Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina

Presentación del tema: "Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina
Master en investigación médica, clínica y experimental Infecciones nosocomiales 9-12 de junio 2014 Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos Juan Gálvez Acebal Profesor Asociado de Medicina U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M Preventiva HHUU V Macarena-V Rocío

2 Objetivos Conocer las caracteriticas generales de los principales grupos de pacientes inmunodeprimidos Conocer las caracteristicas de las infecciones más frecuentes Conocer las medidas diagnósticas y terapéuticas Medidas preventivas elementales

3 Guión Generalidades Caracteristicas de los grupos principales de pacientes inmunodeprimidos Neutropenicos Trasplantados Terapias biológicas Diagnóstico y tratamiento de algunos síndromes e infecciones más comunes Medidas preventivas

4 Generalidades Huésped con mecanismos de defensa alterados de forma congénita o adquirida Población en aumento Infecciones graves, mortalidad elevada Cronología en función del grado de afectación Relacionadas con la enfermedad subyacente Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomiales Etiología variada y a veces múltiple Patógenos habituales Patógenos oportunistas Bacterias, virus, hongos, parásitos

5 Inmunodepresión El nivel de afectación es variable y abarca un amplio número de procesos Primaria: Inmunodeficiencias, congénitas Adquirida: Inmunodeprimidos Enfermedad causal (infección VIH) Secundaria a tratamiento inmunosupresor Neoplasias Trasplantes Enfermedades autoinmunes Otros pacientes con menor compromiso (inmunocomprometidos) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neonatos.

6 Mecanismos de defensa Inmunidad inespecífica Respuesta inflamatoria
Integridad de piel y mucosas Flora intestinal normal Tos, acidez gástrica Respuesta inflamatoria Neutrófilos, quimiotaxis, fagocitosis Bazo Respuesta inmune Humoral (Linfocitos B) Inmunoglobulinas, sistema de complemento Celular (Linfocitos T) Con frecuencia existen varios mecanismos alterados en un mismo paciente

7 Microorganismos Flora endógena Ambiental
Latentes: Pneumocytis jiroveci, toxoplasma Colonización: Cutánea (S aureus, S epidermidis) Digestiva (E coli, Klebsiella sp. Enterobacterias BLEE, Candida sp) Ambiental Aire: Aspergillus sp Alimentos: Listeria monocitogenes, Salmonella sp. Agua: Legionella sp Injerto y trasfusiones: CMV, EBV Relacionados con la asistencia sanitaria, nosocomiales Transmisión cruzada: microorganismos MR

8 Infecciones en pacientes neutropenicos
Neoplasias sólidas y hematológicas Mayor superviviencia, pautas más potentes de quimioterapia, trasplantes Factores de riesgo Duración e intensidad de la neutropenia Estado de la enfermedad subyacente Fármacos: citarabina, anticuerpos monoclonales Trasplante de progenitores hematopoyéticos Alteración barrera cutáneo-mucosa: mucositis, traslocación flora entérica Defectos inmunidad celular: inmunosupresores, enf injerto Defectos inmunidad humoral: mieloma

9 Neutropenia Neutrófilos en sangre periférica < 1000/mmcc
Distinto riesgo de infecciones Bajo: , < 10 días, neoplasia sólida Alto: < 500, > 10 días, neoplasia hematológica Infecciones: bacteriemia, mucosas, piel, tej blandos, pulmón Microorganismos: Bacterias: Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias Hongos: Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes

10 Etiología

11 Etiología de sepsis grave en pacientes neutropénicos
El origen respiratorio fue el más frecuente, seguido de la bacteriemia primaria, sin foco evidente Legrand et al Crit Care Med 2012

12 Las bacterias gram negativas fueron la etiología más frecuente en pacientes con neutropenia febril y sepsis grave Los hongos (Aspergillus sp y candida sp) y virus (CMV, HV) tambien ocasionan un número importante de casos

13 Manejo inicial de la neutropenia febril
Guías IDSA 2011

14 Valoración del riesgo en neutropenia febril

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16 Neutropenia febril. Reevaluación 48-72 h
Etiología filiada: ajustar tratamiento Etiología no filiada Afebril y estable: simplificar tratamiento Suspender amicacina, vancomicina Reducir espectro Febril, gravedad: continuar tratamiento Reevaluación Neutropenia persistente Duración segun etiología, duración neutropenia y evolución Guías IDSA 2011 ECIL 4

