Aspectos Legales y Éticos Fraude y Abuso Unidad I
Fraude Engaño o tergiversación de hechos que se conocen y aunque se sabe que no son ciertos se realizan conscientes de que éstos pueden resultar en un beneficio no autorizado.
Formas de Fraude Facturar por equipo médico y servicios no provistos.Facturar por equipo médico y servicios no provistos. –Facturar por pacientes que no acudieron a la cita Alterar formularios de reclamaciones para reembolos mayores.Alterar formularios de reclamaciones para reembolos mayores. Obtener reembolsos duplicadosObtener reembolsos duplicados Solicitar, ofrecer o recibir sobornos o rebajas.Solicitar, ofrecer o recibir sobornos o rebajas.
Formas... (cont) Falsa representaciónFalsa representación Reclamación de servicios no cubiertos.Reclamación de servicios no cubiertos. Uso de tarjeta de Medicare de otra personaUso de tarjeta de Medicare de otra persona Violaciones repetidas del contrato de participaciónViolaciones repetidas del contrato de participación Declaraciones falsas, engañosas o incompletasDeclaraciones falsas, engañosas o incompletas
ABUSO Incidentes o prácticas de proveedores que aún cuando no son por lo general consideradas fraudulentas, son inconsistentes con la sana práctica de la profesiónIncidentes o prácticas de proveedores que aún cuando no son por lo general consideradas fraudulentas, son inconsistentes con la sana práctica de la profesión –Procedimientos médicamente innecesarios
Formas de Abuso Cargos excesivos por servicios o equipo médico duradero.Cargos excesivos por servicios o equipo médico duradero. Reclamaciones por servicios no necesarios.Reclamaciones por servicios no necesarios. Cobrar al paciente cantidades excesivas a las acordadas con los seguros.Cobrar al paciente cantidades excesivas a las acordadas con los seguros. Utilizar más de una escala para cobrar los mismos servicios.Utilizar más de una escala para cobrar los mismos servicios.
Ejercicio de Aplicación Discute el Caso 2 y el Caso 3 del Manual con un compañero.Discute el Caso 2 y el Caso 3 del Manual con un compañero. Contesta las preguntas para luego compartirlas con el resto del grupoContesta las preguntas para luego compartirlas con el resto del grupo