ACTUALIZACION DEL TTO ANTICONVULSIVANTE DR. MORAGA Sº URGENCIAS SAN ELOY

DEFINICION CRISIS CONVULSIVA Trastorno de la función cerebral con manifestaciones motoras, sensoriales, sensitivas o psíquicas, generalmente inferior a 5 minutos, resultante de una descarga paroxística anormal excesiva e hipersincronica de un grupo de neuronas acompañada o no de perdida de consciencia.

DEFINICION STATUS EPILEPTICO Actividad epiléptica durante un tiempo igual o superior a 5 minutos, caracterizada por una crisis duradera o dos ó más con recuperación incompleta de la consciencia entre las mismas (se excluye a los niños < de 5 años). Esta definición se ha modificado ya que los tiempos y numero de crisis estan en discusión puesto que el tto. Urgente de una crisis generalizada que dura más de 5 minutos o la presencia de 2 ó mas crisis sin recuperación de la consciencia entre ellas debiera de iniciarse de forma rápida.

MANEJO INICIAL Confirmar que estamos ante una crisis comicial con despistaje de otros cuadros como: 1-Pseudo-crisis psicogenas 2-Sincopes 3-Otras perdidas de consciencia de origen no neurológico como: -migrañas -trastornos metabólicos, del sueño o del movimiento valorando la presencia o no de deficit post critico que sugiera origen focal de la crisis.

MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO 1. PERMEABILIDAD VIA AREA (tubo Guedel o canula nasofaringea). Retirar protesis dentarias o cuerpos extraños. Evitar broncoaspiración. 2. O2 A ALTOS FLUJOS. Mascarilla 35-50% o gafas nasales a 6-8 litros. 3. VIA VENOSA PERIFERICA. Si posible 2 vias por peligro de rotura de una de ellas y perfundir S.fisiologico. 4. MONITORIZACION Ctes. Vitales, nivel consciencia, glucemia capilar y ECG. 5. PROTECCION DEL PACIENTE SIN INMOVILIZAR. 6. EXTRACCION ANALITICA básica con Calcio, Magnesio, CPK, gasometria art., perfil hepatico-renal, toxicos en orina y niveles de antiepilepticos si los tomaba previamente.

MEDIDAS ESPECIFICAS FARMACOLOGICAS TIAMINA 100 mg IM y 50 ml de S.glucosado al 50% ó 2 ampollas de glucosa al 50% (la tiamina esta en discusión por las reacciones alergicas que produce) →Utilizar solo en alcoholicos, desnutridos en hipoglucemia o en situación de status epileptico. BENZODIAZEPINAS: 1. DIAZEPAM ampollas de 2 ml con 10 mg cada 5 minutos IV hasta máx. 30-40 mg vigilando la función respiratoria. Si depresión respiratoria → Anexate 0,3 mg cada 30¨ hasta máx. 2 mg . Si no se dispone de via IV, via rectal en enemas a dosis de 20-30 mg (2-3 ampollas diazepam), esta ultima preferible en niños (enema de Stesolid a dosis 0,5 mg/kg); canuletas de 5 mg < 5 años y de 10 mg > 5 años cada 10 minutos hasta max. de 3 canuletas. 2.MIDAZOLAM: IV a dosis 0,1 mg/kg hasta max. 0,4 mg/kg. IM a dosis 0,2 mg/kg. Via rectal, sublingual ó nasal a dosis 0,5 mg/kg.

