Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos Pascual Marco Vera Servicio de Hematología-Hemoterapia. Hospital General Universitario. Alicante

Tromboembolismo venoso en los ancianos : Mas preguntas que respuestas Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al. Blood 2007; 110:3097-3100 Tromboembolismo venoso en los ancianos : Mas preguntas que respuestas

Edad y ETV: Clara relación entre la edad y el desarrollo de TVP. Faltan datos en los pacientes de mas de 80 años RR 4 entre mayores y menores de 60 años La incidencia por grupos de edad : 50-60 años : 1.56/1000 personas año 60-70 años : 4.6 / 1000 personas año 70-80 años : 6.25/ 1000 personas año ( Guía PRETEMED . Edición 2007)

Edad y ETV Nivel de Riesgo Recomendaciones La edad es un factor de bajo riesgo .Peso 1 ( evidencias de calidad alta) Recomendaciones No se recomienda profilaxis para la enfermedad tromboembólica venosa cuando la edad es el único factor de riesgo ( guía PRETEMED . Edición 2007)

Edad y ETV

EDAD y ETV . Estratificación por grupos de edad > Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

Eficacia y Seguridad . Factores clínicos de riesgo Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

Predictores de recurrencia, hemorragia y muerte Eficacia y Seguridad : Predictores de recurrencia, hemorragia y muerte Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

Recurrencias trombóticas y edad de los pacientes Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

Hemorragias mayores y edad de los pacientes Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

Edad y ETV. RIETE (López-Jimenez et al)

Datos Clínicos . RIETE

Tratamiento y evolución. RIETE

Causas de Muerte . Estudio RIETE (seguimiento de 3 meses) Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a recurrencia TEV en 3meses en >80 años Recurrent VTE n=62 No Recurrences n=2828 Odds ratio (95% CI) p value L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a hemorragia mayor en 3meses en >80 años Major bleeding n=99 No major bleeding n=2791 Odds ratio (95% CI) p value L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

RIETE: Incidencia acumulada de hemorragias mayores y recurrencias TE, letales o no, en >90años con TEV Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

RIETE: Eventos graves en función de la edad y la función renal en pacientes diagnosticados de TEV <70 años, CrCl 30-60 1492 <70 años, CrCl <30 136 70-89 años, CrCl 30-60 6908 70-89 años, CrCl <30 1117 90 años, CrCl 30-60 327 90 años, CrCl <30 294 N=22.544 % Datos suministrados por Leopharma

IRIS: innohep® in Renal Insufficiency Study Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, randomización telefónica, de grupos paralelos Pacientes mayores de 75 años hospitalizados por TVP y/o embolismo pulmonar. Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de 30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente relevante UFH SC Doppler D 90 AVK INR 2-3 D 1-3 RANDO tinzaparina Objetivo principal min 5 días Datos comunicados por los investigadores

IRIS: Hemorragias Tinzaparin (n=269) UFH (n=268) Clinically relevant bleeding (Day 90) 32 (11.9%) patients with CrCl≤30 mL/min 11 (15.7%) 14 (20.6%) patients with CrCl>30 mL/min 21 (10.6%) 18 (9.0%) Major bleeding (Day 90) 12 (4.5%) 10 (3.7%) Minor bleeding (Day 90) 49 (18.2%) 43 (16.0%) Any bleeding (Day 90) 55 (20.4%) 51 (19.0%) Clinically relevant bleeding (Day 12) 19 (7.1%) Major Bleeding (Day12) 8 (3.0%) 7 (2.6%) Minor Bleeding (Day 12) 33 (12.3%) Datos comunicados por los investigadores

IRIS: Muertes innohep® Heparin Todos 11.2 (30) 6.3 (17) Clearance % (número) innohep® (n=269) Heparin (n=268) Todos 11.2 (30) 6.3 (17) Clearance ≤30mL/min 21.4 (15) 8.8 (6) Clearance >30 mL/min 7.5 (15) 5.5 (11) Datos comunicados por los investigadores

Criterios de seguridad y eficacia en todos los pacientes IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en todos los pacientes Datos comunicados por los investigadores

Criterios de seguridad y eficacia en <90 años IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en <90 años Datos comunicados por los investigadores

Criterios de seguridad y eficacia en >90 años IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en >90 años Datos comunicados por los investigadores

