Profilaxis en pacientes oncohematológicos Hospital Provincial Rosario Servicio Infectología Ma. Florencia Galati N° Mat: 18.130

Abordaje clínico Enfermedad de base Recibido QMT en el último mes? Recuento de leucocitos CVC Antecedentes de infección País de origen Cuadro clínico Incidencia de complicaciones infecciosas Neutropenia aumenta significativamente el riesgo de infección Reactivación de infecciones endémicas especificas

Administración profilaxis Infecciones intercurrentes Aparición FIEBRE se considera un fracaso de la misma La aparición de una infección bacteriana/fúngica/viral durante la profilaxis específica puede condicionar la elección del tratamiento empírico en función de fármaco utilizado para la profilaxis

en comparación con los TOS Epidemiología Incidencia de complicaciones infecciosas guarda una relación estricta con la intensidad de la quimioterapia antineoplásica Las infecciones: principal causa de MORTALIDAD 4-7% Leucemia aguda Linfoma no hodgkin TCMHP autologos Riesgo alto en comparación con los TOS

Profilaxis antibacteriana En pacientes neutropénicos

Revisión sistémica de 2000 a 2012 sobre MBE utilizados por IDSA y AGIHO

Factores de riesgo < 7 días BAJO RIESGO > 7 días ALTO RIESGO Duración de neutropenia Tipo y etapa de cáncer subyacente Episodio anterior de NF Edad Fiebre en el 1er ciclo de quimioterapia Rituximab o anti-CD20 y anti- CD52 o Alemtuzumab < 7 días BAJO RIESGO > 7 días ALTO RIESGO Riesgo de adquirir infección > al 90% Aumento de la incidencia infecciones de hongos, virales o por protozoos, no bacterias

Etiología de las bacteriemias

Infecciones documentadas clínica y microbiológicamente Eficacia Uso de levofloxacina vs placebo 675 pacientes con neoplasias hematológicas o tumores sólidos y una espera duración de la neutropenia (< 1.000) más de 7 días Bacteriemias a BGN Infecciones documentadas clínica y microbiológicamente Infecciones totales Episodios febriles Reducen significativamente la INCIDENCIA Grupo levofloxacina La mortalidad fue menor en el grupo levofloxacina, pero el estudio no fue diseñado para demostrar esto con significación estadística

Eficacia La diferencia no fue estadísticamente significativa 1565 que reciben QMT por tumores sólidos o linfomas Levofloxacina vs placebo durante un período de espera de la neutropenia de menos de 7 días Episodios febriles N ºhospitalización Infecciones graves MORTALIDAD global fue menor en grupo de profilaxis La diferencia no fue estadísticamente significativa

Fluorquinolonas Previenen los episodios febriles Infecciones bacterianas clínica o microbiológicamente documentadas Nº de hospitalización de los pacientes ambulatorios

Profilaxis antibacteriana con quinolonas Evaluar RESISTENCIA Absolutas Relativas No es indicación habitual No antes de el empleo de ciclofosfamida en LNH ( disminuye el metabolito activo ) <20% Pacientes BAJO RIESGO QMT por TOS o Linfomas

Levofloxacina 750mg/ día: en pacientes ALTO RIESGO En Leucemias agudas : desde el 1 er de QMT ( inducción) y hasta el final de la neutropenia o inicio de TTO ATB empírico TCH autólogos y alogénicos Tumores sólidos y linfomas: desde el final de QMT y hasta la resolución de la neutropenia AI BII

Profilaxis P. jirovecii Altamente eficaz para la prevención de la neumonía por PCP Se asocia con una DISMINUCIÓN EN LA MORTALIDAD Demostrado en estudios con pacientes con VIH, sometidos a TCH alogénico o LLA Primera elección para la profilaxis de PCP es TMP /SMX Durante el tratamiento o hasta que las células CD4 >200 / l

Profilaxis P. jirovecii TMP/SMX 80/400 mg / día 160/800 mg trisemanal

Indicaciones LLA Fludarabina: 9 meses CTC > 20mg/d por + 2 semanas: mantener hasta un mes luego de la suspensión Linfoma cel. T: 3 meses L. Burkit: 3 meses

