Complejo Hospitalario de Navarra Grupo VIH ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES HCC EN TRATAMIENTO CON peg-INF Y RBV Berisa S, Lacalle E, Ferro A, López MT, Elviro M, Elizondo JJ Complejo Hospitalario de Navarra Hospital B Servicio de Farmacia Pamplona

Trastornos hematológicos INTRODUCCIÓN Las alteraciones hematológicas son frecuentes en los pacientes con HCC en tratamiento con Interferón Pegilado y Ribavirina y pueden influir en las pautas y respuesta al tratamiento. Adherencia Trastornos hematológicos Las alteraciones hematológicas son frecuentes en los pacientes con HCC en tratamiento con Interferón Pegilado y Ribavirina y pueden influir en las pautas COMO SON LOS CAMBIOS DE DOSIS y EN LA respuesta al tratamiento. Es por ello que tenemos que conseguir un equilibrio entre CONTROLAR LOS TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Y CONSEGUIR UNA BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, QUE COMO SABEIS ES UN FACTOR PREDICTIVO POSITIVO DE RESPUESTA AL MISMO.

OBJETIVO TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Frecuencia Severidad Momento de aparición Nuestro objetivo es medir la frecuencia, severidad y momento de aparición de los trastornos hematológicos asociados al tratamiento de la Hepatitis C Crónica con interferon pegilado y ribavirina, asi como MEDIR las consecuencias de estas alteraciones en los cambios de dosis y la adherencia al tratamiento. Cambios de dosis requerida Adherencia al tratamiento

Pacientes HCC tratados con Peg INF y RBV MÉTODO 2011 Pacientes HCC tratados con Peg INF y RBV 2006

Registro de los valores de Hemoglobina (Hb), recuento de Neutrófilos (N) y Plaquetas (P) Semanas 4, 12, 24, 36, 48, 60 y 72 del tratamiento

MÉTODO Registro valores MINIMOS Hb, neutrófilos y plaquetas Las fechas de aparición de ese mínimo valor Cambios de dosis de peg INF o RBV

Anemia Hb: 8.5 g/dL 10 g/dL 12 g/dL Neutropenia Neutrófilos: 500/mm3 750/mm3 1500/mm3 Plaquetopenia Plaquetas: 25/mm3 50/mm3 150/mm3 grave moderada leve normal Grave moderada leve normal Clasificamos las alteraciones hematologicas en distintos grados (leve, moderado y grave), tomando como límites los valores que utiliza la ficha técnica para el ajuste de dosis. Anemia (Hb<12 g/dl): leve: Hb 10,0-11,9 g/dl moderada: Hb 8,5-9,9 g/dl (reducir 200mg de RBV) grave: Hb<8,5 g/dl (reducir RBV a la mitad) Neutropenia (N<1 500/mm3): leve: N 750-1 500/mm3 moderada: N 500-750/mm3(reducir Peg-INF) grave: N<500/mm3 (suspender o retrasar Peg-INF) Plaquetopenia (P<150/mm3): leve P 50-150·103 /mm3 moderada P 25-50·103/mm3(reducir Peg-INF) grave P<25·103/mm3(suspender o retrasar Peg-INF) grave moderada leve normal

Neutropenia Anemia Hb: 8.5g/dL 10g/dL 12g/dL Plaquetopenia Neutrófilos: 500 /mm3 750 /mm3 1500 /mm3 Plaquetopenia Plaquetas: 25/mm3 50/mm3 150/mm3 grave moderada leve normal grave moderada leve normal Anemia (Hb<12 g/dl): leve: Hb 10,0-11,9 g/dl moderada: Hb 8,5-9,9 g/dl (reducir 200mg de RBV) grave: Hb<8,5 g/dl (reducir RBV a la mitad) Neutropenia (N<1 500/mm3): leve: N 750-1 500/mm3 moderada: N 500-750/mm3(reducir Peg-INF) grave: N<500/mm3 (suspender o retrasar Peg-INF) Plaquetopenia (P<150/mm3): leve P 50-150·103 /mm3 moderada P 25-50·103/mm3(reducir Peg-INF) grave P<25·103/mm3(suspender o retrasar Peg-INF) grave moderada leve normal

