Infecciones respiratorias en el niño

Respiracion : Acto automatico e insconciente sujeto a un control voluntario Es la resultante de la accion coordinada de los musculos respiratorios que en forma continua se contraen ritmicamente convirtiendose en los musculos esqueleticos mas utilizados por el organismo

Infecciones respiratororias son: Más comunes Se deben a: Obstrucción VA superior Obstrucción VA inferior Enfermedad pulmonar parenquimatosa Enfermedades restrictivas (fibrosis pulmonar, escoliosis severa) Enfermedades obstructivas (asma, SBO, bronquiolitis) Enfermedades neuromusculares (Guillain Barré, distrofia muscular progresiva Enfermedades que afectan el pulmón en forma secundaria : Sepsis, vasculitis, SDRA, Pulmón de schock, Edema pulmonar

MORTALIDAD INFANTIL SEGÚN GRUPO CAUSA

MORTALIDAD EN NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS SEGÚN GRUPO DE CAUSA

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS : Problema de salud publica 2.- Alta prevalencia y demanda asistencial 3.- Incidencia 3 a 9 episodios por año por niños por año 4.- La principal causa de ausentismo escolar 5.- El 40% de menores de 18 meses tiene 1 o más cuadro de Bronquitis Obstructiva 6.- Causa de uso por sobre las camas infantiles del país (reconversión) en épocas epidémicas hospitalario 7.- Causa de uso de camas UPC que también quedan en déficit en épocas epidémicas ( reconversión. UTI/UCI)

INTRODUCCIÓN Las IRA principal causa de consulta pediátrica y hospitalización 60% de todos las consultas 25% son IRA altas 34% son IRA bajas Las IRA del niño  Problema de gran relevancia epidemiológica MINSAL  Prioridad técnica y de política sanitaria

INTRODUCCIÓN El 77% de los niños presenta al menos una IRA baja antes de los 4 años Más importante  SBO 58% Del total de muertes por IRA, 90% por la neumonía El riego de enfermar y de morir por neumonía está asociado con una serie de factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO Prematuro. Bajo peso de nacimiento Malnutrición Sexo masculino Estrato socioeconómico bajo. Contaminación intradomiciliaria Hacinamiento Sala cuna Tabaquismo familiar. Hospitalizaciones por otros motivos Madre adolescente Madre fumadora Baja escolaridad materna Condiciones basales: enfermedades crónicas, inmunodepresión

Se dividen : Infecciones respiratorias altas: afecta a nariz , garganta Infecciones respiratorias bajas: afecta a tráquea, bronquios y pulmones . La laringe es la que divide en altas y bajas

DIFERENCIAS ANATOMICAS ENTRE LA VIA AEREA DEL LACTANTE Y ADULTO.

Características anatómicas: Objetivo respiración : suministrar oxigeno a las células corporales y retirar el exceso de dióxido de carbono.

Posee estructuras basicas diferentes a las del adulto: Fosas nasales pequeñas y estrechas Mucosa nasal menos vascularizada Cilios menos desarrollados, lo que provoca mayor irritacion nasal Faringe corta, forma angula obstuso, lo que favorece la diseminacion infecciosa

Sistema linfatico inmaduro Trompas de eustaquio son cortas y amplias, facilita otitis por diseminacion Costillas horizontales Musculatura debil o poco desarrollada Arbol bronquial mas desarrollado que el parenquima, produce tos poco eficiente

Mayor numero de alveolos por unidad respiratoria Cuello corto en recién nacidos y lactante, lo que dificulta el paso del aire, cuando existe este problema respiratorio

ESTAS DIFERENCIAS ANATÓMICAS TIENEN LAS SGTES CONSECUENCIAS CLÍNICAS IMPORTANTES: edema u obstrucción El desplazamiento posterior de la lengua La posición alta de la laringe

Características fisiológicas funcionales de la vía aérea Hipersecreción bronquial , lo que se traduce en mayor numero y tamaño de glándulas, mucus que se acumula en la tráquea Polipnea: mecanismo compensatorio debido al mayor numero de alveolos

Tos debil: incapacidad de eliminar secresiones Deficit de surfactante: sustancia que impide el colapso pulmonar, lo que lleva al recien nacido a realizar mayor esfuerzo respiratorio Menor reserva de glucógeno

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Via aerea alta

Resfrió Común Rinofaringitis Causa frecuente de ausentismo escolar Curso habitualmente benigno De etiología viral Compromiso vías aéreas superiores Cuadro autolimitado (2-5 días) Aumenta en épocas frías El niño contagia al adulto

Todo el año, > en invierno Infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional. Más frecuentes en niños pequeños(sala cuna o jardín infantil) 8 episodios por año (1- 5 años de edad).

