METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS. CIRUGÍA SIMULTÁNEA. Opinión de un cirujano gral que ha llegado a la cir hepática a última hora. Resulta que hablamos de la centralización de la patología y cada vez MAYOR NUMERO DE PACIENTES Y POR LO TANTO se hace cir metast hep en mayor nº de centros. Cir simultánea: muy en boga recientes jornadas en sagunto la fe y barcelona (workshop international. Pero de cuantos enfermos hablamos???? Opinión: conclusiones prácticas por lo que no voy a centrarme en citar referencias para no repetir lo visto en recientes reuniones

REEVALUACION CONTINUA COOPERACIÓN Qt neoadyuvante Stent intraluminal Cirugía iterativa Cirugía en dos tiempos Qt adyuvante Qt de intervalo COORDINACION REEVALUACION CONTINUA Cirugía secuencial Cirugía simultánea Radiofrecuencia El estadio IV del CCR : Multitud de tratamientos, multitud de especialistas, complejo manejo y plan. Y no hablemos del diagnóstico HITO: cir en dos tiempos Stent perforación 5-10 % . Desplazamiento. ESTRATEGIA PLANIFICACION Embolización venosa portal Cirugía inversa Qt de conversión

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS. CIRUGÍA SIMULTÁNEA. CONCLUSIONES FORMA DE PRESENTACIÓN MUY VARIABLE NECESIDAD DE TRABAJO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS COMPLEJA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA SE NECESITAN MAS ESTUDIOS BIEN DISEÑADOS CON MAYOR NÚMERO DE PACIENTES Plan terapéutico diseñado para cada paciente de forma individual LA ULTIMA CONCLUSIÓN ES RESULTADO E TODO LO ANTERIOR. PARECE QUE PARA TRATAR ESTOS ENFERMOS SÍ QUE CUENTA LA EXPERIENCIA PERSONAL DE CADA EQUIPO Estudis comparativos restrospectivos con enfrmos seleccionads OPINION DE UN CIR GRAL LAP METIDO A HEPATICO

Escaso nº de pacientes. Difícil extraer conclusiones por nº y por enfermos seleccionados.

CIRUGÍA SIMULTÁNEA -1. Definitiva: resecando todas las metástasis -2. Liberando un hemihígado. 1º tiempo de cirugía en dos tiempos. -3. 2º tiempo de cirugía en dos tiempos. IMPORTANTE: EL CIRUJANO COLORRECTAL DEBE MIRAR HACIA EL HIGADO ANTES DE TOMAR SU DECISION. DEBE TRATAR SIEMPRE DE FORMA ONCOLÓGICA. Concepto: cirugía del primario y del hígado a la vez. SI LA DECISIÓN DE RESECABILIDAD ES DEL CIRUJANO HEPÀTICO, AUMENTA LA TASA DE RESECABILIDAD RESPECTO DE ONCOLOGOS Y CIRUJANOS COLORRECTALES.

En conclusión, en la literatura no hay evidencias que nos permitan rechazar a los pacientes con MHCCR para cirugía basándonos en los factores preoperatorios de mal pronóstico, siempre y cuando podamos resecar toda la enfermedad de forma R0. ¿A quién rechazamos de la cirugía? (confirma que a los que progresan con la Qt les operan) , ya que en nuestra serie los factores de mal pronóstico más relevantes se obtienen tras la cirugía.

La cirugía simultánea como parte de la cirugía en dos tiempos. REQUISITOS PARA CIR SIMULTÁNEA: Tumor primario:Asintomático. Algunos paucisintomáticos. Localización favorable del tumor primario (colon derecho; recto desaconsejado) Metástasis: R0 con hígado remanente suficiente. La Resecabilidad es una definición variable a lo largo del tiempo que hay que reevaluar a lo largo del tratamiento. Tipo de hepatectomía. Paciente: Edad Estado general Patología asociada Cuantos pacientes: POCOS: BUSCAR % DE CUANTAS SINCRONICAS Y CUANTOS SE OPERAN. BUASCAR PARA UN HOSPITAL COMO EL NUESTRO. 8-10 pacientes al año Resecabilidad cambia en el tiempo con Qt, EVP y además con la cir en dos tiempos el vol remanente es distinto. Además hay que aceptar pérdidas de pacientes por el camino debido a progresión Estudio de capussoti y martin y otros con misma morbilidad Aquí poner trabajos que contradicen requisitos: se ha hecho con recto y colon izq elias , sin qt neoady La cirugía simultánea como parte de la cirugía en dos tiempos.

