METASTASIS HEPATICAS DE CANCER COLORRECTAL Dr. Luis Eduardo Moulin Fellow Instituto Trasplante Multiorgánico – Hospital Universitario Fundación Favaloro.

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1 METASTASIS HEPATICAS DE CANCER COLORRECTAL Dr. Luis Eduardo Moulin Fellow Instituto Trasplante Multiorgánico – Hospital Universitario Fundación Favaloro

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3 METASTASIS HEPATICAS DE CANCER COLORRECTAL ¿QUE DEBE SABER UN CIRUJANO? Dr. Luis Eduardo Moulin Fellow Instituto Trasplante Multiorgánico – Hospital Universitario Fundación Favaloro

4 EPIDEMIOLOGÍA El cáncer colorrectal es la 3ª enfermedad maligna en orden de frecuencia, alrededor del 10 % de los decesos relacionados con cáncer (1). El 25% de los casos tienen enfermedad metastásica hepática de inicio (sincrónico) y un 50% las desarrollara con la evolución de la enfermedad (meta crónico) (2). La supervivencia media oscila entre los 6 – 9 meses en los casos no tratados. La cirugía continua siendo la modalidad terapéutica mas importante. (1)Parkins et al – Global cáncer statistics, 2002 – Cancer J Clin 2005; 55:74-108. (2)Mohamad et al – Surgical management of colorrectal liver metastases. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22:225-232. EPIDEMIOLOGÍA

5 Gualdrini et al. Cancer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control. Ministerio de Salud de la Nación - Instituto Nacional del Cancer; 2011. ¡DATOS NACIONALES!

6 Paschos et al – Natural history of colorectal liver metastases – Worldl J Gastroenterol 2014;20(14):3719-3737 FISIOPATOLOGÍA

7 Paschos et al – Natural history of colorectal liver metastases – Worldl J Gastroenterol 2014;20(14):3719-3737 FISIOPATOLOGÍA

8 Sahani et al. – Current status of imaging and emerging techniques to evaluate liver metastases from colorectal carcinoma. – Ann Surg 2014, 259(5):861-872. DIAGNÓSTICO La sospecha clínica debe confirmarse siempre con imágenes. La utilidad de los métodos de imagen ayuda además a identificar los pacientes candidatos d resección quirúrgica y a planificar estrategias terapéuticas. Los métodos disponibles son la ecografía, tomografía computada, resonancia nuclear magnética y el PET scan o PET-TC.

9 US clásica es un método rápido, disponible y repetible. Baja sensibilidad, alta dependencia de la experiencia del operador. Útil como primer aproximación. USIOP mejora la sensibilidad hasta un 95%. Potencialidad para detectar lesiones no advertidas. Permite establecer relación con estructuras vasculares y biliares. Gold Estándar! DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA

10 DIAGNÓSTICO TOMOGRAFÍA COMPUTADA Es el método de elección y más difundido para evaluación de las lesiones hepáticas. La tecnología multicorte, los equipos con múltiples detectores y la aplicación de la tecnología Dual-CT mejoraron la sensibilidad del método. Encuentra su limitación en lesiones pequeñas y ante patología intrínseca del hígado.

11 DIAGNÓSTICO RESONANCIA MAGNÉTICA Tiene mejor resolución para evaluar los tejidos que la TC. Permite cuantificar el grado de lesión del parénquima hepático. La utilización de los contrastes con captación hepatobiliar mejora aún más la sensibilidad del método. La secuencia de difusión grasa es otra modalidad que permite una mejor evaluación de las imágenes sospechosas.

12 DIAGNÓSTICO RESONANCIA MAGNÉTICA Si bien se demostró que es mas sensible que la TC para la evaluación de las lesiones hepáticas, su alto costo y falta de disponibilidad limita su utilidad. Su máximo redito radica en la potencialidad para detectar enfermedad extrahepática, pudiendo ahorrar gestos innecesarios.

13 TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Cada caso particular debe ser evaluado en forma multidisciplinaria, incluyendo oncólogos clínicos, cirujanos coloproctologos y hepatobiliopancreaticos, imagenologos, intervencionistas, salud mental, etc. La selección adecuada de pacientes para cada modalidad terapéutica es la clave para obtener los mejores resultados.

14 TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EVALUACIÓN FUNCIONAL Evaluación clínica del paciente: edad, antecedentes patológicos, tóxicos. Estratificación según score Child-Pugh. Quimioterápia previa. Evaluar signos de hipertensión portal. Evaluación volumétrica por imágenes.

15 TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. PRINCIPIOS PARA UNA RESECCIÓN SEGURA Evaluación prequirúrgica completa. Adecuado FRH, hablando en términos funcionales. Adecuado manejo antesésico intraoperatorio. Técnica quirúrgica adecuada. Inflow y outflow adecuados, al igual que drenaje biliar adecuado. Margen libre de tumor >1cm, aunque se puede aceptar márgenes menores…

16 TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. … 3 SITUACIONES 1.Enfermedad inicialmente resecable. 2.Enfermedad resecable borderline. 3.Enfermedad irresecable de inicio.

