PRO-ADRENOMEDULINA: VIEJOS PROBLEMAS, NUEVAS SOLUCIONES: Indicadores de shock: ¿tenemos algo nuevo que aportar? - Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias. -Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Moncloa, Madrid, España. -Representante de SEMES para IFEM. - Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de SEMES. - Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM

CONFLICTOS DE INTERÉS

1.SHOCK, DE QUE HABLAMOS 2.ESTUDIO ISSS 3.PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS 4.¿HACIA DÓNDE VAMOS? SUMARIO

El paciente en estado de shock es uno de los mayores desafíos de los médicos de urgencias por: 1)La ausencia de signos y síntomas claros y específicos 2)El carácter dinámico de la situación 3)La simultaneidad de distintos tipos de shock en el mismo paciente 4) Es TIEMPO DEPENDIENTE SHOCK, DE QUE HABLAMOS I

●EL shock ó choque es una entidad que existe. ●El shock no diagnosticado, mata. ●El shock diagnosticado tardíamente, mata. ●El shock diagnosticado, mal enfocado, mata. ●El shock es TIEMPO DEPENDIENTE y si no seguimos su evolución y ajustamos las medidas, mata. 1.NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

EN EL SCA EL TIEMPO ES “C O R A Z Ó N” EN EL ACV EL TIEMPO ES “C E R E B R O” EN EL SHOCK EL TIEMPO ES “ V I D A ” SHOCK, DE QUE HABLAMOS II

●A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del paciente en estado de shock sigue siendo INACEPTABLEMENTE ALTA ●Independientemente de la causa, las tasas de mortalidad de los pacientes con shock siguen siendo altas, que van desde 40% a 60% para aquellos con choque séptico y cercana al 40% para aquellos con shock hemorrágico. SHOCK, DE QUE HABLAMOS III

MORTALIDAD EN EL SHOCK Shock Séptico: % Shock Cardiogénico: % Shock Hipovolémico: Trauma: % No trauma: % Martin G.S.: Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: pp Heckbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W., et al: Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma 1998; 45: pp NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

ESTUDIO ISSS (INTERNATIONAL SCORE OF SHOCK SEVERITY)

Precisamos una escala simple, basada en datos clínicos, fisiológicos y de laboratorio para valorar la gravedad inicial y su evolución una vez instauradas las medidas terapéuticas, en los Servicios de Urgencias. 1.NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

Estudio prospectivo, observacional, de corte longitudinal, multicéntrico. Duración del estudio: tres (3) meses (marzo, abril y mayo de 2011). Aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz (y los comités de cada uno de los centros participantes). Recogida de datos: Equipo de Urgencias (extra e intra hospitalarios). Tratamiento estadístico: distribución no normal: Mann-Whitney, Wilcoxon, end point: mortalidad intra-hospitalaria, regresión multivariante 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CENTROS PARTICIPANTES: 1.H.U. La Paz, Madrid, 2.H.U. Puerta del Mar, Cádiz, 3.H.U. Reina Sofía, Murcia, 4.H.U. de Salamanca, 5.U.C.H. Albacete, 6.H.U. Marqués de Valdecilla, Santander, 7.Fundación Calahorra, La Rioja, 8.H.U. Miguel Servet, Zaragoza, 9.H.U. S. Pedro de Alcántara, Cáceres, 10.H.U. Cruces, Bilbao, 11. H.U. Reina Sofía, Córdoba 12. SUMMA 112, Madrid. 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias con las siguientes características: Edad : años y criterios clínicos de shock: a) Tensión arterial sistólica < 110 mm Hg o en enfermos hipertensos, una reducción del 30% respecto al nivel basal anterior, mantenida durante más de media hora. 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

b) Signos de hipoperfusión tisular y signos de disfunción de los órganos vitales. Acidosis láctica o presencia de palidez y frialdad de la piel, con sudación fría, piloerección y cianosis periférica con jaspeados. Oliguria (diuresis < 30 ml/h, con concentración urinaria de Na < 30 mEq/l).Depresión sensorial, con alteración del estado mental y/o agitación psicomotriz. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Edad : < 14 años  No cumplimiento de criterios clínicos de shock.  No participación en estudio. 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS VARIABLES0123 TIEMPOS 0h6h24 h RELLENO CAPILAR sg< 23-4,54,6-5>5 TAS mmHg > >90 Sat v O EBB negativo < < - 15 Acido láctico (mMol /l) < 11,1 – 22,1 – 4> 4 Pa FiO2 > < 100 PCR(mg/l) < > 100 PROCALCITONINA <0,10,1-0,250,26- 0,50 >0,5 ADM HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 1

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS VARIABLES0123 TIEMPOS 0h RELLENO CAPILAR sg< 23-4,54,6-5>5 TAS mmHg > >90 TAD mmHg> <59 FRECUENCIA CARDIACA ppm> <80 FRECUENCIA RESPIRATORIA rpm > <20 Sat parcial O271 – HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 2

VARIABLES ANALIZADAS I 1.-Edad 2.-Sexo 3.-Fallo renal/hepático/cardiaco/pulmonar crónico 4.-SHOCK INDEX al ingreso (FC / TAS) 5.-SOFA al ingreso 6.-Tipo de Shock 7.-IOT 8.-Fallo renal/ necesidad de dialisis 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

VARIABLES ANALIZADAS II 9.-Infecciones intrahospitalarias 10.- Primer suero empleado 11.-Transfusiones/Número de Unidades 12.-Plasma/Número de Bolsas 13.-Plaquetas/Número de Unidades 14.-Vasopresores 15.-Corticoides 16.-Niveles de pro-adreno-medulina 2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CONTINUAMOS…………………