LH TTO CHOP- R: durante el TTO y 3 meses dps del mismo MM en TTO con CTC Bortezomib: 3 meses Alentuzumab: 9 meses ( 2 meses post CD4 > 200) Todos los receptores de TMO alogénico Todos los receptores de TMO autólogo con altas dosis de CTC o análogos de purinas: hasta 6 meses post TMO, + 6 meses EICH Los pacientes que hubieran padecido PCP deberán mantener la profilaxis mientras dure la inmunosipresión

Profilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)

Extendida VHS recurrente VIRUS TIPO DE NEOPLASIA RIESGO PROFILAXIS DURACIÓN VHS Tumores sólidos con QMT standar Bajo NINGUNO Salvo episodio previo de VHS Durante la neutropenia VVZ TCH autólogo Linfoma MM LLC Terapia con análogos de purinas Medio Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Hasta recuperación de GB o resolución de mucositis Leucemia aguda bajo terapia de inducción o consolidación Alto bortezomid TCH autologo VHS: durante la neutropenia y 30 días dps TCH EICH: VVZ 1 año Extendida VHS recurrente

Profilaxis Antiviral ( VHS- VVZ) TCH alógenico SERO + ( hasta 1 año post al TMO) QMT inducción o consolidación linfoma y leucemia Tto alentuzumab: hasta 2 meses luego de finalizado Bortezomib MM Aciclovir 400 mg c/ 12 hs 800 mg c/ 12 hs Inmunosupresión severa

Profiaxis para TBC Mayor predispocisión Indicaciones Alternativo Rifampicina 600mg/día x 4 meses TMO alogénico + EICH + irradiación corporal + TTO CTC TMO autólogo LLC Tto alentuzumab y fludarabina Expocisión a TB pulmonar o laríngea activa PPD mayor o = a 5 mm Hallazgos que sugieran Tb pulmonar curada Isoniacida 300 mg/día x 9 meses

Profilaxis Antifúngica

PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFECCIOSA TCH LMA SMD con QMT >40%

Frecuencia Prevalencia

Grupos de Riesgo IFI

Citostáticos Inmunosupresores Precaución con Azoles Anti- aspergillus (voriconazol, itraconazol y posaconazol) Citostáticos Administrar la 1ra dosis tras al menos 24h después de la última administración de QMT con ciclofosfamida, antracíclicos y busulfán Para fluconazol: no precisa de estas precauciones. Inmunosupresores Reducción de ciclosporina y tracolimus Evitar sirolimus y everolimus

¿A quién dar profilaxis? Pacientes con riesgo alto/ moderado de IFI Neutropenia prolongada de alto riesgo PMN < 100 por más de 3 semanas O PMN < 500 por más de 5 semanas CTC altas dosis Daño de la mucosa intestinal severo Colonización por cándida spp no tropicales: en mas de un sitio. C. Krusei o glabrata Resistente a Fluconazol Candida tropicalis: unico sitio es suficiente

LMA o enfermedad o enfermedad oncohematologica con neutropenia prolongada (hasta su recuperación) TCH alogénicos TCH autologo por LA o Linfoma TCH autologo con Tto antilinfocitario, daño mucoso o neutropenia prolongada Reactivación de CMV EICH Fallo en el injerto TCH alogenicos de MO y pregenitores periféricos

¿Qué es lo que queremos prevenir? Infecciones por Cándida Infecciones por Aspergillus 1990 era el patogeno más importante IDSA Elección: Fluconazol 400mg/d ( 6mg/kg/día). AI Opción: Posaconazol 200mg/8 hs. AI Caspofungina 50mg/día. BII Itraconazol 200mg/día. AI “hongos filamentosos” IDSA P. 1ria: Posaconazol 200mg/8h Alternativas: Itraconazol IV 200mg/12 h x 2 días, luego 200mg/ 24 hs Itraconazol solución oral 200mg/12 h Micanfungina 50mg/día

VS Itraconazol Fluconazol No es la mejor opción en los que presentan mayor riesgo de IFI por Aspergillus + Eficaz para prevenir el desarrollo de cualquier IFI + Tóxico Posaconazol Itraconazol voriconazol Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, Weinberger M, Yeshurun M, Leibovici L, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cells Systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007;25:5471–89.