Plaquetopenia Anemia Hb: 8.5g/dL 10g/dL 12g/dL Neutropenia Neutrófilos: 500/mm3 750/mm3 1500/mm3 Plaquetopenia Plaquetas: 25 /mm3 50 /mm3 150 /mm3 grave moderada leve normal grave moderada leve normal Anemia (Hb<12 g/dl): leve: Hb 10,0-11,9 g/dl moderada: Hb 8,5-9,9 g/dl (reducir 200mg de RBV) grave: Hb<8,5 g/dl (reducir RBV a la mitad) Neutropenia (N<1 500/mm3): leve: N 750-1 500/mm3 moderada: N 500-750/mm3(reducir Peg-INF) grave: N<500/mm3 (suspender o retrasar Peg-INF) Plaquetopenia (P<150/mm3): leve P 50-150·103 /mm3 moderada P 25-50·103/mm3(reducir Peg-INF) grave P<25·103/mm3(suspender o retrasar Peg-INF) grave moderada leve normal

MÉTODO Las dosis de Peg-INF y RBV se redujeron conforme al protocolo del hospital, que no contempla el uso de factores estimulantes.

Pegintron: 1,5mcg/kg/semana DOSIS INICIAL Hemoglobina g/dl Neutrofilos/ mm3 Plaquetas/ ROCHE (Pegasys + Copegus) Pegasys: 180mcg/semana <10 Reducir RBV a 600mg <750 reducir Pegasys a 135/90/45mcg <50.000 Copegus: G1 y G4: <75 kg = 1000 mg ≥75 kg = 1200 mg G2 y G3: 800 mg <8.5 Suspender RBV <500: suspender Pegasys <25.000 Suspender tto combinado SCHERING-MERCK (Pegintron + Rebetol) Pegintron: 1,5mcg/kg/semana Reducir 200mg de RBV Reducir Pegintron Reducir Pegintron hasta 1mcg/kg (1ª) o hasta 0.5mcg/kg (2ª) Rebetol: <65kg: 800mg 65-80kg: 1000mg 81-105kg: 1200mg >105kg: 1400mg <500 PROTOCOLO HVC Reducir 200mg de RBV cada vez Pegasys: reducir a 135mcg Pegintron: administrar 0.4 o 0.3ml de la dosis habitual Copegus/Rebetol 13mg/kg/día <65kg: 800 mg 65-85kg: 1000mg >85kg: 1200mg Reducir la RBV a la mitad. Luego intentar subir RBV de 200 en 200mg Suspender o retrasar la siguiente dosis de Peg.INF En esta diapositiva se indican las recomendaciones de las fichas tecnicas de los ajustes de dosis en función del grado del trastorno hematológico, como sabéis no son iguales. Por otra parte, os indico las recomendaciones de ajuste de dosis que tenemos en el protocolo del hospital, que es mas conservador en cuanto a la reducción de dosis, en el sentido de que son reducciones menores a las indicadas en las ficha técnicas

ANEMIA Hb: 8.5 g/dL 10g/dL 12g/dL Monitorizar Reducir 200mg de RBV Grave Moderada Leve Reducir RBV a la mitad Reducir 200mg de RBV Monitorizar

NEUTROPENIA Neutrófilos: 500 /mm3 750 /mm3 1500 /mm3 Grave Moderada Leve Monitorizar Reducir Pegasys a 135 µg/semana Reducir PegIntron a 0,4-0,3 ml Dhabitual Suspender o Retrasar dosis

