ANSIEDAD Y DEPRESION EN PACIENTES ONCOLÓGICOS. UN PROBLEMA ANTIGUO CON SOLUCIONES NUEVAS Dr. Vicente Valentín Maganto Oncólogo Médico Responsable de Cuidados Paliativos

NECESIDADES GENERALES DEL PACIENTE ONCOLOGICO Soporte en impacto de vida diaria Soporte emocional Atención individualizada Participación en toma decisiones Menor tiempo de espera Seguimiento individualizado Papel de terapias alternativas Continuidad de cuidados Hostelería adecuada RESUMEN Buenos cuidados profesionales Cuidados centrados en la persona Cuidado holistico

Espectro de trastornos Psiquiátricos observados en el paciente con Cáncer = Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)

Factores de riesgo ALTO ESTRÉS EMOCIONAL BAJO ESTRÉS Menor nivel socioeconómico Antecedentes psiquiátricos Bajo soporte socio familiar (conflictos conyugales) Pesimismo alto Neuroticismo alto Enfer. avanzada y sintomática Mala capacidad para resolver problemas y elaborar duelo Mayor No Alto Optimismo Bajo Menos Mejor

SINTOMAS PSIQUIATRICOS INFRADIAGNOSTICADOS E INFRATRATADOS La tristeza y la apatía que tienen se considera normal. El paciente delante del médico oculta sus síntomas psíquicos y refiere solo los físicos. Somatización, es decir el paciente expresa síntomas físicos, por ejemplo dolor. Puede haber ansiedad asociada y deterioro cognitivo. Variación diurna, suelen mejorar por la tarde. EAPC, Support Care Cancer 2001;9(7):477-488

SINTOMAS PSIQUIATRICOS ¿Porqué es importante el diagnostico y tratamiento? Produce un sufrimiento innecesario. Empeora otros síntomas (dolor e insomnio). Disminuye la adherencia al tratamiento. Produce aislamiento social y abandono. Le incapacita para tomar decisiones importantes y resolver asuntos pendientes. Aumenta las peticiones de eutanasia y el riesgo de suicidio. (EAPC, Support Care cancer 2001;9(7):477-488)

ANSIEDAD Se manifiesta por una sensación de inquietud psíquica, nerviosismo y preocupación excesiva sobre circunstancias reales o imaginadas del presente o del futuro inmediato, que al paciente le resulta difícil controlar.

ANSIEDAD

ANSIEDAD

ANSIEDAD

DEPRESIÓN

DEPRESIÓN Criterios diagnósticos de depresión Según el DSM-IV la característica esencial de la depresión es: Un periodo mínimo de dos semanas, con un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades, durante la mayor parte del día y casi cada día.

DEPRESIÓN Frecuencia: 20-30% en Paciente Onc. Avanzado Factores de riesgo: Antecedentes psiquiátricos. Cáncer avanzado (páncreas). Discapacidad física. Dolor mal controlado. Fármacos: Corticoides, quimioterapia..... RT cerebral, síndrome paraneoplásico.

DEPRESIÓN Criterios diagnósticos de depresión Alteración del apetito y del sueño. Agitación o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o pérdida de energía. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse. Pensamientos recurrentes de muerte, deseo de que llegue la muerte, ideación suicida.

DEPRESIÓN Criterios diagnósticos de depresión SINDROME DE DESMORALIZACIÓN: Animo triste y disfórico mantenido. Desinterés. Falta de comunicación. Somatización: Síntomas vagos e incomodidad excesiva. (Kissane. Journal of palliative Care 2001;17(1):12-21

DEPRESIÓN Criterios diagnósticos de depresión (Screening) Una sola pregunta: ¿Se siente deprimido durante el día? Instrumento de mayor sensibilidad, especificidad y mayor valor predictivo positivo. Dos preguntas (TQSS): Durante el ultimo mes ¿Se ha sentido bajo de ánimo, deprimido o desesperanzado? ¿Ha sentido interés o satisfacción al hacer cosas? Chochinov, 1997 BMJ 2003;327:2164-71

Diagnostico Diferencial ANSIEDAD Comienzo antes de los 30 años Síntomas críticos o permanentes Mejoría matutina Insomnio de conciliación Pesadillas (sueños angustiosos) Temor a la muerte Proyección de futuro (incertidumbre) Mejoran con ansiolíticos Peor pronóstico DEPRESIÓN Comienzo después de los 30 años Síntomas físicos. Disminución de apetito, peso, libido. Mejoría vespertina Insomnio tardío (despertar precoz) Sueños tristes y sombríos Ideas (desiderativas) de muerte Proyección al pasado (culpa-desesperanza) Mejoran con antidepresivos Mejor pronóstico

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD La mitad de los ansiosos tienen depresión. Un tercio de los depresivos tienen además ansiedad. Muchos pacientes con ansiedad desarrollarán con el tiempo una depresión. El tratamiento único con ansiolíticos enmascara la depresión y con el tiempo la empeora.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN El porcentaje de pacientes oncológicos depresivos que recibe tto. adecuado es muy bajo (2%) y se inicia tarde. Un 10% de P.O.A. se tratan con andidepresivos. El tto. se inicia en las 2 ultimas semanas de vida. Un 76% fallece antes de conseguir efecto clínico. Lloyd-Williams Palliat Med 1999;13(3):243 SIN EMBARGO: El 70% de pacientes deprimidos con tto. adecuado responden al mismo.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Inhiben la recaptación de NA y 5HT. Indicaciones: Depresión con ansiedad Acción sedativa: útil si hay agitación e insomnio Dolor crónico neuropático. Sigue siendo frecuente su uso.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS TRETRACICLICOS

