FINANCIAMIENTO DE LA SALUD INTEGRAR MAS QUE DIVIDIR Silvia Salvato y Eduardo Añez

Situación Actual El Gasto Nacional en Salud ronda 7% del PIB, por el gran número de instituciones no contabilizadas y la opacidad extra presupuestaria. Pero, los recursos públicos en salud son limitados y están muy por debajo de los invertidos en países más pobres y de mayor población; los esfuerzos para aumentar la cobertura e inversión no han rendido frutos esperados. Si bien la disponibilidad de infraestructura pública es muy superior a la privada, y atiende la mayor proporción de la población, el deterioro de los hospitales públicos ha incrementado la demanda de las clínicas privadas. El problema financiero del sector tiene entre sus orígenes el fraccionamiento del sistema y del financiamiento. Es ineficiente el uso de los recursos y genera amplias iniquidades. A pesar del mandato constitucional de integrar los fondos del sector, se crea la Misión Barrio Adentro como un sistema de salud paralelo y nacen numerosas instituciones que han venido a competir por los limitados recursos.

Además… Los recursos transferidos a los estados con servicios de salud descentralizados han sido seriamente limitados con la centralización que generan graves dificultades de acceso a los ciudadanos. Por otra parte, el crecimiento del gasto público en salud no se orienta en su totalidad a las instituciones tradicionales prestadoras de salud. Una gran parte va dirigido a instituciones no tradicionales y al gasto en seguros de HCM. Estudios reflejaban que antes, la eficiencia en el uso de camas era mayor en el sector privado que en el público (promedio de estancia en el sector público 6 días y en sector privado 3 días. Actualmente en el sector privado, es cerca de 2,6 días (Añez, 2011). Estudio de 2011 en el sector privado indica que el promedio de estancia de una víctima de accidente de tránsito era menor de 1 día en emergencia y 2,5 días en hospitalización. En hospitales públicos, el promedio subió a 21 días en hospitalización (Salvato, García 2011).

Esquemas de Financiamiento del Sector Salud en Venezuela Transferencia de servicios a 17 estados, 1992 OES (situado y transferencias) IVSS: servicios en 20 estados IPASME: ambulatorios a nivel nacional Sanidad Militar, IPSFA: Atención al personal militar y sus familiares. Instituciones que cuentan con servicios de salud para sus trabajadores financiados con recursos fiscales (Ministerios, Empresas del Estado, Inst. Autónomos, Universidades). Compra de servicios al sector privado Seguros HCM financiados con fondos públicos Barrio Adentro (a partir de 2003) Pago directo Seguros privados Seguro Social Financiamiento público Diversas modalidades

Fraccionamiento del Sistema de Salud 178 hospitales y 3.934 ambulatorios Sector Público IVSS, IPASME, los hospitales de la Fuerza Armada , Universidades y otros institutos de aseguramiento público, y cuenta con 33 hospitales y 83 ambulatorios Sector de Aseguramiento Público Clínicas y ambulatorios y Profesionales de la salud. Se estima que el total del sector privado estaría alrededor de 8.000 camas Sector Privado

¿ A que lugar acudió ? ENPF 2009 64% reportó haber acudido al sector público y 36% al privado, disminuyendo 9,3% el público respecto a EPF 2005. 56,4% asistió a clínica y 43,6% a hospital público. En el AMC, 65,1% asistió al sector privado y 34,9% a un hospital público.