IRIS: Causa principal de la muerte Datos comunicados por los investigadores

IRIS: Mortalidad y factores de riesgo Número (%) muertes en cada subgrupo innohep® Heparin Total pacientes innohep/heparina Edad <90 años Edad ≥90 años 18 (7.8%) 12 (30.8%) 14 (5.9%) 3 (9.4%) 230/236 39/32 No neoplasia activa Neoplasia activa 23 (9.2%) 7 (35.0%) 14 (5.5%) 3 (25.0%) 249/256 20/12 No enfermedad infecciosa Enfermedad infecciosa 20(8.4%) 10 (33.3%) 16 (6.3%) 1 (6.7%) 239/253 30/15 Creatinina >30 Creatinina ≤30 15 (7.5%) 15 (21.4%) 11 (5.5%) 6 (8.8%) 199/200 70/68 No historia de cancer Historia de cancer 22 (9.6%) 8 (20.5%) 13 (5.5%) 4 (12.5%) No insuf. cardíaca Insuf. cardíaca 18 (8.7%) 12 (19.4%) 10 (4.6%) 7 (13.7%) 207/217 62/51 No completa inmobilidad Completa inmobilidad 25 (9.9%) 5 (29.4%) 17 (6.6%) 0 (0.0%) 252/256 17/12 Datos comunicados por los investigadores

Uso de Anticoagulantes en los Ancianos Heparinas no Fraccionadas ( HNF): Mayor tasa de sangrados mayores en mayores de 72 años : 11.1% vs 3.1% Menores dosis para alcanzar el rango de anticoagulación medido por aPTT ratio Variabilidad de respuesta individual por los niveles de factores de coagulación en ancianos Dosis recomendadas : 18 UI/ Kg/hora Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M .Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4:165-177

Uso de Anticoagulantes en los Ancianos Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y Fondaparinux : Menor riesgo de sangrado con las HBPM que con las HNF : 1,2% vs 2% ( en dosis terapéuticas) Mejor biodisponibilidad y farmacocinética Fondaparinux : resultados controvertidos Mayor sangrado que enoxaparina en COT Iguales resultados en ETV ( Est. MATISSE) IMPORTANCIA DE CONTROLAR FUNCION RENAL

Uso de Anticoagulantes en los Ancianos Antivitaminas K ( AVK) : Mayor tasas de hemorragias cerebrales en mayores de 75 años ( 1.1% vs 0.2%) . Resto de sangrados no significativos Mayor tasa de sangrados en el primer año de la anticoagulación , incluso 3º meses en pacientes de mas de 80 años ( 13.1% vs 4.7% /100pac./año)

Tabla de Riesgo (RIETE score)

Uso de Anticoagulantes en los Ancianos

Control del riesgo de sangrado en ancianos con HBPM Valoración adecuada de la función renal : Aclaramiento de creatinina . Pesos extremos Ajuste de la dosis si el aclaramiento de creatinina < 30 ml/min :Enoxaparina reducir dosis al 50 % .( 1 mg / Kg /24 h en terapia y 30mg / 24h en profilaxis). Ajustar todas las HBPM en base al nivel de anti Xa

Valoración de la Función Renal Aclaramiento de creatinina : Método de referencia Requiere recoger orina de 24 horas No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas. Creatinina sérica: Suele ser el método utilizado Depende de múltiples factores Filtrado Glomerular estimado (FG) Se calcula mediante una fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation Muy buena correlación con el ClC Aclaramiento de creatinina calculado Cockcroft-Gault Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290

Tinzaparina vs HNF : Sangrados e I.R. Straus y col.Thromb Haemost 2001;(Suppl.):Abstr P2331

INR baja intensidad vs placebo Estudio PREVENT: INR baja intensidad vs placebo Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

Estudio PREVENT : Recurrencia y Eventos Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Cumulative Probability of Recurrent Venous Thromboembolism Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

Análisis de accidentes Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Análisis de accidentes Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Varios estudios demuestran que existe una estrecha relación entre tiempo en margen terapéutico y accidentes tromboembólicos y/o hemorrágicos Kearon y col. NEJM 2003; 349:631

Comentarios Finales La literatura “indica” que el tratamiento con anticoagulantes puede ser igual de intenso en los pacientes mayores , pero tenemos que vigilar las patologias asociadas. La función renal es un dato clave Seleccionar a qué pacientes debemos medir la actividad anti Xa La profilaxis secundaria puede personalizarse

Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al. Blood 2007; 110:3097-3100