Disminuye el número de procedimientos quirúrgicos. VENTAJAS: Disminuye el número de procedimientos quirúrgicos. Menos episodios de Inmunosupresión. Acorta periodo de tratamiento. Inicio de adyuvancia antes. Misma morbimortalidad que la secuencial. Menor estancia hospitalaria. Reducción de costes. No se ve retrasada la cir hepática por la complicaciones del colon. NO ESTÁ INDICADA: Cirugía de urgencia del primario. Cirrosis hepática u otra enf crónica hepática con cierto grado de insuficiencia. Localización del primario en el recto. ¿Incisión? Neoadyuvancia . Pacientes añosos con patología asociada importante. Cuando la resección hepática es mayor: Hepatectomías mayores. ¿morbilidad? Enfermos seleccionados. Ventajas: cir de colon : alrededor de un 20% se complican y tjenen retraso en iniciar la Qt y la cir hepatica. Po Urgente no por: mala situación basal, nocturna, sin experiencia, no está estudiado: será cirugía incompleta Recto: Cancer de recto con radioqt puede haber progresi´n de hígado mientras rt y además más morbilidad de la resección que retrasaría la cir hep. Solución cir inversa o en casos favorables y sencillos Cir simultánea pero cir simult no es aconsejable en los casos de recto. Quizás laparoscopia tendría aquí un sitio: 1 ó 2 de los campos. Reproducir buenos resultados de hepatectomías mayores es difícil.

Estudios de de haas y lambert AUNQUE EN LOS PRIMEROS ESTUDIOS NO, EN LOS ULTIMOS AÑOS SE HAN PUBLICADO ESTUDIOS CON PEORES RESULTADOS A LARGO PLAZO EN CUANTO A RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA Interestingly, these patients were less frequently treated by preoperative chemotherapy (24 per cent versus 95・4 per cent of the delayed group).

SE PUEDE HACER, PERO…. ¿SE DEBE HACER?

METÁSTASIS HEPÁTICAS CCR PRIMARIO ASINTOMÁTICO METACRÓNICAS METÁSTASIS HEPÁTICAS CCR PRIMARIO SINTOMÁTICO SINCRÓNICAS STENT ALGO SOBRE CIR URGENTE SIEMPRE ONCOLÓGICA, EVITAR RESECCIONES HEPATICAS URGENTES.,,, buscar artículo. PRIMARIO ASINTOMÁTICO

METÁSTASIS HEPÁTICAS CCR CIRUGÍA DEL PRIMARIO ± Qt ± CIR HEPÁTICA METACRÓNICAS PRIMARIO SINTOMÁTICO CIRUGÍA URGENTE SINCRÓNICAS STENT CIRUGÍA SIMULTÁNEA PRIMARIO ASINTOMÁTICO

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR CIRUGÍA DEL PRIMARIO ± Qt ± CIR HEPÁTICA METACRÓNICAS PRIMARIO SINTOMÁTICO CIRUGÍA URGENTE SINCRÓNICAS STENT CIRUGÍA SIMULTÁNEA IRRESECABLES Se puede programar la cir simult?. Como luego discutiremos, Qt neoadyuvante no es imprescindible y se puede plantear simult en det. casos programados, sobre todo en cir dos tiempos del hígado para liberar el menos afectado. Poner ejemplo PRIMARIO ASINTOMÁTICO POTENCIALMENTE RESECABLES RESECABLES

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR Qt 15% PRIMARIO SINTOMÁTICO STENT IRRESECABLES Entre un 10-20 % de los pacientes necesitarán ser intervenido del tumor primario (la misma posibilidad de tener una obstrucción intestinal adherencial por serlo) Clasif Metast desde el punto de vista quirúrgico Resecables: =< 4 seg, unilobar lejos de los vasos Border line Irresecables: bilat todos los segmentos, afect vasc irresecable qt rescata 7-15% de estos PRIMARIO ASINTOMÁTICO POTENCIALMENTE RESECABLES Entre un 10-20 % de los pacientes necesitarán ser intervenidos del tumor primario Alrededor de un 15% se hacen resecables.. R. Adam. B J Surg 2007; 94: 129-131. RESECABLES

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR IRRESECABLES PRIMARIO ASINTOMÁTICO EVP POTENCIALMENTE RESECABLES Qt RADIOFRECUENCIA RESECABLES RESECCION SEA DE PEQUEÑO TAMAÑO > 3 SEGMENTO SERÍA DE GRAN RESECCIÓN. Yo me decanto por la inversa si el primario deja y si es de recto más por el tema de la rt Desarrollar un enfermo con qt evp y los tiempos. Y si es de recto. Medios para aumentar la resecabilidad: Qt Neoady, Radiofrec, EVP

