is the number for CureTB. The phone number for TBNet ( ) should only be added on the blank line if the patient indicated that s/he will move within the U.S. only (e.g., to another city, county, or state) and not to Mexico is the number for the binational TB referral system within the National TB Program of Mexico. Health Unit - Write the name of the clinic or health department. County - Write the regional location of the health department or clinic. State - Write the name of the state where the health clinic or department is located. Telephone - List the telephone number of the health unit (including country and city codes) where the Card was dispensed. Date Treatment Started - Write the date that the TB treatment started as the format specifies. Date of Last Dose - Write the date of the last treatment administered to the patient as the format specifies. Treatment Regimen - H=Isoniazid, R=Rifampin, Z=Pyrazinamide, E=Ethambutol, S=Streptomycin Mark with X all of the drugs given for treatment when Card was issued. Other drugs (specify) - List any other medication given to the patient with the regimen outlined above. The U.S.-Mexico Binational Tuberculosis (TB) Referral and Case Management Project Card ID Number - Cards are pre- numbered. Card ID number includes country codes (e.g., US 0001 U0001; Mexico 0001 M0001). Cards with a blank space for the number will be available for those who have lost the Card, or for those crossing the border multiple times. DOTS? (Y/N) - Mark the appropriate box whether or not the patient has received treatment under direct observation.

El Proyecto Binacional de los EUA y México para Referencia y Manejo de Casos de Tuberculosis (TB) es el número de CureTB. El número de teléfono de TBNet ( ) se llena el espacio en blanco si el paciente indicó que el migrará dentro de los EUA es el número del sistema de referencia binacional de TB para el Programa de TB en México. Unidad - Escribe el nombre de la clínica o departamento de salud. Municipio - Escribe el nombre de Municipio al que pertenece la unidad. Estado - Escribe el nombre del estado donde se encuentra la clínica o departamento de salud. Teléfono - Escriba el número de teléfono de la unidad con clave lada. Inicio de Tratamiento – Escribe la fecha del inicio de tratamiento en el formato especificado. Fecha de última dosis – Escribe la fecha de la última dosis administrada al paciente en el formato especificado. Esquema de Tratamiento – H=Isoniazida, R=Rifampincina, Z=Pirazinamida, E=Etambutol, S=Estreptomicina Marque con una X los medicamentos del tratamiento cuando proporcionó la Tarjeta. Otro(s) medicamentos - Escriba el nombre de algún otro medicamento para el tratamiento anti-tuberculosis. TAES? (Sí/No) - Marque “Sí” o “No” si el paciente ha recibido el tratamiento acortado estrictamente supervisado. No. de Tarjeta - Las Tarjetas ya están numeradas. El no. de Tarjeta incluye códigos de los países (e.g., US 0001 U0001; México 0001 M0001). Tarjetas con un espacio en blanco para el número estarán disponibles para aquellas personas que hayan perdido la Tarjeta, o para aquellas personas cruzando la frontera múltiples veces.