Jaume del Pozo Niubó UGAP 6 Sabadell Sud-Creu de Barberà 18-12-2014
PREVENCIÓN 4ª Intento de evitar los problemas ocasionados por la asistencia sanitaria. DEPRESCRICIÓN Proceso de revisión de la prescripción inadecuada bajo la supervisión de un profesional sanitario. PRESCRIPCIÓN INADECUADA Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico. Cuando la frecuencia, duración o dosis sea superior a la indicada. Cuando existan interacciones, duplicidades y/o cascadas terapéuticas. Cuando no se usen medicamentos indicados en determinadas situaciones.
CASCADA TERAPÉUTICA Sucesión encadenada de prescripciones en la que un fármaco produce un efecto adverso que no se reconoce como tal y se trata con otro fármaco.
¿MEDICAMENTOS ETERNOS? NO HAY MEDICAMENTO “DE POR VIDA” Un determinado tratamiento puede ser útil y adecuado en un momento dado, pero si la persona cambia en sus condiciones de salud, en sus prioridades o en su perspectiva o calidad de vida, los medicamentos deben cambiar y adaptarse a esa nueva realidad. ¿Es la expectativa de vida menor que el tiempo que tarda el medicamento en obtener beneficios? Ej: Uso de fármacos en prevención 1ª en pacientes con expectativa de vida corta (PADES, MACA, demencia avanzada). ¿Podemos burlar la muerte? “La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida; en su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por IAM permite la posibilidad de morir por cáncer, AVC o Alzheimer”.
En pacientes ancianos. En pacientes polimedicados. En pacientes con expectativa de vida corta. En fármacos que no hayan demostrado eficacia en ensayos clínicos (UTB). En fármacos que no sean efectivos en un paciente en concreto. En fármacos que produzcan efectos adversos. En fármacos que no sean necesarios o adecuados o que hayan dejado de serlo, porque haya cambiado la evidencia o la situación del paciente. En duplicidades, interacciones, errores de prescripción.
En España: el 17% de la población es mayor de 65 años: Consumen el 73% del gasto farmacéutico. Consumo crónico medio de medicamentos: 7-13. La prevalencia de la polimedicación entre los ancianos frágiles o muy ancianos es del 70% (90% en personas institucionalizadas). 1/5 prescripciones se considera inadecuada en > 65a (69% en > 85). En ancianos inmovilizados un 35% de prescripciones es inadecuada. Están poco representados en los ensayos clínicos con fármacos: Beneficio dudoso. Efectos adversos potencialmente graves.
CONSECUENCIAS DE LA POLIMEDICACIÓN: Disminución de la adherencia-cumplimentación. Aparición de efectos adversos e interacciones. Mayor riesgo de hospitalización, morbi-mortalidad. Deterioro de la funcionalidad física y de la calidad de vida. Responsabilidad legal en caso de daños ocasionados por imprudencia o dejación de funciones (ALERTAS DE SEGURIDAD). Ausencia de beneficio de determinados tratamientos (UTB). Gasto económico.
CONFIANZA De forma gradual, fármaco a fármaco. Con un seguimiento estrecho, sobre todo al comienzo (problemas). Aplicar en entrevista revisión de “brown bag” o “bolsón de medicamentos”: alta discrepancia entre lo prescrito y lo consumido (70%). Actitud de «puerta abierta». Involucrando activamente al paciente o a su cuidador en las decisiones. Aclarando que ningún cambio es irreversible. CONFIANZA 2 mecanismos: por fármacos o por pacientes.
Una vez conocido que un fármaco determinado es inapropiado para su uso en una población concreta, revisar uno a uno a todos esos pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en consecuencia. Útil para retirar medicamentos innecesarios. Precisa menos tiempo. Más eficiente. Tiene menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar. Criterios de Beers, START-STOPP.
Lista de 53 fármacos a evitar en ancianos por: Elevado riesgo de reacciones adversas. Disponer de alternativas de menor riesgo. Última revisión:EUA 2012: Fármacos listados no disponibles en España. Alertas Self-Audit.
Situaciones clínicas y tratamientos en pacientes > 65 años relacionados con los errores más comunes de: Tratamientos inadecuados que deben suspenderse(STOPP: 65). Omisión de prescripciones indicadas que han demostrado mejorar los resultados clínicos (START: 22). Descritos en Irlanda (2007) más cercanos a España. Organizados por sistemas fisiológicos. Rápida aplicación (5’). Orientada a poder ser aplicadas con escaso o inexistente juicio clínico¿?. Prescripciones inadecuadas más frecuentes: !!BZD, ISRS, diuréticos, AINEs!! Duplicidades, uso AAS en prevención 1ª. Ausencia de ACO en ACxFA, ausencia de IECA en IC.
Reconsiderar en un paciente concreto su régimen terapéutico, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo preciso de una forma individualizada, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones: Algoritmo de Garfinkel. Cuestionario Hamdy. Índice de adecuación de prescripción (MAI): muy complejo. SEFAP. Se basan en criterios de: Necesidad (indicación del medicamento vs necesidades del paciente). Efectividad-seguridad (balance beneficio-riesgo).
Miedo por parte del sanitario: Es fácil iniciar o añadir un tratamiento farmacológico, muchas guías indican el camino. Cuando se invierte el balance riesgo-beneficio asociado a un medicamento, la información para guiar el clínico en su retirada es escasa. Miedo por parte del paciente: resistencia a abandono. Receta electrónica: reactiva automáticamente la continuidad de las prescripciones. Prescripción inducida. Múltiples profesionales involucrados en la atención del mismo paciente. Medicalización de la salud/sociedad. Sistemas de salud impersonales, poco centrados en la perspectiva de los pacientes.
Síndrome de retirada; más probable en los fármacos que afectan al SNC: BZD, ISRS, levodopa Efecto rebote o reaparición de síntomas: βbloqueantes (taquicardia , HTA, IC, isquemia), hipnóticos (insomnio), IBP, analgésicos, gotas nasales... Desenmascaramiento de interacciones: Al discontinuar fármacos (ej IBP) en pacientes tratados con acenocumarol se puede alterar el INR. En los estudios publicados sólo el 2% de los fármacos retirados fueron reintroducidos.
Mayor satisfacción del paciente. En los estudios publicados la retirada media de 4-5 fármacos por paciente. Mejoras funcionales y de la calidad de vida (67%). Reducción del riesgo de efectos adversos e interacciones. Menor coste para el paciente y para la comunidad.
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“La ciencia moderna aún no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como lo son unas pocas palabras bondadosas.”