Fuentes de Financiamiento del Presupuesto y Gasto Público en Salud Ingresos Petroleros Ingresos no Petroleros Endeudamiento y Otros Ingresos Ingresos Ordinarios Ingresos Extraordinarios Presupuesto Nacional Gasto Gobierno Central y Organismos con Autonomía Funcional Transferencias a Entes Descentralizados Transferencias a Entidades Federales y Municipios

Cuentas Nacionales BCV, 1999-2006 Alta dependencia de todos los ámbitos de Gobierno de ingresos petroleros y tributarios nacionales: Los Ingresos del GG representan 31,8% del PIB con tendencia creciente, desde 26,1% (1999) a 37,6% (2006). 86% correspondió al GN; 2,3% al GR; 3,5% al GM; 4,1% a las Instituciones de Seguridad Social y 4,1% a las instituciones públicas sin fines de lucro (IPSFL). Desde 2005, los ingresos de las IPSFL han crecido. En 2006 fueron 12,8% del IGG (4,8% del PIB), al crear e incorporar distintas instituciones en el sector público. En la estructura de ingresos del GG prevalecen Impuestos y Otros Ingresos. Las contribuciones a la seguridad social tienen una participación insignificante. Los impuestos tuvieron una participación promedio de 44,5% Otros Ingresos (Regalías, Dividendos, utilidades) tienen una participación promedio de 50% Los ingresos por contribuciones de las instituciones de Seguridad Social representaron 4,1% de los ingresos del GG, con tendencia creciente, alcanzando en 2006 fue 4,6% (1,3% del PIB).

Contribuciones a la Seguridad Social Baja proporción de dichas contribuciones en los ingresos del GG, obedece a: Mercado laboral con alta tasa de informalidad. El IVSS, no ampara a los trabajadores informales. Limitado número de asegurados al IVSS. Población asegurada 37,2%/PEA, 15,7%/Población total, 69,3%/Población beneficiaria (SISOV 2009). No se ha implantado el sistema de seguridad social previsto en la Constitución. En los últimos años se presta asistencia médica y por Decreto se paga pensiones a personas no aseguradas. Tasas de cotización invariables y tope mínimo de salarios, generando la descapitalización de los fondos. P.e., el fondo de pensiones y el GN cubre las pensiones de los asegurados con cargo al presupuesto público. El envejecimiento de la población generó el nacimiento del derecho a pensiones de vejez y de sobrevivientes de un volumen significativo de personas que habían cotizado a la seguridad social.

Gasto Nacional en Salud % PIB  año gasto público consumo hogares en salud transferencias sociales en salud de ipsflsh gasto nacional en salud 1999 2,5 3,2 0,2 6,0 2000 2,6 3,0 5,9 2001 3,3 6,5 2002 3,4 6,8 2003 6,1 2004 6,3 2005 2,8 0,1 5,6 2006 3,7 2,9 2007 4,5 7,9 2008 3,1 2009 5,7 2010 Prom. Elaboración Propia con Base en SISOV y BCV.

Gasto en Salud 2008. Varios Países AL Gasto Total en salud % PIB Gasto del GG en Salud % Gasto Total en Salud Gasto Privado en Salud % Gasto Total en Salud Gasto Directo Hogares % del Gasto Privado en Salud Gasto Total en Salud Per Cápita $ Gasto del Gob. en Salud Per Cápita $ Argentina 7,4 71,3 42,7 59,2 1.062 757 Brasil 8,4 44,0 56,0 57,1 875 385 Chile 7,5 65,2 1.088 479 Colombia 5,9 83,9 16,1 48,7 517 434 Ecuador 5,7 39,5 54,0 87,3 466 184 México 46,9 53,1 92,9 837 393 Paraguay 6,0 40,1 59,9 88,2 281 113 Perú 4,5 59,4 40,6 75,4 381 226 Uruguay 7,8 63,1 36,9 32,9 982 619 Venezuela 5,4 44,9 55,1 89,5 683 307 Elaboración propia con base en: Organización Mundial de la Salud.

Otras Fuentes de Financiamiento del Gasto Público y Gasto Público en Salud A partir de 2003, el Poder Ejecutivo a través de nuevos instrumentos legales y modificaciones de los existentes (Ley del BCV) creó mecanismos o fondos con recursos provenientes de transferencias de reservas y utilidades de ese organismo y transferencias directas de PDVSA. Desde el 2005, a PDVSA le ha correspondido financiar en forma directa e indirecta gasto social mediante traspaso de recursos al FONDEN. Dichos recursos tienen su origen fundamentalmente de las exportaciones petroleras, pero son ejecutados fuera del presupuesto nacional.