¿Cuando hay que administrar la profilaxis? Leucemias agudas QMT indución Fluconazol 50- 400mg/d IV/VO CI Itraconazol sol.oral 2,5mg/ kg/ 12hs CI Posaconazol 200mg/ 8 hs AI Hasta recuperación de la neutropenia TCH alogénico Fluconazol 400mg/d IV/VO AI Itraconazol 200 mg IV seguido sol.oral 200 mg/ kg/ 12hs BI Posaconazol 200mg/ 8 hs AI Micafungina 50 mg/día CI Hasta + 100 / + 180 días

Recomendaciones IDSA (Infectious Diseases Society of America) NCCN (National Comprenhensive Cancer Network) ECIL (European Conference on Infection in Leukemia)

La quimioprofilaxis no debe utilizarse de forma habitual e indiscriminada en todos los pacientes con neutropenia (AII)

Fluconazol 400 mg/día IV o VO Itraconazol 200 mg/día IV 200 mg/12 h VO Posaconazol 200 mg/8 h VO. Voriconazol 200 mg/12 h VO Anfotericina liposómica 50 mg/48 h i.v. Anfotericina inhalada liposómica 25 mg/semana (en una única dosis o en 2 dosis de 12,5 mg/día 2 días seguidos) Micafungina 50 mg/24 h i.v.

Profilaxis primarias En pacientes con VIH

Patógeno Indicación Recomendación Recomendación alternativa Pneumocystis jiroveci CD4 < 200/mL Candidiasis oral FOD > 20 días CD4 < 14% o Enfermedad definitoria de SIDA TMP/SMX 160mg/800mg VO, 1 comp 3 veces por semana Toxoplasma Gondii IgG toxoplasma + y CD4 < 100 Cryptococcus neoformans Zonas con elevada incidencia CD4 < 100 que no realizan TARGA o presentan fracaso virologico Fluconaol 100 mg/día O 400mg una vez a la semana VO

Patógeno Indicación Recomendación Recomendación alternativa Citomegalovirus Pacientes con CD4 < 50 o antigenemia o PCR + Valganciclovir 900mg/dia VO Varicela zóster Post- expocisión: para ptes susceptibles Ig especifica anti VVZ IM dentro de las 96 hs posteriores al contacto en dosis de 0,2-1ml (5-25 UI/kg) Aciclovir 800mg VO 5 veces al día durante 7 días Vacunación de los convivientes de la persona VIH + susceptible Mycobacterium tuberculosis PPD positivo > 5 mm Contacto con personas con TBC activa Isoniacida 300mg/día durante 9 meses Isoniacida 300mg/día + rifampicina 600mg/día x 3 meses Isoniacida 900mg/día, 2 veces a la semana durante 9 meses Rifampicina 600mg/día x 4 meses

Vacunación En pacientes VIH

Vacuna indicación dosis comentario Gripe todos 1 dosis anual Mayor gravedad Antineumocócica CD4 > 200 23 polisacarida 1 dosis y repetir a los 5 años Si se administra con CD4 < 200/mL y recuperación con TARV, repetir vacunación Hepatitis B HBsAg y HBsAc negativo 1,2,6 meses Control serologico al mes. Sin respuesta revacunar Hepatitis A IgG VHA negativo y CD4 > 200 Hepatopatía cronica con cualquier rcto CD4 2 dosis (0 y 6 meses) Tétanos- difteria Pte no vacunado Td: 0,1,6, 12 meses Repetir cada 10 años Meningococo No recomendada 1 dosis tetravalente Esplenectomizado Anti- haemophilus influenzae tipo B

Vacuna indicación dosis comentario HPV Mujeres y hombres no vacunadas < 26 años Homosexuales > 26 años Tres dosis IM 0, 2 y 6 meses o 0, 1 y 6 meses Eficacia proxima al 100% en prevención de lesiones precursoras del ca. cervix invasor

GRACIAS