Resfrió Común Rinovirus (40-50%) Agente etiológico: Coronavirus Virus respiratorio sincicial (VRS) Parainfluenza Influenza Adenovirus (ADV) Enterovirus

El período de incubación es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas El cuadro dura generalmente de 3 a 7 días. La transmisión viral se produce por vía aérea. Rinorrea y la obstrucción nasal manifestaciones frecuentes en las distintas edades

La infección se localiza en la mucosa nasal y rinofaríngea → inflamación local, con edema y vasodilatación en la submucosa → infiltración de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares → descamación del epitelio afectado.

Patogenia: El virus ingresa por mucosa digestiva y nasal apoyada por la exposición al frio, humedad y cambios bruscos de temperatura, lo que provoca ectasia aérea(congela) y favorece el alojamiento del virus en la vía nasal ( mucosa nasal y rinofaringea)

Secreción nasal purulenta Resfrió Común Cuadro clínico Ardor faríngeo Estornudos Congestión ocular Obstrucción nasal Estridor nasal Rinorrea mucosa Ronquera Otalgia Odinofagia Tos seca Fiebre ausente o baja (< 38.5ºC) Lactante: vómitos y/o diarrea Secreción nasal purulenta

Resfrió Común CLINICO Diagnostico: Diagnostico diferencial: Rinitis alérgica Fase inicial de otras infecciones respiratoria Complicaciones: Sinusitis Adenoiditis OMA IRA bajas

Manifestaciones en el lactante : Lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Luego rinorrea, inicialmente serosa → mucosa → mucopurulento , desaparece dentro de la primera semana. + pequeño = respiración nasal aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen físico = congestión faríngea y presencia de coriza. Por extensión o por contigüidad, puede aparecer disfonía o tos productiva.

Manifestaciones en el pre escolar: < fiebre, < compromiso E° general comienzo con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. mialgias, cefalea, fiebre Duración 2 a 4 días

Resfrió Común Tratamiento: Medidas generales Aseo nasal con suero fisiológico Aspiración nasal suave Evitar exceso de abrigo Fraccionar alimentación en caso necesario con adecuada ingesta de líquidos

Resfrió Común Medicamentos Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas (fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar) NO USAR ANTIBIOTICOS Anti-histaminicos 1ª generación (síntomas catarrales) Descongestionante: Contraindicada en <6 meses. No se recomienda su uso en niños <12 años de edad (evidencia insuficiente)

Resfrió Común Indicaciones maternas Control de temperatura 2 veces al día, observar características de la respiración, apetito Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38ºC por más de 2 días, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentación

Prevención Medidas básicas (lavado de manos) Mascarillas naso-bucal No existe vacuna disponible ¿Vitamina C?

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Epidemiología Alta morbilidad y baja letalidad Entre el 10-20% de la población la sufre cada año Predomina entre los 5-19 años Gran mayoría por Influenza A Predomina en las estaciones frías 1 o 2 cepas contribuyen a las epidemias anuales que duran 5-8 semanas 80% de las muertes en >65 años

Gripe Contagio Expresión clínica Excreción máxima 24 hrs 1-2 días Inicio brusco Fiebre alta Mialgia Cefalea Malestar general intenso Odinofagia Rinitis Tos no productiva Lactantes: vómitos y/o diarrea mecanismos de defensa del huésped, depuración mucociliar y secreción local de IgA,

Gripe Complicaciones: Propias: 2°rias Neumonia Compromiso SNC OMA Sinusitis Neumonía (1%)