17 Sospechar micosis invasiva: Aspergilosis
Realizar TAC de alta resolucion de tórax y determinación seriada de galactomanano Guías IDSA 2011 Aguilar-Guisado et al Hematologica, 2012

18 Infecciones en trasplantados
Población en aumento Aumento progresivo del número de trasplantes Aumento de la supervivencia Alto riesgo de infección Variable en el tiempo Interrelación infección y rechazo Etiología muy diversa, a veces múltiple Síntomas inespecíficos Tratamientos complejos. Interacciones Reacciones adversas

19 Evolución de los trasplantes en España
Evolución de los trasplantes renales Evolución de los trasplantes cardiacos Memoria 2011 Red Española de Trasplantes

20 Trasplantados Factores de riesgo para la infección
Huésped: Comorbididad: Enfermedad subyacente, diabetes, desnutrición. Gravedad Edad avanzada Colonización previa por microorganismos MR Procedimiento quirúrgico: Tipo de trasplante: Intestino=hígado>pulmón=páncreas>corazón>riñón Preservación del órgano, colonización del injerto Cirugía prolongada, reintervención Grado de inmunosupresión: Esteroides, azatioprina Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos monoclonales OKT3 Micofenolato Factores epidemiológicos Institución Ambiental

21 Cronología de las infecciones en pacientes trasplantados

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23 La mayoría de las infecciones iniciales se adquieren en relación con la asistencia sanitaria

24 Estudio multicentrico prospectivo (N=3926 trasplantados; 2935 organos sólidos)
Incidencia: 3 episodios/ días de trasplante en renales a 44/ en alogénico de tej hematopoyetico Origen más frecuente: cateter IV por ECN Incremento de BGN NoF multirresistentes Mortalidad cruda 7,8%

25 Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de trasplante
Mayor incidencia en trasplantados renales La forma clínica más frecuente fue la cistitis Etiologías más frecuentes: E coli, (25% BLEE) P aeruginosa, Klebiella spp

26 Infección de herida quirúrgica. Registro Gesitra
Incluye infección superficial y de órgano/espacio Incidencia : 10% en trasplante hepático, 3,9% renal Etiología: Hepático: Enterococcus sp, S aureus MR, Enterobacterias BLEE Renal: Enterobacterias, P aeruginosa F riesgo Reconstrucción biliar Técnica quirúrgica dificultosa Retrasplante Diabetes

27 Baja incidencia El 25% no se relacionó con la toma previa de antimicrobianos El 50% ocurrió en los primeros 2 meses Ningun caso mortal

28 Incidencia 72 episodios/´100 días de t pulmonar

29 Estudio multicentrico de 176 episodos
Máxima incidencia en primeros meses (57%) , excepto en t pulmonar que se incrementa en el tiempo Relación con un curso postoperatorio más complicado (precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)

30 Micosis invasivas en trasplantados hepáticos

31 Aspergilosis invasiva
Contaminación del aire ambiental Factores de riesgo: neutropenia prolongada. Tto. Esteroide Clínica: Fiebre persistente a pesar antibioterapia neumonía necrotizante Rino-sinusitiscelulitis orbitariaSNC Diagnóstico: Biopsia de tejidos afectados Cultivo de exudado nasal, senos, lavado alveolar Detección de galactomanano + lesiones Rx compatibles (TACAR)

32 Lesiones radiológicas (TACAR) en pacientes con neutropenia febril persistente
Signo del menisco Signo del halo

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34 Recomendaciones para el tratamiento aspergilosis

35 Citomegalovirus Lo desarrollan entre el 30-80% de TOS
A partir 1º-12º meses postrasplante F riesgo: Situación donante/huesped (D+/H-) Tipo de trasplante: intestino, páncreas y pulmón Tipo de tratamiento inmunosupresor: esteroides, s antilinfocito Situación inmune, carga viral receptor Patogenia Efecto citopático directo Efectos indirectos: Inmunomodulador: inmunosupresor, proinflamatorio Favorece otras infecciones Contribuye al rechazo