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR IRRESECABLES PRIMARIO ASINTOMÁTICO POTENCIALMENTE RESECABLES < 3-4 NÓDULOS, DE PEQUEÑO TAMAÑO Qt Cir. Simultánea Cir secuencial Cir. inversa RESECABLES UNILATERAL, > 3-4 NÓDULOS, DE GRAN TAMAÑO RESECCION SEA DE PEQUEÑO TAMAÑO > 3 SEGMENTO SERÍA DE GRAN RESECCIÓN. En caso de pequeños nódulos dependerá más de la localización delprimario BILATERAL, GRAN TAMAÑO A valorar Qt neoadyuvante en cada centro y de forma individual

Qt Cir

Pet-tc MU INTERESANTE PARA CONTROL TRAS RADIOFRECUENCIA ES SUPERIOR AL TC EN DETECTAR RECIDIVA 3-4 semanas postcir ya es útil. Provoca un 40% de cambios en el tratto si se hace pet antes de cirugía Missing metástasis: planificar la cir con 1º TC. Radiofrecuencia de la cicatriz o dejarlas para un 2º tiempo.

Ann Surg Oncol. 2009 May;16(5):1247-53. Epub 2009 Feb 28. Impact of chemotherapy on the accuracy of computed tomography scan for the evaluation of colorectal liver metastases. Angliviel B, Benoist S, Penna C, El Hajjam M, Chagnon S, Julié C, Beauchet A, Rougier P, Nordlinger B. BACKGROUND: The aim of this study was to determine the effect of chemotherapy on the accuracy of CT scan for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases (LM). METHOD: Between 1999 and 2005, 92 patients with less than six LM at diagnosis underwent surgery within four weeks of CT scan. Of these 92 patients, 60 had received chemotherapy before surgery (chemotherapy group), whereas 32 were operated without preoperative treatment (control group). Histological and surgical findings were compared with helical CT results. RESULTS: On a per lesion basis, the sensitivity of CT scan for the detection of LM was 71% in the chemotherapy group and 76% in the control group. On a per patient basis, the sensitivity of CT scan was 54% in the chemotherapy group and 69% in the control group. Discrepancies between CT scan and surgical or histological findings, including both false-negative and false-positive lesions, were found in 32 patients from the chemotherapy group and 10 patients from the control group (p=0.0471). In multivariate analysis, chemotherapy (p=0.032), number of LM > 3 (p=0.034), and steatosis > 30% (p=0.012) were risk factors for inadequate staging of LM by CT scan. CONCLUSIONS: :Chemotherapy reduces the accuracy of CT scan for preoperative evaluation of colorectal LM. PLANEAR LA CIRUGÍA CON EL PRIMER TC Y EXPLORAR BIEN INTRAOPERATORIAMENTE. Panitumumab consigue alto indice de respuesta rx completa 4-80% lo que significa un gran beneficio en al supervivencia. Gran peligro para conseguir resección completa.

Karoui et al. Ann Surg 2006

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR IRRESECABLES PRIMARIO ASINTOMÁTICO POTENCIALMENTE RESECABLES < 3-4 NÓDULOS, DE PEQUEÑO TAMAÑO RESECABLES UNILATERAL, > 3-4 NÓDULOS, DE GRAN TAMAÑO EVP Cir. Simultánea Cir secuencial Cir. inversa RESECCION SEA DE PEQUEÑO TAMAÑO > 3 SEGMENTO SERÍA DE GRAN RESECCIÓN. Yo me decanto por la inversa si el primario deja y si es de recto más por el tema de la rt Desarrollar un enfermo con qt evp y los tiempos. Y si es de recto. Medios para aumentar la resecabilidad: Qt Neoady, Radiofrec, EVP Qt BILATERAL, GRAN TAMAÑO

Stent Qt Cir

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR IRRESECABLES PRIMARIO ASINTOMÁTICO POTENCIALMENTE RESECABLES < 3-4 NÓDULOS, DE PEQUEÑO TAMAÑO RESECABLES UNILATERAL, > 3-4 NÓDULOS, DE GRAN TAMAÑO A partr de aquí la secuencia de un enfermo con EVP EVP BILATERAL, GRAN TAMAÑO Cir en dos tiempos: 1º Simultánea 2º Resección Hep. Mayor … o viceversa… Qt

EVP Qt Cir Qt Cir Objetivos de la 1ªintervención: Hacer hincapié en los tiempos entre trattos y las posibles complicaciones que retrasan el siguiente. Objetivos de la 1ªintervención: Explorar y estadiar la cavidad de forma completa. ECO IO. Resecar el primario de forma oncológica. Liberar de carga tumoral el futuro hígado remanente. Ligadura VPD

METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS CCR CIRUGÍA DEL PRIMARIO ± Qt ± CIR HEPÁTICA METACRÓNICAS PRIMARIO SINTOMÁTICO CIRUGÍA URGENTE CIRUGÍA SIMULTÁNEA SINCRÓNICAS STENT IRRESECABLES Qt PRIMARIO ASINTOMÁTICO EVP POTENC. RESECABLE Qt RADIOFRECUENCIA Cir. Simultánea* Cir secuencial Cir. inversa SE REFIERE A QUE LOCALIZACIÓN DE COLON DEBE SER FAVORABLE La radiofrecuencia donde va Qt RESECABLES < 3-4 NÓDULOS, DE PEQUEÑO TAMAÑO EVP UNILATERAL, > 3-4 NÓDULOS, DE GRAN TAMAÑO Cir. Simultánea Cir secuencial Cir. inversa Qt Cir en dos tiempos: 1º Simultánea … o viceversa… Cir en dos tiempos: 2º Resección Hep. … o viceversa… EVP BILATERAL, GRAN TAMAÑO Qt Qt

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Se inició con pequeñas resecciones en segmentos favorables, después Seccionectomía lateral izquierda y ya se han publicado muchos trabajos con hepatectomías mayores. Equipos quirúrgicos experimentados. Para hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico aporta mejores resultados que en abierta y ya son muchos los que la consideran de elección. Equipos experimentados y es difícil Por supuesto que son seleccionados. A qué insensato no se le ocurriría seleccionar La Mayoría son estudios retrospectivos de pacientes seleccionados para cirugía laparoscópica.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Cir. Lap. facilita intervención posterior. Menor pérdida sanguínea. Disminuye la estancia postop. Tiempo operatorio similar e incluso menor. Menor tasa de complicaciones. Menos reingresos hospitalarios. Todo ello a un menor costo. Unido a la mayor benignidad del curso postoperatorio. Menor inmunosupresión. No genera adherencias (cir en dos tiempos o cir iterativa). Acorta tiempo entre tratamientos. Laparoscopic versu open right hepatectomy: a comparative study. Dagher et al. Am J Surg 2009; 198: 173-7 Surg Endosc 2011 El estudio de dagher: laparoscopic versu open right hepatectomy demuestra ventaja de la lap sobre abierta en resecciones mayores. Ejemplo de pedro lucas Cir. Lap. facilita intervención posterior. Shafaee et al. Is laparoscoopica Repeat Hepatectomy Feasible? A tri-institutional analysis.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Colon por laparoscopia Cir simultánea laparoscópica 1º tiempo laparoscópico Cir. Hepática laparoscópica Cirugía mixta mitad laparoscópica En caso de cir simultánea por laparoscopia hay que planificar la disposición de los trócares, las incisiones y la posibilidad de la ayuda con la mano. COMO MÍNIMO, MISMOS RESULTADOS ONCOLÓGICOS A LARGO PLAZO Oncological results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specializad centers. Castaign et al. Ann Surg 2009; 250: 849-55

PUES, ¿POR QUÉ NO LO HACEMOS POR LAPAROSCOPIA? Son pacientes que necesitan: Intervenciones que supongan poca inmunosupresión. Poca hemotransfusión. Acortar los tiempos entre distintas modalidades terapéuticas por lo que la recuperación postoperatoria es importante. Cirugía reiterativa (secuencial, dos tiempos, recidiva) lo que supone adherencias, eventraciones, oclusiones adherenciales… Cancer de recto con radioqt puede haber progresi´n de hígado mientras rt y además más morbilidad de la resección que retrasaría la cir hep. Solución cir inversa o en casos favorables y sencillos Cir simultánea pero cir simult no es aconsejable en los casos de recto. Quizás laparoscopia tendría aquí un sitio: 1 ó 2 de los campos. PUES, ¿POR QUÉ NO LO HACEMOS POR LAPAROSCOPIA?

CONCLUSIONES FORMA DE PRESENTACIÓN MUY VARIABLE NECESIDAD DE TRABAJO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS COMPLEJA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA SE NECESITAN MAS ESTUDIOS BIEN DISEÑADOS CON MAYOR NÚMERO DE PACIENTES Plan terapéutico diseñado para cada paciente de forma individual LA ULTIMA CONCLUSIÓN ES RESULTADO dE TODO LO ANTERIOR. PARECE QUE PARA TRATAR ESTOS ENFERMOS SÍ QUE CUENTA LA EXPERIENCIA PERSONAL DE CADA EQUIPO MUCHO SENTIDO COMUN Y PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA Preguntas sin respuesta - Metast fácil resecables en segm no favorable con colon izq – recto - Hígado izq + recto: si por laparoscopia/no - cuando Qt y cuanta ///Qt neoadyuvante a quién ; Qt de intervalo a quién

GRACIAS