Gripe Tratamiento: Sintomático similar al del resfrió común

Gripe Tratamiento: Amantadina, Oseltamivir, Zanamivir No hay estudios controlados que comparan los 3 No hay estudios específicos en niños de grupos de riesgo y los pacientes de riesgo. Amantadina: Sin estudios controlados randomizados 2/7 estudios  menor duración de la fiebre que el placebo pero sin significación estadística 3/7 estudios  no mostraron eficacia 2/7 estudios  mayor cefalea en el grupo placebo. Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 136-141

Gripe Oseltamivir ® Un estudio doble ciego, randomizado de oseltamivir versus placebo en niños, mostró reducción de la duración media de enfermedad en 1,5 días (p < 0,0001), y reducción en riesgo de otitis media en 40%. La incidencia de resistencia en este trabajo para oseltamivir fue de 5,5%. Zanamivir ® Estudio doble ciego, randomizado en niños de 5 a 12 años, en donde este antiviral inhalatorio redujo la media de sintomatología en 1,25 días (p < 0,001), no hubo evidencia de resistencia. Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 136-141

Gripe El tratamiento con antivirales no se recomienda en niños sanos La amantadina no se recomienda El tratamiento con oseltamivir se recomienda en niños de riesgo en los que se pueda empezar la administración antes de 48 horas del inicio de la sintomatología Enfermedad respiratoria crónica (incluyendo asma que requiera tratamiento continuo concorticoides sistémicos o inhalados o con exacerbaciones recientes que hayan requeridoingreso hospitalario) Enfermedad crónica: Cardiovascular, Hepática, Neurológica, Renal, Diabetes mellitus Inmunosupresión Allen UD, Aoki FY, Stiver HG, for the Canadian Paediatric Society and the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. The use of antiviral drugs for influenza: Recommended guidelines for practitioners. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006;17(5):273-84.

Gripe Profilaxis Vacuna: Vacunas inactivadas de virus enteros (Inflexal® Berna y Vacuna antigripal entera® Leti) Vacunas inactivadas de virus fraccionados. (Fluarix® GSK; Gripavac®; Vacuna Antigripal Pasteur® Aventis Pasteur MSD; Mutagrip® Aventis Pharma; Vitagripe® Berna) Vacunas inactivadas de antígenos de superficie purificados. (Chiroflu® Esteve; Evagrip® Celtec Medeva; Imuvac® Solvay Pharma) Vacunas inactivadas adyuvadas. (Chiromax® Esteve; Prodigrip® Aventis Pasteur MSD) Vacunas inactivadas de virosomas. (Inflexal Berna V® del laboratorio Berna) d) Vacunas inactivadas adyuvadas. (Chiromax® Esteve; Prodigrip® Aventis Pasteur MSD). Son vacunas de subunidades con MF59C.1 (emulsión oleo-acuosa de escualeno con dos surfactantes) como adyuvante, que aumenta y prolonga la inmunogenicidad vacunal. Este adyuvante interacciona con las células presentadoras de antígeno en el lugar de la inyección y potencia su efecto sobre las células T. Indicadas en personas mayores de 65 años y en pacientes inmunodeprimidos. Su reactogenicidad es algo superior a la de las vacunas clásicas.

Gripe Profilaxis: Grupos con riesgo elevado de presentar complicaciones: Personas mayores de 65 años de edad. Internados crónicos Adultos y niños con enfermedades crónicas pulmonares o cardiovasculares, incluyendo asma. Adultos y niños que requieren seguimiento médico regular o que han requerido ingreso en el último año por enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunosupresión por enfermedad o iatrogénica). Niños y adolescentes (seis meses a dieciocho años de edad), que están recibiendo tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico y por lo tanto tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome de Reye.