17 TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE DE INICIO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. La cirugía es el estándar of care para estos pacientes. La quimioterapia preoperatoria, puede mejorar la supervivencia hasta un 8%, si bien su utilización debe ser discutida en equipo. En caso de las lesiones metacrónicas, la cirugía seguida o no de quimioterapia debe ser planteada. En el caso de lesiones sincrónicas, tenemos 3 posibilidades terepéuticas: 1.Abordaje de la lesión primaria, con posterior hepatectomía. 2.Abordaje simultáneo 3.Abordaje reverso (lesión hepática primero)

18 TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE DE INICIO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122.

19 TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE DE INICIO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. FRH SUFICIENTE

20 TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE DE INICIO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122.

21 TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE DE INICIO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. CIRUGÍA? ONCOLOGÍA? ENFERMEDAD BILOBAR FRH INSUFICIENTE

22 TRATAMIENTO ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. Son casos en que la evaluación inicial no son candidatos a resección debido a que el FRH es o se sospecha insuficiente. Existen diversas estrategias para lograr el downstaging que permitiría la resección con intención curativa hasta en un 50% de los casos 1.Quirúrgicas: rehepatectomia programada, modulación flujo portal y suprahepático. 2.Oncologícas: quimioterapia dirigida, agentes biológicos 3.Combinación con métodos de ablación local.

23 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. 1° 2° QMT? Oclusión Portal? REHEPATECTOMIA PROGRAMADA ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE

24 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. 1° 2° EMBOLIZACIÓN PORTAL PREOPERATORIA ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE

25 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. LIGADURA PORTAL 1° 2° ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE

26 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE ALPPS 1° 2°

27 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE 1° 2° RESECCIÓN + ABLACIÓN LOCAL

28 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE QMT? Oclusión Portal?

29 TRATAMIENTO ENFERMEDAD INICIALMENTE IRRESECABLE Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. Es la situación más frecuente, inclusive en casos con enfermedad sincrónica. El tratamiento oncológico es de elección, pudiendo extender la supervivencia hasta los 24 meses. El agregado de los agentes biológicos (cetuximab, panitumumab, bevazizumab, irinotecan) mejora la respuesta, logrando en algunos casos el downstaging. La elección del esquema debe decidirse en equipo multidisciplinario.

30 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. ENFERMEDAD INICIALMENTE IRRESECABLE QMT DOWNSTAGING

31 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. ENFERMEDAD INICIALMENTE IRRESECABLE QMT MISSING METASTASES

32 TRATAMIENTO Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. MISSING METASTASES Lesiones que han desaparecido. 5 – 25% pacientes que reciben tratamiento prequírúrgico presentan este fenómeno. No necesariamente significa curación: 83% presenta células tumorales viables. 59% tienen recurrencia in situ. 4% respuesta patológica completa. Se aconseja marcar las lesiones en el preoperatorio. Con el tratamiento no se busca respuesta máxima sino downstaging que permita la resección. ENFERMEDAD INICIALMENTE IRRESECABLE

33 TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPIA Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. Si bien es vital en el manejo, el momento de utilización es controversial. Pre o Perioperatoria: En pacientes resecables o potencialmente resecables. FOLFOX es el esquema propuesto, 3 – 6 ciclos. Postoperatoria: FOLFOX es el esquema de elección, no hallándose beneficio agregando Irinotecan o agentes biológicos. Terápias biológicas: Indicados en casos avanzados, o con mala respuesta a los agentes clásicos.

34 TRATAMIENTO TERAPIAS INTRAARTERIALES Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. Quimioterápia intraarterial. Radioembolización Quimioembolización intraarterial.

35 TRATAMIENTO ABLACIÓN LOCAL Macedo et al. – Colorectal hepatic metastases. Evolving therapies – World j Gastroenterol 2014; 6(7):453-463. Akgül et al. – Role of surgery in colorectal cáncer liver metastases. – World J Gastroenterol 2014; 20(20):6113-6122. Rol aún no definido, pero se propone para downstaging y para lesiones pequeñas, o en combinación con técnicas resectivas. Crioablación. RFA. Ablación con microondas.

36 TRATAMIENTO EL FUTURO… Cafferatta et al. – Personalized virotherapy in cáncer. – AGING 2015; 7(5):288-289 Foss et al. – Liver transplantation for metastatic liver malignancies. – Curr Opin Organ Transp 2014;19:235-244. Viroterapia oncolítica… Adenovirus… Vaccinia… Parvovirus… Herpes simplex… Trasplante hepático…

37 CONCLUSIONES El manejo y evaluación resulta complejo. La supervivencia ha mejorado en los últimos años. La evaluación debe ser llevada a cabo por equipos multidisciplinarios, en centros de experiencia. Gran carga tumoral, o enfermedad bilobar no significan enfermedad terminal. Se requieren aún más avances y mejoras en el tratamiento para ofrecer mejores chances.

38 www.isbts2015.org Facebook: ISBTS 2015

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40 MUCHAS GRACIAS Dr. Luis Eduardo Moulin Fellow Instituto Trasplante Multiorgánico – Hospital Universitario Fundación Favaloro