PLAQUETOPENIA Plaquetas: 25 /mm3 50 /mm3 150 /mm3 Grave Moderada Leve Monitorizar Reducir Pegasys a 135 µg/semana Reducir PegIntron a 0,4-0,3 ml Dhabitual Suspender o Retrasar dosis

80% duración tratamiento ADHERENCIA 80/80/80 80% dosis INF 80% dosis RBV 80% duración tratamiento

MÉTODO Porcentajes de dosis de fármacos recibidas Adherentes: 80% de las dosis totales prescritas inicialmente

RESULTADOS 95 pacientes G1: 49 (52%) G2: 3 (3%) G3: 36 (38%) 66% varones 42 años (18-75años) G1: 49 (52%) G2: 3 (3%) G3: 36 (38%) G4: 7 (7%) Se reclutaron 95 pacientes, 63 varones (66,3%), con edad media (rango): 42 años (18-75años). Genotipos (G): G1: 49 (51,6%), G2: 3 (3,2%), G3: 36 (37,9%), G4: 7 (7,4%). 52 pacientes (55%) presentaron anemia, con Hb mínima media de 10,6 g/dl (8,5-11,9). La semana media de aparición desde el comienzo del tratamiento fue 22 (3-49). Leve: 42 pacientes (44%), 2 requirieron disminución de dosis de RBV. Los dos superaron el 80% dosis de RBV total de tratamiento (96%). Moderada: 10 pacientes (11%), 4 requirieron disminución de dosis de RBV, uno de ellos no superó el 80% de la dosis total de RBV, media 89,8% (79,1-98,0%) Se detectó neutropenia en 62 pacientes (65%) con N mínimo medio de: 1 180/mm3(400-1 400/mm3). Semana media de aparición: 12 (4-48). Leve: 48 pacientes (51%), 4 requirieron disminución de dosis de Peg-INF, superando todos el 80% dosis de Peg-INF total: 93,5% (83,0-98,0%) Moderada: 8 pacientes (8%), en 3 se redujo la dosis de Peg-INF, superando todos el 80% dosis: 95% (87-99%) Grave: 6 pacientes (6%), todos disminuyeron la dosis de Peg-INF: 82,3%(63,0-92,0%), 2 no superaron el 80%(63% y 78%) 56 pacientes (59%) presentaron plaquetopenia, P mínimas medias: 114·103/mm3(47-149·103/mm3). Semana media de aparición: 16 (2-60). Leve: 55 pacientes (58%) Moderada: 1 paciente (1%), no requirió cambios de dosis

ANEMIA 52 pacientes (55%) Hb mínima 10,6 g/dl (8,5-11,9) Semana aparición: 22 (3-49)

Anemia Hb: 8.5 g/dL 10 g/dL 12 g/dL 42 pacientes 2 ↓ dosis RBV Grave: Moderada: 10 pacientes 19% Leve : 42 pacientes 81% 2 ↓ dosis RBV Superaron el 80% dosis de RBV total de tratamiento (96%).

Anemia Hb: 8.5 g/dL 10 g/dL 12 g/dL 10 pacientes 42 pacientes Grave: 0 pacientes Moderada: 10 pacientes 19% Leve : 42 pacientes 81% 2 ↓ dosis RBV Superaron el 80% dosis de RBV total de tratamiento (96%). 4 ↓ dosis RBV 1 no superó el 80% de la dosis total de RBV, media 89,8% (79,1-98,0%)

Anemia Hb: 8.5 g/dL 10 g/dL 12 g/dL 0 pacientes 10 pacientes Grave: 0 pacientes Moderada: 10 pacientes 19% Leve : 42 pacientes 81% 2 ↓ dosis RBV Superaron el 80% dosis de RBV total de tratamiento (96%). 4 ↓ dosis RBV 1 no superó el 80% de la dosis total de RBV, media 89,8% (79,1-98,0%)