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Sinusitis Inflamación de la mucosa de los senos paranasales Etiología: Virales (10%): I, PI, ADV, VRS Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Moraxella Catarralis, Haemophylus Influenzae, Strepto. B Hemolítico, Staphyloccus aureus, bacilosgram (-), anaerobios

Sinusitis Niños tiene aproximadamente 6-8 episodios de infeccion por virus anuales, de estos entre el 5% to 13% se complica con una infección bacteriana secundaria de los senos paranasales

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Sinusitis Perdispocición: 80% por infección viral previa 20% inflamación alérgica Coadyudantes: Sequedad de la mucosa Sustancia irritantes Defectos de la motilidad ciliar Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001

Sinusitis Aguda: <30 días Subaguda: 30-90 días 5-7 días  viral 7-10 días  bacteriana Subaguda: 30-90 días Reinyección: <30 días y 10 días entre el próximo episodio Crónica: >90 días Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001

Sinusitis Clínica Precedida por resfrío común Asintomática Aparición de rinorrea mucopurulenta y descarga posterior Fiebre (>38°C) y malestar general Cefalea que aumenta al agacharse Aumento importante de la congestión nasal Tos de predominio al acostarse y al amanecer Dolor a la percusión de lo senos paranasales Halitosis

Sinusitis Diagnostico: Principalmente clínico Rinoscopía anterior (sinus aspiracion) * > 100.000 unidades formadoras de colonias/mL Radiografía de cavidades paranasales: utilidad limitada TAC de cavidades perinasales: útil en cuadros recurrentes y ante sospecha de etmoiditis con celulitis periorbitaria

Sinusitis 50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana se recuperan sin antibioticoterapia. La sinusitis aguda no complicada, diagnosticada clínicamente, es un proceso autolimitado. Los antibióticos estudiados no producen un aumento del porcentaje de curaciones ni un acortamiento de la evolución de la enfermedad.

Sinusitis Tratamiento Primera línea: Segunda línea: Amoxicilina 90mg/Kg/d Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina Segunda línea: Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)

Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento Para Sinusitis Aguda 10-14 días Para Sinusitis Crónica 21-28 días

Sinusitis Complicaciones: Celulitis pre y post septal Abscesos retro y supra oculares Osteomielitis de vecindad Abscesos subdurales Trombosis senos cavernosos

Sinusitis Tratamiento Primera línea: Segunda línea: Amoxicilina 90mg/Kg/d Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina Segunda línea: Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Otitis Media Aguda Infección de la mucosa del oído medio Etiología: Virales (10%): I, PI, ADV, VRS Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus Influenzae, Moraxella Catarralis, Strepto. B Hemolítico, Staphyloccus aureus, bacilosgram (-), anaerobios. M pneumoniae, C. trachomatis

Otitis Media Aguda Es la infección respiratoria alta más frecuente en pediatría que requiere de la prescripción de antimicrobianos. Cerca del 90% de los niños tienen al menos un episodio de OMA en los 7 primeros años de vida.

Otitis Media Aguda

Otitis Media Aguda Clínica Precedido de cuadro respiratorio alto viral Lactante: fiebre, irritabilidad, rechazo alimentario y a veces vómitos OTALGIA, pulsátil (si supura cede el dolor)

Otitis Media Aguda Otoscopía: Tímpano abombado, eritematoso, deslustrado, secreción purulenta en CAE

Otitis Media Aguda Complicaciones: Perforación timpánica Mastoiditis Osteomielitis del temporal Laberintitis Colesteatoma

Otitis Media Aguda Volver a consultar en caso de: Aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular Persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 días Compromiso progresivo del estado general.

Otitis Media Aguda Enviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un año Otorrea persistente (más de 15 días) Hipoacusia persistente por más de 2 semanas

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Faringoamigdalitis Aguda Inflamación faringe y amígdalas con o sin exudado Ausencia de sintomatología nasal Etiología Virus Influenza Parainfluenza Adenovirus Herpes Simple Coxsackie ECHO Ebstein Barr Bacterias S. Pyogenes S. Grupo C y G A. Aureus Coryneebaterium diphtheriae Chlamydia Trachomatis

Faringoamigdalitis Aguda Microorganismos

Faringoamigdalitis Aguda Faringitis Exudativa (estreptocócica y no estreptocócica) Faringitis Ulcerativa (Coxsackie, Herpes) Faringitis Pseudomembranosa (mononucleosis, difteria) Faringitis Congestiva (estreptocócica y no estreptocócica)