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS Económicos. Tan eficaces como los modernos. Vigilar efectos secundarios en: Edad avanzada, cardiopatía, demencia, cáncer avanzado (próstata, mucositis, y xerostomía) Los pacientes con M1 cerebrales son más sensibles a los efectos anticolinérgicos.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS PRECAUCIÓN EN PACIENTES POLIMEDICADOS Potencian la acción sedante de otros fármacos: opioides, ansiolíticos, neurolépticos. Potencian otros anticolinérgicos: fenotiazinas, hioscina (Delirium anticolinérgico) Precaución en pacientes con riesgo de suicidio.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA A igual eficacia, mayor seguridad y tolerabilidad. Cada ISRS requiere diferentes dosis. No producen efectos anticolinérgicos ni sedación Estudio en pacientes con cáncer avanzado con fluoxetina/placebo: se tolera bien, mayor mejoría con fluoxetina, mejor en depresión severa. J Clin Oncol 2003;10:1937-1943.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Se pueden administrar en cardiópatas, parkinssonismo, demencia, glaucoma. Algunos tienen también acción analgésica adyuvante, aunque no tan efectiva como los tricíclicos, se ha visto con Paroxetina y Sertralina. Paroxetina y Citalopram: Más ansiolíticos. Sertralina y Fluoxetina: Más desinhibidores.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO EFECTOS SECUNDARIOS DE ISRS NEUROLOGICOS Agitación Ansiedad, insomnio. Inquietud, irritabilidad Temblor, acatisia, mioclonias, parkinsson Gastrointestinales Náuseas / vómitos Dispepsia Diarrea / anorexia Vasculares Cefalea, sudoración Otros: SIADH, disfunción sexual

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO VENLAFAXINA Inhibe la recaptación de ST y NA (IRSN) = antidepresivos tricíclicos pero de forma más selectiva. Este es el mecanismo principal por el cual los ATR alivian el dolor neuropático. Inicio de acción más rápida (1-2 semanas). Pocas interacciones farmacológicas (cimetidina). Se une poco a las proteinas plasmaticas. Inhibición débil del citocromo P450.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO VENLAFAXINA Util en pacientes geriátricos y polimedicados, ictus y sofocos de terapia androgénica del ca. de mama. Ajustar dosis en I. Renal pero no en I. Hepática. Pocos efectos secundarios, transitorios y tolerables (náuseas, cefalea, insomnio, xerostomía y sudoración). HTA con dosis < 150 mg/día en pacientes mayores. No sedativa Dosis: 75 - 225 mg/día. VANDRAL RETARD© - DOBUPAL RETARD©

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO MIRTAZAPINA (REXER©) Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico especifico (NASSA). (Agonista 5-HT1, antagonista 5-HT2 y 5-HT3 y antagonista de Rc alfa-2 noradrenérgico) Inicio de acción más rápido que otros antidepresivos. Indicado en depresión asociada a ansiedad, insomnio y agitación. Dosis: 15 - 45 mg/día.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO MIRTAZAPINA (REXER©) Pocas interacciones farmacológicas. Efectos secundarios: Sedación +++ (primera semana) y aumento de peso y apetito. Efectos anticolinérgicos ++, hipotensión. Estudio con Mirtazapina (15-30 mg) en pacientes con cáncer y dolor, demuestra mejoría en depresión, insomnio y ganancia de peso. Theobad. J Pain Symptom Manege 2002; 23(5):442-447

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO DOLOR NEUROPATICO La Venlafaxina es el más estudiado, demostrando su eficacia en el dolor neuropático por cáncer. Estudio randomizado, doble ciego y cruzado. Tasmuth, Eur J Pain 2002;6(1):17-24 Venlafaxina y Mirtazapina se unen a receptores opioides, y en ratas se ha visto que revierten sus efectos analgésicos con Naloxona. Schreiber, J Mol Neurosci 2002,

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO Pronostico vital: Varios meses: ADT, ISRS, IRNS, NASSA. Menos de 3 semanas: MPH (Mirtazapina) Días: Ajustar analgesia y sedación. Edad. Si ya habían tomado un antidepresivo. Tipo de depresión (ansiedad, agitación, inhibición), si existe riesgo de suicidio. Síntomas del paciente y efectos secundarios del antidepresivo (dolor neuropático, boca seca, tumor) Interacciones farmacológicas.

Elección de un antidepresivo Al iniciar el tratamiento: Informar efectos secundarios, momento de aparición de la actividad terapéutica y necesidad de continuar el tratamiento una vez obtenida la mejoría. Tasa de abandono de tto: 30% por efectos secundarios. Los que menos interacciones farmacológicas producen son SERTRALINA, CITALOPRAM, VENLAFAXINA y MIRTAZAPINA ya que inhiben poco las isoenzimas del citocromo P450. La Mirtazapina y Venlafaxina además, tienen menor unión a proteínas plasmáticas.

TODO HOMBRE ES UNA ISLA DENTRO DE SI MISMO MARX