“Electrocardiología 2009: controversias actuales” Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares y las taquicardias ventriculares no sostenidas Dr.Francisco Dorticós Balea Jefe del Servicio de Arritmias y Estimulación Cardiaca del Instituto de Cardiología y cirugía cardiovascular

Clasificación de Lown and Wolff Clase 0: ausencia de ectopias ventriculares Clase I: EV monomórficos, < de 30/h Clase II: EV monomórficos, > de 30/h Clase III: EV pleomórficos, polimórficos o multifocales Clase IV: A. dupletas ( parejas) B. tripletas Clase V: fenómeno de R en T Clasificación de Lown and Wolff

Dr. Alfredo Vázquez Cruz Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares y las taquicardias ventriculares no sostenidas Dr. Alfredo Vázquez Cruz “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

¿Resulta útil su tratamiento? ¿Qué experiencia nos han dejado varios años de estudios sobre EV y TVNS? ¿Resulta útil su tratamiento? ¿ Existe consenso? “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

DEFINICIONES Ectopia ventricular: Impulso ventricular prematuro, en relación al ritmo básico, originado en un foco ectópico por debajo de la bifurcación del haz de His. TVNS: 3 o más latidos ventriculares prematuros consecutivos, con frecuencia > 120 lpm y duración < 30 seg Katritsis D, Camm J. Nonsustained ventricular tachycardia: were do we stand? Eur Heart Journal; 2004,25,1093-99. DEFINICIONES “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

1977, Ruberman: clara relación e/ presencia de EV y muerte por arritmia, en sobrevivientes de IMA Kowey: EEP en TVNS asintomática no valor predictivo de nuevos episodios supervivencia libre de arritmias NO mejoró con FAA guiado x EEP CAPS , 1983: FAA clase Ia y Ic para EV post IMA.↓ ectopia y mortalidad Limitaciones: 100 ptes x grupo y seguimiento solo x 1año Estudios más notorios sobre TV y TVNS: su evolución en los últimos años “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

CAST I, 1987: postIMA y EV asintomáticos NO tto con FAA clase Ia, Ic OBJETIVOS Supresión de EV con FAA ↓ mortalidad global y por arritmias CAST II, 1989: Moricizina … suspensión brusca NO beneficios de supervivencia (fase crónica) ↑ mortalidad (fase temprana) Estudios más notorios sobre TV y TVNS: su evolución en los últimos años “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