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 15% -30% de casos de faringitis aguda en niños Mayoría de casos entre 5 y 11 años Cuadro autolimitado en 3 a 5 días

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Contagio Clínica Convalecencia 2-5 días 3-5 días Síntomas orientativos a etiología viral: Rinitis Estridor nasal Ronquera Tos Diarrea Enrojecimiento y aumento de volumen de amígdalas y paladar blando Exudado purulento en amígdalas y/o petequias en paladar blando Adenopatías submaxilares sensibles Inicio brusco Fiebre sobre 38.5 ºC Decaimiento Odinofagia Cefalea Ocasionalmente vómitos Dolor abdominal Pediatrics in Review Vol.27 No.3 March 2006

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Diagnostico Cultivo Test rápido Serología: no se usa (AC se elevan a la semana después de la infección). Detectan una infección reciente, pero no en el momento

Tratamiento Prevenir fiebre reumática y glomerulonefritis difusa aguda (2/3) Prevenir complicaciones supurativas (OMA, sinusitis, flegmón o obseso peri amigdalino o retrofaríngeo) Tratamiento antibiótico acorta periodo sintomático (1 día) y la trasmisibilidad Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Tratamiento: Medidas generales Reposo mientras dure el período febril Ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia Medicamentos Paracetamol Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA < 4 AÑOS < de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez > de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana No usa PNC Benzatina en niños <3 años Escasa posibilidad de complicaciones supurativa a esta edad Riesgo de arteritis, necrosis y accidente vascular encefálico (Sd Nicolau) Baja incidencia de faringitis estreptocosica

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Alternativa Amoxicilina 75 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 7 días En caso de alergia a Penicilina o en el < 4 años Eritromicina 50 mg/kg/día 4 dosis, por 10 días Contactos no se tratan Instrucciones a la madre Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA Complicaciones Absceso periamigdaliano y retrofaríngeo Criterios de referencia Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas

Índice Resfrió Común Gripe Sinusitis Otitis Media Aguda Amigdalitis Aguda Laringitis Aguda

Laringitis Aguda Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños Edad mas frecuente entre los 6 meses y 5 años incidencia pico de 60/1000 en niños de 1-2 años Resultado del edema de la laringe y de la tráquea, por una infección viral reciente. Agente identificado más frecuentemente: Parainfluenza virus tipo 1

La obstrucción aguda de la VA se caracteriza por: ruido o estridor durante la inspiración, o en ambos tiempos del ciclo respiratorio (mixto), retracción de partes blandas en la inspiración o tiraje, tos de tipo crupal o de otro tipo, signos variables de dificultad respiratoria signos de insuficiencia respiratoria.

Causas de obstruccion : Infecciosas Laringitis aguda obstructiva o crupal Epiglotitis Traqueítis bacteriana Absceso retrofaríngeo Otras: Difteria, Sarampión, Infección herpética Accidentales Cuerpo extraño laringo – traqueal Quemaduras, Inhalantes químicos Trauma laríngeo Misceláneas Laringitis espasmódica Hipocalcemia Histeria Obstrucción alta en paciente comatoso Condición crónica con inflamación agregada

Laringitis aguda obstructiva subglótica o crupal (LAO Es una inflamación aguda de la laringe de origen infeccioso área subglótica etiología es viral ( PI 1, 2 y 3, I, ADV, VRS y sarampión).

La LAO afecta a pacientes entre 6 meses y 3 años, con promedio de 18 meses relación 2:1, hombre: mujer. La incidencia alcanza un 5% durante el 2º año de vida Tasa de hospitalización de 5%.

