CARE OF THE CRITICALLY ILL PATIENT ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE OR END-STAGE RENAL DISEASE Mª Luisa Garnica Álvarez MIR Nefrología REVIEW

INTRODUCCIÓN El número de pacientes con ERC y ERCT se ha multiplicado en los últimos años Entre la población adulta hasta un 7,8 % padecen de ERC estadio III-IV y un 0,2 % presentan ERCT En pacientes diabéticos está cifra aumenta hasta un 21,3% y hasta un 30,1% entre los que padecen de enfermedad cardiovascular Requieren ingresos en UCI con mayor frecuencia

ERC EN UCI Mayor mortalidad, asociada principalmente a la mayor comorbilidad que presentan Pacientes críticos con ERC avanzada tienen mucho mejor pronóstico que pacientes críticos que desarrollan AKI Ingresan en UCI con diagnósticos similares. la sepsis y los eventos cardiovasculares causas + frecuentes Importante conocer los principales cambios en cuanto al manejo de estos pacientes

INDICE 1.Control de la volemia 2.Uso de diuréticos 3.Evitar nefrotóxicos 4.Alteraciones hidroelectrolíticas 5.Terapia sustitutiva renal y acceso vascular 6. Pruebas de imagen 7. Ajuste de fármacos

CONTROL DE LA VOLEMIA  Múltiples estudios han intentado definir el volumen óptimo para el manejo de los pacientes críticos sin éxito ( sobre todo en sepsis, SDR, trauma…) 1. La hipovolemia e hipotensión son factores de riesgo para el deterioro renal EVITAR La repleción de volumen es una medida preventiva contra la hipoperfusión renal y la nefrotoxicidad 2. CAUTELA EN PACIENTES RENALES. Monitorización hemodinámica, ya que un balance hídrico positivo se asocia con un aumento de la mortalidad. - Recomiendan -Terapia de repleción más agresiva al inicio del cuadro ( prevenir) -Daño renal establecido: CUIDADO, una vez se consigue buen estado hemodinámicorestricción hídrica, uso de diuréticos o terapia sustitutiva renal -Aminas si necesario (TAM>65 mmHg). No se recomienda dopamina 3.CRISTALOIDES (S.Salino, bicarbonato…)

VOLEMIA: PACIENTES EN DIÁLISIS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Mínima o nula función renal residual ( en su mayoría pacientes anúricos). La diálisis es la encargada de eliminar Na y H2O La HTA en estos pacientes suele ser reflejo de sobrehidratación y responde a la UF El peso seco habitual del paciente no es aplicable al paciente critico Especial cuidado en estos pacientes. Más expuestos al desarrollo de EAP PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Mantienen un cierto grado de función renal residual No es recomendable esta terapia en pacientes en UCI

USO DE DIURÉTICOS Es práctica habitual el uso de diuréticos a dosis altas en la IR oligúrica con el fin de convertirla en no oligúrica, de mejor pronostico. La furosemida aumenta la diuresis pero no tiene efecto en recuperación renal, necesidad de TRS ni supervivencia. Actualmente se recomienda el uso para el control el mejor control de la volemia, siempre con dosis adecuadas ( no más de 1g/día)

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS HIPERPOTASEMIA: Limitar entradas con la dieta Medidas farmacológicas Terapia dialítica HIPONATREMIA ( relación volumen) HIPOCALCEMIA Pueden ser necesario su reposición HIPERFOSFATEMIA

TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SUPERIORIDAD DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL CONTINUA A LA HD INTERMITENTE Misma mortalidad VENTAJAS DE TERAPIA CONTINUA Menos hipotensiones intradiálisis Mejor manejo de volumen Permite adecuada nutrición Pacientes inestables hemodinámicamente

GUIAS KDIGO: 1.Inestabilidad hemodinámica 2.Acidosis persistente 3.Sobrecarga importante de volumen

ACCESO VASCULAR PRESERVAR ACCESO VASCULAR: Examinar el acceso, descartar presencia de signos de infección Proteger el brazo de la FAV o protésica ( no tomas de TA ni venopunción ), así como las venas centrales de ese lado. No es recomendable el uso de CVC en la v. subclavia o el uso de PICC. Evitar si es posible. En las terapias continuas las FAVs o protésicas son inadecuadas. Se recomienda el uso de catéter temporal o definitivo (>1-3 sem) si es posible. Los catéteres no deben ser utilizados para nada aparte de la conexión al circuito de HD Se recomienda colocación del catéter en v.yugular interna derecha

PRUEBA DE IMAGEN (CONTRASTE ) Nefropatía inducida por contraste (NIC) 3ª causa de IRA intrahospitalaria Alteración de la función renal que aparece entre los 2-5 días posteriores al contraste yodado. ETIOLOGIA : VC con hipoperfusión renal + toxicidad directa túbulo renal Valorar otras pruebas de imagen Valorar riesgo- beneficio en pacientes con FG < ml/min/m2. Solo si es estrictamente necesario, pudiendo cambiar la actitud terapéutica y con ello el pronóstico

NEFROPATÍA POR CONTRASTE PREVENCIÓN DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE 1º Medio de contraste: Contrastes no iónicos e iso o hipoosmolares producen menor toxicidad. Hiperosmolares no recomendables 2º Expansión con volumen: papel muy importante, antes y después del procedimiento. S. salino isotónico o bicarbonato. (controversia) 1ml/kg/h 12h antes y después 3º N-acetilcisteina 1200 mg día antes y después 4º Hemodiálisis y hemofiltración: NO ha demostrado tener utilidad 5º Evitar : AINEs, fármacos nefrotóxicos, metformina

CONCLUSIONES 1.Control de la volemia 2.Uso de diuréticos 3.Evitar nefrotóxicos 4.Alteraciones hidroelectrolíticas 5.Terapia sustitutiva renal y acceso vascular 6. Pruebas de imagen 7. Ajuste de fármacos