Recursos Asignados por PDVSA a Misiones de Salud. Millones de US$   Años Misión Barrio Adentro I, II y III Misión Milagro Total Misiones Salud 2003 34 2004 275 2005 309 125 434 2006 1.693 2007 3.258 25 3.283 2008 130 9 139 2009 7 2010 650 1 651 6.356 160 6.516 PDVSA Información Financiera y Operacional al 31 de diciembre de 2007. (PDVSA) Balance de la Gestión Social y Ambiental al 31 de diciembre de 2008

Proyecto de Ley de Presupuesto 2010 Ministerio y Organismos Aportantes Monto en Bs. F % Salud 8.577.931.162 61,73% Educación 1.855.373.302 13,35% Despacho de la Presidencia 879.893.302 6,33% Economía y Finanzas 561.265.933 4,04% Tribunal Supremo de Justicia 464.936.176 3,35% Obras Públicas y Vivienda 398.386.577 2,87% Defensa 284.075.046 2,04% Relaciones Interiores y Justicia 207.886.696 1,50% Otros Ministerios (26) 666.883.529 4,80% Total 13.896.631.723 100,00% Elaboración propia con base en ONAPRE. Exposición de Motivos del Proyecto de Presupuesto 2010. Ley de Presupuesto 2010

Consumo de hogares en salud % Concepto 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Gasto de consumo individual de hogares 51,8 55,1 62,2 60,5 60,0 62,3 63,7 61,3 61,8 62,7 64,5 Transferencias sociales en especie recibidas de IPSFLSH 4,7 5,6 4,5 4,2 4,0 3,7 3,2 3,1 2,8 2,5 Transferencias sociales en especie recibidas de Gobierno General 43,4 39,3 33,2 34,8 35,9 33,7 32,6 35,5 35,1 34,5 33,0 Total 100,0 Fuente: Elaboración propia con base en información del Banco Central de Venezuela. Sistema de Cuentas Nacionales.

Estructura % del gasto de hogares en salud por niveles de ingreso Estructura % del gasto de hogares en salud por niveles de ingreso. EPF 2009 Concepto Cuartil Total 1 2 3 4 Medicinas 66,5 60,7 57,7 41,0 47,3 Aparatos y Equipos Terapéuticos 4,1 3,8 5,0 5,3 Servicios Médicos y Paramédicos 27,3 30,0 27,5 27,0 27,4 Servicios Hospitalarios 2,1 5,4 9,8 26,8 20,2 100,0 BCV. IV Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares. Junio 2011. Elaboración Propia

Cuentas Nacionales de Salud: Destino financiamiento en Salud Sector Público Sector Privado Producción de Servicios de Salud Promedio 44,9% Hospitales, Clínicas y laboratorios 72,5% Medicina preventiva en Ambulatorios 12,9% Servicios Médicos y Odontológicos 1,4% Promedio 55,1% Hospitales, Clínicas y laboratorios 39,9% Servicios Médicos y odontológicos 43,7% Servicios Médicos y Odontológicos 1,4% Cuenta de Generación del Ingreso Remuneraciones de Asalariados 99,8% Consumo de Capital Fijo 0,2% Remuneraciones de Asalariados 28% Impuestos 0,7% Consumo de Capital Fijo 1,2% Honorarios a médicos independientes 49,8% Excedente de Explotación 20,3% Clasificación Económica del Gasto público en Salud Las remuneraciones a empleados y otros gastos de personal, y las prestaciones sociales, son 71,2% del gasto público en salud (1997-2007) absorbiendo 81,9% en 2007. Uso de Bienes y Servicios 20,5% Donaciones 4,3% Otros Gastos 1,8%