MEDIDAS ESPECIFICAS FARMACOLOGICAS (CONT.) *A los 30 minutos para prevenir nuevas crisis: A)LEVETIRACETAN (keppra, viales de 5 ml con 500 mg). Dosis inicial: 3 viales (1500mg) en 100 ml S.F. a pasar en 15-30 minutos. Dosis mantenimiento: 1000-3000 mg/dia en dos tomas. B)VALPROATO SODICO (Depakine, viales de 4 ml con 400 mg). Dosis de 15-20 mg/kg a pasar IV en 3-5 minutos. Posteriormente perfusión continua a dosis de 1 mg/kg/h en 500 ml S.F. a 21 ml/h. Finalizada la perfusión, continuar con Depakine crono, dando un comp.al retirar la perfusión, un segundo comp. a las 12h y un tercero a las 24h,el segundo dia se tomara un comp a las 12h y 2 comp. a las 24h , y el 3º dia y sucesivos 3 comp. en una sola toma. *Si no cede el cuadro a los 60-90 minutos: se procedera ,previa intubación, a sedación e inducción de coma barbiturico en la UCE.

CONCLUSIONES DE TRATAMIENTO Como norma general no está indicado el inicio de tto tras una 1º crisis, maxime si es menor de 5 minutos, la decisión de inicio de tto dependerá del grado de recurrencia la cual oscila entre un 27 y 82% por lo cual dicha decisión debe ser individualizada, los factores de riesgo para el desarrollo de recurrencias serian: a) Presencia de más de una crisis. b) Primera crisis que se presenta como status c) Patologia estructural cerebral d) Anormalidades en el EEG e) Crisis parciales maxime en el adulto f) Presencia de focalidad patologica en la exploracion NLG. g) Retraso mental.

CONCLUSIONES DE TRATAMIENTO (cont.) También recomiendan el inicio de tto. tras la 1ª crisis: a) Pacientes que desarrollan actividades de riesgo laboral o profesional. b) Crisis recidivantes en VIH c) Crisis idiopatica con EEG patologico en la infancia y < 21 años. *En el resto de situaciones esperar hasta la segunda crisis para iniciar tto., en caso de inicio se hará con un solo farmaco a dosis bajas (1/3-1/4 de la dosis total calculada) y aumentar progresivamente en 2 semanas hasta dosis estandar.

TRATAMIENTO 1. LEVETIRACETAN (Keppra) es el único apropiado para todo tipo de crisis tanto parciales como generalizadas a dosis de 1000-3000 mg/día en dos tomas. 2. LAMOTRIGINA (Lamictal) es el 2º Fm. más apropiado sobre todo para crisis focales a dosis de 25 mg/día y de 200-400 mg/día de mantenimiento en 2 o 3 tomas. 3. VALPROATO SODICO (Depakine) sería la 2º opción en crisis generalizadas excepto en mujeres con ACO y futuros embarazados en las cuales utilizaríamos Levetiracetan o Lamotrigina.

TRATAMIENTO (cont.) 4. CARBAMAZEPINA (Tegretol) podría ser utilizado en crisis parciales de los jovenes a dosis de 600-1200 mg/día en 3 tomas. 5. ETOSUXIMIDA (Zarontin) solo en monoterapia de inicio, en jovenes con ausencias a dosis de 500-1500 mg/día en 3 tomas. 6. FENITOINA se desaconseja como tto tanto para crisis parciales como generalizadas.

SOLICITAR TAC CRANEAL URGENTE (Epilepticos No conocidos) a) 1º crisis en paciente adulto b) Presencia de focalidad NLG c) Sospecha de infección del SNC d) Crisis focales e) Tras TCE reciente f) Status epileptico g) Sospecha de HSA h) Sospecha de neoplasia i) Sospecha de inmunodepresión o VIH j) Pacientes anticoagulados k) Alteración persistente del nivel de conciencia o cefalea tras la crisis.

TAC CRANEAL URGENTE (Epilepticos SI conocidos) a) TCE grave b) Presencia de focalidad NLG c) Status epileptico

INDICACIONES DE INGRESO 1. Status epileptico 2. Crisis reiteradas en los ultimas 24h 3. Crisis focales de causa indeterminada 4. Sospecha de patología subyacente 5. Ausencia de recuperación completa tras la crisis 6. Crisis 2ª a infecciones, alter.electroliticas o lesiones expansivas 7.Problemas sociales o bajo apoyo familiar.