Laringitis Aguda Cuadro clínico Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: Disfonía o afonía Tos disfónica ("perruna") Estridor inspiratorio Dificultad respiratoria (variable) Fiebre habitualmente moderada

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA Signos clínicos de obstrucción Grado I: disfonía + estridor inspiratorio leve e intermitente Grado II: disfonía + estridor inspiratorio continuo + tiraje leve Grado III: disfonía + estridor inspiratorio y espiratorio + tiraje intenso + signos de hipoxemia (palidez, polipnea, inquietud, sudoración) Grado IV: agotamiento, cianosis, palidez

Laringitis Aguda Diagnóstico diferencial Cuerpo extraño laríngeo Angioedema Traqueítis bacteriana Epiglotitis Daño térmico o químico

ESCALA DE SEVERIDAD Leve : < 5 Moderado: 5 – 6 Grave: > 6

Manejo

Oxígeno Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2 Ningún estudio controlado

Aire humedecido Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización) Ampliamente recomendado (Escasa evidencia) Efectos: aliviar la mucosa laríngea inflamada disminuir la viscosidad de las secreciones facilitar el flujo del aire subglótico

Aire humedecido Resultados: 3 estudios con 135 pacientes con croup moderado beneficio marginal Conclusiones: El score de los niños con croup leve-moderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido. Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Laringitis Aguda Tratamiento Grado I Observación Manejo ambulatorio Antipiréticos en caso necesario Betametasona oral 0,15 mg/kg (max. 2 mg), se puede repetir en 24 hrs, de acuerdo a evolución. Enviar a domicilio y control en 24 horas o antes SOS Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o 3 Posicionar cómodamente al niño Educar a los padres respecto a la evolución de los síntomas Betametasona oral 0,15 mg/kg (max. 2 mg), se puede repetir en 24 hrs, de acuerdo a evolución. Enviar a domicilio y control en 24 horas o antes SOS Medidas sintomáticas

Manejo ambulatorio evitar que el paciente se agite posición confortable permitir la compañía de los padres, aire frío y húmedo alimentación blanda y liviana sin forzar

LARINGITIS GRADO II Manejo en servicio de urgencia medidas generales similares a la obstrucción grado I. Oxigenoterapia SOS, siempre que lo tolere. Evitar procedimientos dolorosos o que aumenten la angustia del paciente.

Laringitis Aguda Grado II Nebulización con Adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis (0,25ml < 6 m) en 3.5ml de solución salina x 10 min c/ flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). c/ 20 minutos x un máximo de 3 veces Adrenalina corriente (1/1000): 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de SF

Laringitis Aguda Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis Equivalente en betametasona, metil-prednisolona, hidrocortisona Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg Observar durante 2 o 3 horas Si mejora se va al domicilio Si no mejora va a hospitalización

UTI, monitoreo continuo Oxigenoterapia si corresponde. LARINGITIS GRADO III UTI, monitoreo continuo Oxigenoterapia si corresponde. Evitar las punciones venosas por riesgo de empeorar condición respiratoria, salvo con VA asegurada. Nebulizar ER; repetir según tolerancia. Esteroides: igual que obstrucción moderada

Laringitis Aguda Grado III Hospitalización Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado Grado IV Hospitalización inmediata Traslado con oxígeno e idealmente intubado En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación transcricoidea de un trocar grueso (cricotirotomía)

Síndrome bronquial obstructivo del lactante

Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por sibilancias, espiración prolongada y tos; que se presenta con grados variables de intensidad y es común a diferentes etiologías en el lactante.

Manifestación clínica de una amplia gama de patologías respiratorias del lactante, que comparten características de presentar obstruccion aguda y reversible de bronquios y bronquiolos (menor de 2 sem) que se expresa por estridor prolongado y sibilancias.

Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes : Sibilancias transitorias asociadas a infección viral (STAIV) 2. Asma bronquial del lactante 3. Obstrucción bronquial secundaria

FACTORES FISIOLOGICOS PREDISPONENTEDEL LACTANTE A LA OBSTRUCCION BRONQUIAL

Diámetro de la vía aérea Colapsabilidad de la vía aérea : cartílagos blandos e incompletos, disminuida la relación elastina/colageno

Hipersecreción bronquial: mayor numero y densidad de glándulas submucosas Predisposición a la fatiga: insercion del diafragma mas horizontal y pocas fibras musculares resistentes a la hipoxia

Exposición a infección viral Nivel socioeconómico o cultural bajo FACTORES DE RIESGO: Exógenos Exposición a infección viral Nivel socioeconómico o cultural bajo Hacinamiento, asistencia a sala cuna Contaminación intradomiciliaria Contaminación atmosférica Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental baja

Endógenos Sexo masculino Características de la vía aérea del lactante Respuesta inmune alterada Antecedentes de prematuridad Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado.