Estructura del Gasto Clínicas Privadas Estudio de la AVCH 2011, facturación de 110 clínicas : Servicios de la clínica (insumos, remuneraciones, gastos generales, ISLR y utilidad): 55%-60% de la facturación Servicios de apoyo 5%-10% de la facturación Honorarios Médicos 35%-45% de la facturación Estudio de facturación: 200 casos en clínica del interior, financiados por varias fuentes: Honorarios Médicos 45,7% promedio , en Emergencia 35% y en Hospitalización 48,3% 200 casos de personas en clínicas cuyos siniestros fueron pagados sólo por seguro -por ser facturas de clínicas de distinto nivel-: Honorarios Médicos promedio 38,5%, en Emergencia 35% y en Hospitalización 39,7%

Presupuesto SECTOR Salud MMBs. Años Presupuesto SECTOR Salud MMBs. % PIB 1970 1.365 2,2% 1980 4.151 1,4% 1990 33.594 1,5% 1991 47.137 1,6% 1992 77.817 1,9% 1993 73.496 1,3% 1994 101.884 1,2% 1995 131.489 1,0% 1996 226.303 0,8% 1997 619.462 1998 682.632 1999 864.100 2000 1.091.606 2001 1.358.555 2002 1.783.269 2003 2.037.808 2004 3.337.665 2005 4.966.347 2006 7.245.023 1,8% 2007 9.759.143 2008 13.360.244 2,0% 2009 13.775.392 2010 19.535.951 2011 17.931.470 nd ONAPRE: Leyes de Presupuesto varios años. Exposición de Motivos de los Proyectos de Presupuesto 2000-2011. Elaboración Propia. Gasto Sector Salud

Estimación Gasto Público en Salud Millones Bs. y % PIB   Concepto 2006 2007 2008 2009 Monto % Sistema Público de Salud 6.141.904 47,3% 7.749.565 41,8% 10.164.680 47,9% 13.139.052 42,9% Seguridad Social 2.726.217 21,0% 4.591.376 24,8% 2.691.996 12,7% 5.928.869 19,4% Otros Sistemas Públicos Contributivos o no 1.668.164 12,8% 2.243.466 12,1% 3.570.707 16,8% 5.263.460 17,2% Servicios del Sector Privado 2.461.655 18,9% 3.951.797 21,3% 4.778.778 22,5% 6.297.110 20,6% Gasto Público en Salud 12.997.941 100,0% 18.536.205 21.206.161 30.628.491 Gasto Público en Salud GN % PIB 3,3% 3,8% 3,2% 4,4%

Comportamiento de Seguros Privados Los Seguros Privados han complementado las coberturas de IVSS, IPASME, IPSFA y servicios médicos de instituciones públicas Ante la crisis de la salud pública, ha aumentado la demanda de seguros privados y cada vez más la población utiliza las emergencias de clínicas privadas para atender necesidades que pueden atenderse en un consultorio, que genera la saturación de estos servicios e incrementa los costos de salud. El crecimiento de las primas de seguros obedece a: Inflación. Los ciudadanos contratan pólizas HCM para reducir los riesgos de problemas de salud. Deficiencias de los servicios de salud públicos. Beneficios laborales, especialmente de funcionarios.

Evolución del Sector Privado Poca proporción (15%), sin emergencia Venezuela “Saudita”. Máxima capacidad adquisitiva Aseguramiento privado + emergencia 1980 Devaluación, inflación Financiamiento de Clínicas a Seguros 1990 Crisis bancaria y de Aseguradoras Crecen clínicas medianas y pequeñas. El sector privado ha crecido (25%) Crece al 45% Financiamiento Público al 60%

Distorsiones conceptuales En la concepción de “Empresa de Producción de Servicios a las Personas (OPS)” Qué producen o que venden: ¿Servicios?, ¿pacientes recuperados?, ¿medicamentos suministrados?, ¿materiales utilizados? ¿usos o derechos? Qué facturan y cómo: medicamentos y materiales con valor agregado (¿o son insumos?), desagregación de servicios Creación de “productos” para enfrentar controles irracionales: Derechos, usos, cajas de médicos, equipos Subsidios cruzados para compensar controles: Servicios de Facturación y Cobranza a Médicos