El concepto de que la supresión de las EV y TVNS constituye una estrategia preventiva adecuada, ha fallado ante el peso de la evidencia del CAST… “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Aporte de nuevas evidencias en el tto de las EV y TVNS BASIS: EV grado III y IVb de LOWN, ↓ mortalidad global (61 %) y arrítmica EPAMSA: igual grupo, ↓ mortalidad global (71%)y MS (20%)al año PAT: ↓ mortalidad total e incidencia de arritmias CAMIAT: ↓ mortalidad arrítmica ↓ EV (84% vs. 35%) y no efectos en mortalidad total EMIAT: ↓mortalidad cardiaca no efectos en mortalidad total Post IMA Supresión de EV/TVNS con amiodarona ↓FEVI : ↑ mortalidad/2 años (30%) Aporte de nuevas evidencias en el tto de las EV y TVNS “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Farmacoterapia antiarrítmica: evolución 20 años Pacientes con IC y EV Posible beneficio en prevención 1ria ESTUDIOS con FAA post IMA ¿Cuáles? ¿Con qué ? ¿Cuándo? No han demostrado efecto beneficioso sobre supervivencia (riesgo de MS) Controversia Farmacoterapia antiarrítmica: evolución “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Aspectos terapéuticos de las EV y TVNS: continúa la polémica DUVAL: TVNS marcador independiente de MS y mortalidad global Singh: IC y EV. TVNS en Holter no es FR independiente de MS Nickles: IC y TVNS asintomáticas. Amiodarona ↓ EV pero no ↓ mortalidad global y MS MADIT: IMA, FEVI < 35 %, TVNS o TVS inducida en EEP CDAI mejoró supervivencia en ptes de alto riesgo. LIMITACIÓN MUSTT: FAA o CDAI guiado por EEP en ptes tipo MADIT Grupo DAI > supervivencia FDA aprobó la prevención 1aria con CDAI Aspectos terapéuticos de las EV y TVNS: continúa la polémica “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Indicación de FAA en las TVNS: evidencias actuales CLASE I: No existen CLASE IIa: - B en sintomáticos en cor sano ( nivel de evidencia B) - ablación con catéter en cor sano con TVNS o EV sintomáticos a pesar de tto y si la morfología indica origen en TSVD ( nivel B) CLASE III: - asintomáticos con cor sano ( nivel B) - grupo I en EV asintomáticos postIMA ( nivel A) - grupo I en TVNS y FE ↓ ( nivel B) Indicación de FAA en las TVNS: evidencias actuales “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ejemplo de EV no tributaria de tto EV sintomáticos no disparadores de arritmias malignas Ejemplo de EV no tributaria de tto “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ejemplo de EV tributaria de MP y B Holter de MS por TdP. Patrón típico de TVP desencadenada por EV con intervalo de acoplamiento tardío. La TV degenera en FV Ejemplo de EV tributaria de MP y B “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ejemplo de EV tributaria de CDAI Síndrome de Brugada. EV desencadenando FV Ejemplo de EV tributaria de CDAI “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ejemplo de EV tributaria de FAA EV sintomáticos disparador de TVNS sintomáticas Ejemplo de EV tributaria de FAA “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Paciente portador de CDAI EV disparador de TVS que degenera en FV. Choque adecuado. Paciente portador de CDAI “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ectopia ventricular tributaria de tto Síndrome de QT largo, episodios de torsión de puntas y FV Ectopia ventricular tributaria de tto “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ectopia ventricular tributaria de tto Holter de paciente con Síndrome de QT largo, episodios de síncope por FV Ectopia ventricular tributaria de tto “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Paciente con SB portador de CDAI ECG almacenado de Sínd de Brugada, EV que desencadena TV y degenera FV Paciente con SB portador de CDAI “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Episodio de TdP , 1er latido con franca prolongación del QT Paciente con EV y QT prolongado “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

EV generando AVM, criterio de tto (CDAI o ablación de EV) EV disparadores de arritmias ventriculares malignas EV generando AVM, criterio de tto (CDAI o ablación de EV) “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Impacto de la ablación de las EV sobre la FE: estudios recientes Impact of radiofrequency ablation of frequent post-infarction premature ventricular complexes on left ventricular ejection fraction. Heart Rhythm Society 2009 Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M Premature ventricular contractions in the failing heart: Not always a bad thing. Heart Rhythm Society 2009 Hendriks M. Wellens H. Treatment of PVCs postmyocardial infarction: Will we get fooled again? Heart Rhythm Society 2009 Sullivan M Olshansky B Impacto de la ablación de las EV sobre la FE: estudios recientes “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Impacto de la ablación de las EV sobre la FE: estudios recientes Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M Ablación de la EV mejora la FEVI Hendriks M. Wellens H. Parejas de EV mejoran la hemodinamia y la FEVI (33- 56%) Sullivan M Olshansky B Informe provocativo… más preguntas que respuestas Impacto de la ablación de las EV sobre la FE: estudios recientes “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Resultados de la ablación de las EV tto ESPERANZADOR corto plazo Evidencia no suficiente Mejoría de la FEVI Recurrencia de las EV Reaparece cardiomiopatía Resultados de la ablación de las EV “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

FAA: enfoque algorítmico Asintomático NO tto Sintomático explicar factores agravantes caso extremo B Cor sano Asintomático tto enfermedad de base Sintomático tto enfermedad de base si persisten síntomas: B Cardiopatía estructural Disfunción ventricular mejorar FE modular respuesta neurohormonal sintomático: B o Amiodarona FAA: enfoque algorítmico “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

El objetivo de la ciencia no es abrir una puerta a la sabiduría interminable, sino poner fin al error interminable. Ha llegado el tiempo, de realizar un balance, de dictar sentencia….lo hemos hecho bien? Bertolt Bretch. The Life of Galileo