36 Citomegalovirus Enfermedad por CMV Diagnóstico
Sindrome viral: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, elevación transaminasas Afectación visceral Digestiva,esofagitis, colitis Pulmonar, retinitis, encefalitis, nefritis Diagnóstico Alteraciones clinico-analíticas compatibles Detección de replicación viral Antigenemia pp65 en leucocitos Carga viral en suero o sangre total Técnicas de detección en tejidos Cultivo, inmunohistoquíca, La PCR en tejidos no se considera. Valida en LCR. Hemocultivos baja sensibilidad

37 Tratamiento de la enfermedad
Droga elección Ganciclovir iv Valganciclovir vo No emplear ganciclovir vo, aciclovir ni valaciclovir Indicaciones de ganciclovir iv -Enfermedad grave -Hospitalización -Intolerancia oral. Tratamiento secuencial Indicaciones de valganciclovir vo -Enfermedad leve/moderada Precauciones -Ajuste por función renal -Neutropenia (no ajuste de dosis) <1x10e9/L: G-CSF Duración Según PCR/antigenemia semanal: 2 resultados neg Mínimo 2 semanas para síndrome viral Mínimo 4 semanas para enfermedad de órgano

38 Diferentes estrategias de prevención de la enfermedad por CMV
Profilaxis universal: En pacientes de riesgo. Sin evidencia clínica de enfermedad. Sin datos microbiológicos de infección Tratamiento anticipado: Asintomáticos. Existe replicación. Mediante control periódico de ADN en sangre (PCR) o antigenemia.

39 Estrategias de prevención enfermedad por CMV
Profilaxis universal Ventajas: Prevención otros V. Herpes. Prevención efectos indirectos CMV. Evita control virológico postransplante. Reduce incidencia enfermedad por CMV 58-80% (vs. Placebo) Inconvenientes: Aumento resistencia y toxicidad al tratamiento. - Enfermedad tardía por CMV. Tratamiento anticipado Ventajas: Menor coste. Menor toxicidad y resistencia. Reduce incidencia enfermedad por CMV 70% (vs. Placebo). Inconvenientes: Exige control virológico frecuente (PCR/Antigenemia). Las estrategias de prevención ede CMV han reducido de forma significativa la enferemdada y la mortalidad relacoinada con el CMV. Dos estrategias se han usado comunmente para la misma la profilaxis o el tto anticipado, con variaciones.

40 Estrategias de prevención enfermedad por CMV
Indicacciones Estrategias de prevención Profilaxis universal D+/R- en Trasnplantes de alto riesgo (pulmón, intestino, páncreas, renopancreático). D+/R- en transpalnte no de alto riesgo (hígado, riñón, corazón), sin posibilidad de control virológico postransplante. Tratamiento anticipado D+/R- en transplante no de alto riesgo, con control virológico tras transplante. El resto

41 Infecciones en pacientes con terapias biológicas
Pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas, cutáneas Disminución de la respuesta inmune Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept Linfocitos B CD20+: rituximab Linfocitos T CD28+: abatacept Riesgo de infección variable En general las infecciones nosocomiales tradicionales son menos prevalentes en estos pacientes Especial predisposición a padecer tuberculosis Puede ser de adquisición nosocomial

42 Incidencia de infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a terapias biológicas. BIOBADASER

43 Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus
Registro español de infecciones en pacientes reumatológicos que reciben terapias biológicas. BIOBADASER Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus Escherichia coli Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella zoster Herpes simplex No se menciona lugar de adquisición

44 Medidas preventivas generales
Higiene de manos Precauciones estándar: guantes, bata Habitación única (trasplante tej hematopoyéticos) Ventilación independiente, > 12 recambios/h Presión positiva Filtros HEPA Évitar plantas, flores y animales de compañía Higiene diaria Vigilancia zonas de mayor riesgo: periné, accesos vasculares Evitar enemas, exploraciones rectales Higiene oral con agua esteril, salino, bicarbonato Evitar visitas y atención por personal con enfermedades transmisibles

45 Prevención de infecciones relacionadas con cuidados sanitarios Medidas de control
Relacionada con cirugía Relacionada con catéteres Relacionada con sondas urinarias Neumonia nosocomial Infección por C difficile

46 Prevención de infecciones Quimioprofilaxis
Indicada en neutropenia de alto riesgo ( LMA, SMD) y trasplante hematopoyético Levofloxacino Cotrimoxazol Antifungicos Fluconazol Posaconazol/voriconazol Antiviricos Aciclovir Ganciclovir/valganciclovir (Profilaxis universal vs tto anticipado

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