MANEJO ANESTÉSICO Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA

Aneurisma: Diámetro AA > 3 cms. US veterans (n= 73,451): 5.9 % entre 50 – 79 años. Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes fliares. Historia natural: 3 – 5.5 cms: 0.2 – 0.3 cms/año. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

DIAMETRO AAA mm RIESGO DE RUPTURA % 30 – – – –  Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

Indicación quirúrgica: MASS trial: El tamaño es el mejor indicador de riesgo de ruptura. Síntomas y rápida expansión son pobres. Hombres: Diámetro > 5.5 cms (Nivel 1b recomendación A). Paciente de alto riesgo de ruptura: Considerar cirugía si diámetro > 5 cms (Nivel 3 recomendación C). Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

3 variables: Tamaño AAA, morfología y riesgo quirúrgico del paciente. EVAR: Menor riesgo perioperatorio pero mayor incidencia de fugas requiriendo seguimiento. EVAR menor lesión miocárdica. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp

1999 – 2003 en hospitales británicos: 1082 pacientes. (EVAR n = 543) vs (Cx n = 539). Diámetro > 5.5 cms, > 60 años de edad, aptos para cx. EVAR 531 pacientes – Cx 516 pacientes. Análisis por intención a tratar: Mortalidad a 30 días: 1.6 % vs 4.6 % (p = 0.007) Reintervención: 9.8 % vs 5.8 % (p = 0.02) Mortalidad a 4 años: 28 % (Muerte relacionada con aneurisma 4 % vs 7 % p = 0.04) Calidad de vida similares en ambos grupos. Mayores complicaciones (41 % vs 9% p < ) y reintervenciones (20 % vs 6% p < ). Lancet 365: , 2005

Anestesia local, regional o general. Elección de la técnica dependerá de factores preoperatorios e intraoperatorios. Tasa de conversión a cx abierta < 1 %. EUROSTAR: Anestesia local/regional vs general, reduce tiempo qx, numero de admisiones a UCI, duración de estancia hospitalaria y complicaciones. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp

Análisis de 6009 casos EVAR: General 4868, espinal 419, epidural 331, local 391. Gral asociada con estancia hospitalaria prolongada y complicaciones pulmonares vs espinal y local. No relación entre tipo de anestesia y mortalidad. J Vasc Surg.J Vasc Surg Jun 29

Manejo complejo. Involucra pacientes con alta incidencia de comorbilidades. Cambios hemodinámicos. Riesgo de isquemia de órganos vitales.

El impacto depende de: Nivel de pinzamiento Función miocárdica basal. Enfermedad Coronaria. Tipo de enfermedad aórtica. Aneurisma vs Oclusiva Estado de volemia. Técnica anestésica.

Presión arterial Alteración segmentaria de pared Tensión parietal VI Presión venosa central Flujo coronario PCCP Fracción de eyección Gasto cardíaco Flujo sanguíneo renal Consumo total corporal de oxígeno Producción corporal total de CO 2 Cambios hemodinámicos Cambios metabólicos

Contractilidad miocárdica Presión arterial Presión venosa central Retorno venoso Gasto cardíaco VO2 corporal Lactato, RLO, PMN Prostaglandinas Complemento activado Factor depresor del miocardio SaVMO2 Temperatura Acidosis metabólica Cambios hemodinámicosCambios metabólicos

PAI EtCO2 SaO2 Temperatura Diuresis EKG CAP Eco TE Pacientes alto riesgo isquemia

ANTES DEL PINZAMIENTO ANTES DEL PINZAMIENTO USUALMENTE TRANSCURRE SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS INDUCCIÓN CONVENCIONAL SEGÚN LAS CONDICIONES DEL PACIENTE INDUCCIÓN CONVENCIONAL SEGÚN LAS CONDICIONES DEL PACIENTE MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA ADECUADA CORRECIÓN DE LA HIPOVOLEMIA ADECUADA CORRECIÓN DE LA HIPOVOLEMIA HNF U/KG IV, ESPERAR 3 MINUTOS HNF U/KG IV, ESPERAR 3 MINUTOS MANITOL??? MANITOL???

DURANTE EL PINZAMIENTO DURANTE EL PINZAMIENTO HIPERTENSIÓN: HIPERTENSIÓN: VASODILATADORES: VASODILATADORES: NITROPUSIATO NITROPUSIATO NITROGLICERINA NITROGLICERINA SE PUEDEN AUMENTAR LOS HALOGENADOS SE PUEDEN AUMENTAR LOS HALOGENADOS MANTENER NORMOVOLEMIA MANTENER NORMOVOLEMIA COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO QUIRÚRGICO ANTES DEL DESPINZAMIENTO COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO QUIRÚRGICO ANTES DEL DESPINZAMIENTO BOLO DE LEV BOLO DE LEV

DESPUÉS DEL PINZAMIENTO DESPUÉS DEL PINZAMIENTO REPERFUSIÓN: REPERFUSIÓN: LIQUIDOS ENDOVENOSOS LIQUIDOS ENDOVENOSOS VASOPRESORES VASOPRESORES DESPINZAMIENTO CUIDADOSO, NUEVO PINZAMIENTO, PINZAMIENTO DIGITAL. DESPINZAMIENTO CUIDADOSO, NUEVO PINZAMIENTO, PINZAMIENTO DIGITAL. MANITOL??? MANITOL???

Manejo apropiado de los LEV: Balance positivo se relaciona con complicaciones perioperatorias. Restrictivo vs liberal. Coloides vs cristaloides. 38 RCTs: 1589 pacientes sometidos a cirugía de Ao. Fluidoterapia (No productos sanguíneos) en las primeras 24 hs. Resultado primario: Muerte. No diferencias Se requieren estudios adicionales.

Búsqueda 1950 – 2008: Total 8 estudios que respondieran esta pregunta. Conclusión: No hay ensayos clínicos que permitan demostrar una reducción clínica en la incidencia de IRA con manitol. Metodología de los estudios es pobre.

13 estudios: 1224 pacientes (597 epidural vs 627 opioides) Mejor control del dolor Extubación mas temprana (20 %) Menor tasa de complicaciones CV, renales, GI. Igual mortalidad.