EPIDEMIOLOGIA: 60% consulta pediátrica de urgencia y de atención primaria Puede presentarse en forma recurrente o recidivante Constituye una patología crónica de gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo Del verano al invierno el SBO oscila de 15 a más de 30% SBO es también un importante factor de riesgo de enfermar por neumonía.

Etiologia: 55-72% de las IRA : Los virus son más frecuentes desde los 15 días a los 5 años. VRS (31 a 90%) Bacterias : RN

Agente etiológico: Normalmente viral Se presenta en invierno asociado a factores: 1. Sibilancia asociado a infeccion viral 2. asma bronquial del lactante 3. SBO secundario

FISIOPATOLOGIA: Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: Edema de la vía aérea y tejido peribronquial Contracción del músculo liso bronquial Obstrucción intraluminal Anomalías estructurales Compresión intrínseca

Agresión viral Inflamación de la vía aérea Obstrucción del a vía aérea Hiperinsuflación Zonas de atelectasia Aumento de la resistencia de la vía aérea Alteración del intercambio gaseoso Alteración del V/Q Hipoventilación Hipoxemia - Hipercapnia Hipoxemia

SINTOMATOLOGIA : Tos Sibilancias Espiración prolongada Aumento de diámetro anteroposterior del tórax Retracción costal Hipersonoridad a la percusión Estos hallazgos al examen físico son inespecíficos

Tratamiento :

Puntaje clínico modificado de Tal y cols. (modificación nacional FR < 6 m. > 6 m. Sibilancias* Cianosis Uso musculatura <40 > 30 No 1 41-55 31-45 Sólo final espiración Peri oral Con llanto (+) Subcostal 2 56-70 46-60 Esp Insp. con estetoscopio Peri oral En reposo (++) Sub e intercostal 3 > 70 > 60 Esp Insp sin estetoscopio o ausentes Generalizada (+++) Supraesternal Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. Obstrucción Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12

Sibilancia asociado a infección viral: Causa mas frecuente Cuadro clínico a repetición VRS, causa mas del 50% de obstrucción bronquial Otras denominaciones: SBOR; bronquitis aguda, SAIV

ASMA DEL LACTANTE: 1/3 de los lactantes con sibilancias a repetición continúan presentando síntomas obstructivos en edades posteriores Asmáticos de inicio precoz Cuadro inicial es indistinguible de SAIV por lo que la evolución será fundamental

Síndrome bronquial obstructivo secundario Causa precisa poco frecuente ( menor 10% del total) Ejemplos: fibrosis quistica, displasia broncopulmonar, bropnquiolitis

Patogenia: Ocurre una inflamación de la vía aérea, lo que produce edema y moco, estos son los causales de las sibilancias al disminuir el grosor o diámetro de la vía aérea

Tabla de clasificacion de gravedad de SBO Signos que mide: Sibilancias Uso musculatura : sub costal, intercostal Supraesternal Cianosis Frecuencia respiratoria

Que influye en que los niños presenten esta patología Diámetro vía aérea : mayor resistencia , mas edema Respiración bucal Musculatura menos tonificada

Anemia relativa en el lactante menor Pulmon menos elasticos, por lo tanto menor capacidad ventilatoria Solo presenta 10% de los alveolos

Tratamiento: Broncodilatadores Corticoides Oxigeno Nebulizaciones Uso de inhaladores con aerocamara EN SBO SEVERO CONTRAINDICADO KTR POR QUE PROVOCA MAYOR OBSTRUCCION

Cuadro clinico: Tos de intensidad variable Fiebre habitualmente moderad Polipnea Sibilancias audibles Dificultad respiratoriany dificultad para alimentarse según grado de obstruccion

Los menores de tres meses pueden presentar periodos de apnea

Examen fisico: Signologia depende de grado de obstruccion Taquipnea Retraccion toraxica Palidez Cianosis Hipersonoridad a la percusion

Espiracion prolongada Sibilancias roncus Murmullo pulmonar disminuido Taquicardia Compromiso de estado general