NEUTROPENIA 62 pacientes (65%) Neutrófilos mínimos: 1.180/mm3(400-1.400/mm3) Semana aparición: 12 (4-48)

Neutropenia Neutrófilos: 500 /mm3 750 /mm3 1500 /mm3 48 pacientes Grave: 6 pacientes 10% Moderada: 8 pacientes 13% Leve : 48 pacientes 77% 4 ↓ dosis de Peg-INF Todos superaron el 80% dosis INF: 93,5% (83-98%) De todas las neutropenias, el 77% fueron leves, el 13% moderadas y solo el 10% graves

Neutropenia Neutrófilos: 500 /mm3 750 /mm3 1500 /mm3 8 pacientes Grave: 6 pacientes 10% Moderada: 8 pacientes 13% Leve : 48 pacientes 77% Todos superaron el 80% dosis INF: 95% (87-99%) 3 ↓ dosis de Peg-INF 4 ↓ dosis de Peg-INF 93,5% (83-98%)

Neutropenia Neutrófilos: 500 /mm3 750 /mm3 1500 /mm3 6 pacientes Grave: 6 pacientes 10% Moderada: 8 pacientes 13% Leve : 48 pacientes 77% Todos superaron el 80% dosis INF: 95% (87-99%) 3 ↓ dosis de Peg-INF 4 ↓ dosis de Peg-INF 93,5% (83-98%) 6 ↓ dosis de Peg-INF 82,3% (63-92%) 2 no superaron el 80% dosis INF: 63% y 78%

PLAQUETOPENIA 56 pacientes (59%) Plaquetas mínimas: 114·103/mm3 (47-149·103/mm3) Semana aparición: 16 (2-60)

Plaquetopenia No cambios de dosis Plaquetas: 25 /mm3 50/mm3 150/mm3 Grave: 0 pacientes Moderada: 1 paciente 2% Leve: 55 pacientes 98% No cambios de dosis

CONCLUSION I La frecuencia de trastornos hematológicos durante el tratamiento de la HCC es alta Afectando a más 50 %de los pacientes estudiados Siendo en su mayoría de carácter leve. 20% requirieron ajustes de dosis, sólo se comprometió la adherencia al tratamiento en 3 pacientes.

CONCLUSION I La frecuencia de trastornos hematológicas durante el tratamiento de la HCC es alta Afectando a más 50 %de los pacientes estudiados Siendo en su mayoría de carácter leve. 20% requirieron ajustes de dosis, sólo se comprometió la adherencia al tratamiento en 3 pacientes.

CONCLUSION I La frecuencia de trastornos hematológicas durante el tratamiento de la HCC es alta Afectando a más 50 %de los pacientes estudiados Siendo en su mayoría de carácter leve 20% requirieron ajustes de dosis, sólo se comprometió la adherencia al tratamiento en 3 pacientes.

CONCLUSION I La frecuencia de trastornos hematológicas durante el tratamiento de la HCC es alta Afectando a más 50 %de los pacientes estudiados Siendo en su mayoría de carácter leve. 20% requirieron ajustes de dosis, sólo se comprometió la adherencia al tratamiento en 3 pacientes

CONCLUSION II Una monitorización estrecha del hemograma Con mínimos ajustes de dosis Tratamiento completo Sin comprometer la adherencia Ni usar factores estimulantes

CONCLUSION II Una monitorización estrecha del hemograma Con mínimos ajustes de dosis Tratamiento completo Sin comprometer la adherencia Ni usar factores estimulantes

CONCLUSION II Una monitorización estrecha del hemograma Con mínimos ajustes de dosis Tratamiento completo Sin comprometer la adherencia Ni usar factores estimulantes

CONCLUSION II Tratamiento completo Sin comprometer la adherencia Una monitorización estrecha del hemograma Con mínimos ajustes de dosis Tratamiento completo Sin comprometer la adherencia Ni usar factores estimulantes

Grupo VIH MUCHAS GRACIAS