Errores El esquema menos apropiado: Menos equitativo Enfoque en enfermedad, especializada, hospitalización y emergencias Sin atención primaria o de primer nivel Menos equitativo Todos somos iguales pero algunos somos mas iguales (8 millones) Con menos controles: Prevalece necesidad sentida vs real Más costoso (como en todas partes): Intermediación; mayor riesgo; libre ejercicio; estructura de costos

Medidas = más errores Coberturas insuficientes (oferta engañosa) Control de precios unitarios en lugar de controlar el costo del Sistema de Atención y los resultados Se basan en premisas erradas: Las clínicas (las grandes y especializadas) no son rentables Utilidad no es dividendo ni flujo de caja, pero están en las cuentas por cobrar Distorsiones no son “especulación” La población que paga seguros privados “subsidia” a los financiados por el gobierno

Propuestas (al Estado) además de aquellas para el sistema público Orientar los controles hacia la calidad asistencial, no a los precios El ahorro está en el Modelo de Atención, no en los costos. Enfocarse en la Salud de la población Evitar subsidios cruzados (no es equitativo) El culpar a otros no baja los costos y la responsabilidad sigue siendo del gobierno.

Propuestas para evitar el deterioro Brindar cobertura adecuada a los usuarios o estarán incrementando los costos a los proveedores; No planificar con premisas falsas ni negar las evidencias: Obligar a bajar los precios sin poder bajar los costos y sin afectar la calidad, es irracional. ¿acaso lo ha podido hacer el sector público?

Propuestas para el Sector Privado No confundir el papel del Sector privado: Complementario, no sustitutivo; especializado y orientado a la enfermedad; permite comparar la calidad, eficacia y eficiencia del sector público Cambiar el Modelo de Gestión: Hay oportunidades de contención de costos sin afectar la calidad y sostenibilidad; Cambiar el Modelo de Atención privado: incorporando todos los niveles de atención, para buscar economías en el Sistema (mientras se mejora el Sistema Público)

Propuestas para el Sector Público Es urgente avanzar en un modelo de financiamiento no fragmentado, ni condicionado a la capacidad de pago El financiamiento en salud debe lograr equidad financiera y asistencial y debe tener un carácter progresivo Es necesario aprobar el marco legal de salud y concretar la reforma de la seguridad social para obtener mayores recursos Si bien el financiamiento público es creciente, debe mantenerse, diversificarse, incrementarse y destinarse a garantizar el acceso de toda la población a políticas y servicios de salud, prestados por el sector público y privado. Debe aumentar el equilibrio del gasto en términos territoriales, de coberturas y redes de atención; hacer efectivas las competencias descentralizadas y lograr mayor eficiencia de los recursos con mecanismos de evaluación de la gestión en el desempeño, tal como dicta el marco legal vigente en las finanzas públicas.

Propuestas para el Sector Público El aseguramiento privado es más costoso, inequitativo y excluyente. Caso contrario es cuando el aseguramiento es universal, obligatorio, mixto o público La provisión privada debe ser principalmente de tercer nivel (especializada) con médicos de libre ejercicio, diversificada en su organización, oferta y y tamaño. Las fuentes de financiamiento deben diversificarse, pero manejadas y distribuidas: A un Fondo único nacional por criterios estratégicos, poblacion e inflación A los estados, por equidad poblacional, situación de salud y mejores servicios Al Primer Nivel de Atención, por población cubierta, atenciones y una base fija A los hospitales, por resultados y complejidad, y continuación de controles A presupuestos especiales para endemias, epidemias y catastróficas Sincerar el número de instituciones que generan gastos de salud para reducir la rigidez del financiamiento y lograr mayor transparencia del gasto, que requiere: publicar la información sobre fuentes y gasto de las Misiones Sociales, continuar la Cuenta Satélite de Salud y que el BCV siga publicando y actualice las Cuentas del Gobierno, Cuentas del Consumo del Sector Público y del Consumo Efectivo de los Hogares en el Sistema de Cuentas Nacionales