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS PARTICIPACION POR HOSPITALES hospital FrequencyPercentValid PercentCumulative Percent Valid Albacete3011,9 Cadiz93,6 15,4 Calahorra72,8 18,2 Bilbao 3413,4 31,6 Extremadura3011,9 43,5 Madrid 8433,2 76,7 Murcia93,6 80,2 Salamanca239,1 89,3 Santander135,1 94,5 Zaragoza145,5 100,0 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS 79169N = EXITUS SINO ISSS_ Isss_0 (ingreso)

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS N = EXITUS SINO ISSS_0 ISSS_6 ISSS_24 (*) Diferencias significativas entre vivos y muertos ((p<0.001, p<0.001, p=0.023) Test U de Mann-Whitney ISSS

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CAPACIDAD DISCRIMINANTE PARA MORTALIDAD (ANÁLISIS ROC)

RELACIÓN ISSS INGRESO CON SOFA Y SHOCK INDEX r=0.265, p<0,001 r=0.132, p=0.038 r: Coeficiente de correlación de Spearman 3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CASOS MEDIADESVIACION STANDARDMEDIANAMINIMOMÁXIMON Edad71,0016,06175, SHOCK INDEX Ingreso (FC/TAS) SOFA Ingreso3,862,8813, SEXO Freque ncy Percent Vali d H15260,1 M10139,9 Total253100,0 FALLO RENAL CRÓNICO FrequencyPercent Valid NO22087,0 SI3313,0 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS INSUFICIENCIA CARDÍACA CRONICA FrequencyPercent Valid NO19075,1 SI6324,9 Total253100,0 EPOC FrequencyPercent Valid NO19275,9 SI6124,1 Total253100,0 FALLO HEPÁTICO CRÓNICO FrequencyPercent Valid NO23191,3 SI228,7 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS IOT FrequencyPercent Valid NO22287,7 SI3112,3 Total253100,0 FALLO RENAL FrequencyPercent Valid NO14256,1 SI11143,9 Total253100,0 NECESIDAD DE DIÁLISIS FrequencyPercent Valid NO24596,8 SI83,2 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS HEMATIES FrequencyPercent Valid NO20781,8 SI4618,2 Total253100,0 PLASMA FrequencyPercent Valid NO24094,9 SI135,1 Total253100,0 PLAQUETAS FrequencyPercent Valid NO24998,4 SI41,6 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS FrequencyPercent Valid NO23392,1 SI207,9 Total253100,0 PRIMER SUERO UTILIZADO FrequencyPercent Valid Coloide1,4 No1,4 SSF23191,3 SSF 0,9/coloide2,8 SSF 0,9%187,1 Total253100,0 VASOPRESORES FrequencyPercent Valid NO12348,6 SI13051,4 Total253100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CORTICOIDES FrequencyPercent Valid NO20380,2 SI5019,8 Total253100,0 TIPO DE VASOPRESOR Frequ ency Percent DOPAMINA+ NORADRENA 155,6 Valid DOPAMINA 6324,9 NORADRENALINA 3815,1 ADRENALINA 62,4 Total 12248,2

RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DE ADM Distribución de los valores de ADM en la muestra completa (p<0,0001). Distribución de los valores de ADM en la muestra completa según la evolución del paciente

NOVEDADES SOBRE ADM Stress Markers Predict Mortality in Patients With Nonspecific Complaints Presenting to the Emergency Department and May Be a Useful Risk Stratification Tool to Support Disposition Planning. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE. July 2013, Vol. 20, No. 7 Christian H. Nickel, MD, Anna S. Messmer, MD, Nicolas Geigy, MD, Franziska Misch, MD, Beat Mueller, MD, Frank Dusemund, MD, Sabine Hertel, PhD, Oliver Hartmann, PhD, Sven Giersdorf, PhD, and Roland Bingisser ÚLTIMAS PUBLICACIONES ADM

●Se trata de un estudio prospectivo que confirmaron en un multicentro, establecer ese estrés nuevo marcadores son pronosticadores fiables en el heterogéneo grupo de pacientes con quejas inespecíficas ●La información de biomarcadores siempre debe interpretarse en el contexto de una evaluación clínica cuidadosa y la situación del paciente individual. Siempre teniendo en cuenta la clinica del paciente. ÚLTIMAS PUBLICACIONES ADM

● El uso de biomarcadores para la estratificación del riesgo en los pacientes con quejas inespecíficas requiere validación prospectiva en estudios intervencionistas antes de incorporación a la práctica médica. Siempre teniendo en cuenta la clínica del paciente. ÚLTIMAS PUBLICACIONES ADM

1.-Parece haber diferencia entre los valores de los ISSS calculados al ingreso, 6 h. y 24 h., en relación al resultado de muerte. 2.- Para cualquiera de los momentos, aparecen valores más altos (con significación estadística) en el caso de exitus para los tres grupos. 3.- Hay una correlación positiva entre el SOFA al ingreso y los valores de isss_0, isss_6 y isss_ Nuevo biomarcador de shock ????? CONCLUSIONES DEL ISSS

¿HACIA DÓNDE VAMOS?

1.- Búsqueda de un score que sea capaz de discriminar al contacto cero. 2.- Variables/puntaje. 3.- Necesitamos otro estudio para conseguir el score adecuado. 4.- Identificar al paciente hipoperfundido. ¿HACIA DÓNDE VAMOS?

¿¿¿CÓMO VAMOS??? Combinación de: Equipo Codigo Shock Sospecha diagnostica Biomarcador eficaz y eficiente Prueba de imagen a pie de cama Evaluación Re-evaluación

NUESTRO OBJETIVO ES EL PACIENTE, MEJOR AVANZAR UNIDOS !!!!!!!!!!

MUCHAS GRACIAS Facebook: grupo de shock