Excitación o depresion psicomotora

Laboratorio( score clinico) Nivel 1 : clinica + rx de torax Nivel 2 y 3 : gases arteriales, saturacion de oxigeno

Consideraciones del tratamiento: Via de administracion de broncodilatadores: inhalatoria Corticoides sistemicos: no mas de 5 a 7 dias

Uso de oxigeno primordial en el lactante KNT respiratoria contraindicada en obstrucción bronquial severa

Intervenciones de enfermeria Posicion fowler 35-45 grados Alivianar ropas Alimentacion lenta fraccionada Hidratacion, ofrecer liquidos KNT, drenaje postural Educar a la madre terapia de inhaladores Indicar a la madre volver a consultar en caso de fiebre mentenida por mas de 24 h

O aumento de dificultad respiratoria Administrar oxigeno según indicacion Administrar nebulizacion según indicacion

Terapia inhaladores: Aerocamara de 450 ml de volumen y 18 cms de lomgitud Explicar el procedimiento Ubicar al niño sentado y de espalda hacia el manipulador Agitar el inhalador vertical y energeticamente de arriba hacia abajo

Introducir la boquilla del inhalador en el extremo distal de la aerocamara Colocar la mascarilla de la aerocamara en la nariz y boca. Pedirle que respire normalmente Administrar 1 puff y mantener el inhalador sin retirar durante 10 seg ( 8 a 10 resp del niño)

Fijarse en el abdomen o cuantas veces toma aire para llorar Retirar mascarilla y esperar unos segundos y repetir la operacion

Enfermedad respiratoria baja

Neumonia viral: Cuadro localizado en preescolares,escolares y adultos Es una inflamacion del espacio alveolar con grado variable del estado general. Puede ser uni o bilateral

Etiologia: VRS ADV Para influenza Influenza A veces virus sarampión y rubeola

epidemiologia En lactantes: 50 a 60% de etiología viral A menor edad: mas frecuente la enfermedad Mayor frecuencia en meses de invierno

Modo de transmision : Contacto directo con objetos contaminados, hacinamiento, PATOGENIA: Virus- via aerea superior-bronquiolos terminales y alveolos- daño epitelial- necrosis

Proceso inflamatorio aumenta la produccion de mucus, produce edema de la submucosa, infiltracion celular y obstruccion de la via aerea distal Si es parcial causa atrapamiento de aire distal con hiperinsuflacion pulmonar

Si es total produce colapso alveolar con atelectasia alteracion de la ventilacion-perfusion

Manifestaciones clinicas Varia según edad, mas graves si es menos es esta Influye condición inmunológica y nutricional del niño Grados variables de fiebre Rechazo de alimentación Compromiso estado de conciencia

Tos frecuente Quejido Aleteo nasal Polipnea Retraccion de las partes blandas Obstruccion bronquial(50% lactantes) sibilancias

Espiracion prolongadas Crepitaciones. - La evolucion es favorable en un periodo de 7 a 10 dias - Un grupo menor puede llegar a extrema gravedad.

El ADV puede producir graves secuelas pulmonares, lo que produce insuficiencia respiratoria cronica

Diagnostico: Es principalmente clinico, los examenes utilizados son : hemograma, VHS, PCR, Rx de torax, IFI.

Tratamiento: Alimentación fraccionada Hidratación adecuada Control de fiebre KNT Detección y manejo oportuno de la hipoxemia

pronostico En general es bueno, con recuperacion clinica y anatomopatologica. Las neumonias severas por ADV tienen un mal pronostico, con alta mortalidad ( 20 a 30%) y graves secuelas pulmonares en los sobrevivientes

Prevención : No existe vacuna La vacuna anti influenza se reserva para los niños sobre los 6 meses de edad y con enfermedad crónica respiratoria Lavado de manos Aislamiento vía aérea en el caso de ADV

Neumonía bacteriana Neumonía :Inflamación del espacio alveolar y tejido intersticial que lo rodea, puede afectar a un segmento del lóbulo o todo el pulmón Bronconeumonía: compromiso alveolar de distribución parcelar o difusa, mas frecuente en lactantes