Tratamiento de la ETEV en situaciones Especiales

Tratamiento de la ETEV en situaciones Especiales
ETEV en ancianos/ Insuficiencia renal Tratamiento de la ETEV en situaciones Especiales Dra. Nuria Ruiz Giménez. Hospital Universitario la Princesa. 26 al 28 de marzo de 2014

Caso clínico 1 Varón de 82 años, HTA, EPOC, HBP.
Acude a Sª de urgencias por cuadro disnea. EF: estable hemodinámicamente, satO2: 92%, taquipneico, ACP: taquicardico. MMII aumento de diámetro de pierna derecha frente a contralateral. DD positivo. Creat 1.1 Ecodoppler: TV femoro-poplitea derecha. Rx tórax : aumento del hilio izdo. TAC: positiva para TEP izdo.

Caso 1. Manejo ETEV Igual Peor Mejor
Directrices de las guías: no hay recomendaciones específicas para los ancianos. ¿Cómo evoluciona la ETEV en la población anciana respecto a población joven ? Igual Peor Mejor Las directrices no son especificas para el anciano pero hay que añadir consideraciones especiales.

ETEV en ANCIANOS En contraste con otras patologías cardiovasculares existe pocos estudios sobre la etiología y el manejo de la ETEV centrada en los ancianos . La población anciana es excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos. Para tratar de buscar respuestas a los interrogantes que plantea el manejo de estos pacientes hay que ir a estudios observacionales o registros clínicos. Sorprendentemente la evolución y las consecuencias de un evento ETEV en paciente mayor no está bien establecida. En contraste con estudios de otras patologías cardiovasculares existe pocos estudios sobre la etiología y el manejo de la ETEV centrada en los ancianos que en población joven o de mediana edad. La población anciana es excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos. Para tratar de buscar respuestas a los interrogantes que plantea el tratamiento de estos pacientes hay que ir a estudios observacionales o registros clínicos. From this perspective it is surprising that far fewer studies into the etiology and treatment of venous thrombosis have focused on the elderly than on young and middle-aged patient Thrombosis in the elderly should be a focus of future studies. Para tratar de buscar respuestas que plantea el tratamiento hay que ir a estudios observacionales o registros clínicos. Hoy en día para el tratamiento de los pacientes con ETV seguimos las recomendaciones de las guías clínicas (habitualmente las del ACCP, aunque existen otras), que suelen basarse en los resultados de los ensayos clínicos publicados en la literatura. Pero en la práctica clínica no son pocos los casos que se escapan a dichas recomendaciones, al tratarse de pacientes que no suelen entrar en ensayos clínicos. Es el caso de pacientes muy ancianos, mujeres embarazadas,o bien con insuficiencia renal, con una hemorragia grave reciente o pesos extremos, por ejemplo. Para tratar de buscar respuestas a los interrogantes que plantea el tratamiento de estos pacientes registro RIETE (por Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad TromboEmbólica). Thrombosis in the elderly should be a focus of future studies. Thrombosis in the elderly should be a focus of future studies.

López-Jiménez L (RIETE),. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51
Nuñez MJ, et al, Venous thromboembolism in immobilized patients with dementia. Findings from the RIETE registry, Thromb Res (2012), doi: /j.thromres Background: The natural history of venous thromboembolism (VTE) in patients with dementia has not been thoroughly studied. Methods: We used the RIETE Registry data to assess the clinical characteristics, treatment strategies and outcome during the first 3 months after acute VTE in all immobilized patients with dementia. Results: As of August 2011, patients had been enrolled, of whom 1316 (3.5%) had dementia. Most patients in both subgroups were initially treated with low-molecular-weight heparin (LMWH). Then, 48% of patients with dementia and 25% of those without dementia received LMWH as long-term therapy. During the first 3 months of anticoagulant therapy, patients with dementia had a higher incidence of fatal pulmonary embolism (PE): 4.0% vs. 1.2% (odds ratio: 3.3; 95% CI: ) and fatal bleeding: 1.4% vs. 0.5% (odds ratio: 2.9; 95% CI: ) than those without dementia. In demented patients initially presenting with PE, the incidence of fatal PE during the first week outweighed that of fatal bleeding (42 vs. 4 deaths), but from Day 8, the incidence of fatal PE was similar to the incidence of fatal bleeding. In patients initially presenting with deep vein thrombosis (DVT), there were 4 fatal PE and 8 fatal bleeding events. Conclusions: VTE patients with dementia had a high incidence of fatal PE and fatal bleeding. In those initially presenting with PE, the risk of dying of PE far outweighed that of fatal bleeding. In patients presenting with DVT alone, the risk of fatal PE was lower than that of fatal bleeding. López-Jiménez L (RIETE),. Haematologica 2006 Aug; 91(8): Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7 Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110: Spencer FA et al.. Thromb Haemost. 2008;100:780-8Vasco B,et al (RIETE)Thromb Haemost 2009 Jun; 101(6): Muñoz-Torrero JF, (RIETE). J Vasc Surg. 2011; 54(6 Suppl): 26S-32S. SWIVTER. Eur Heart J Apr;33(7):921-6. Gussoni G.RIETE Thromb Res 2013 Jan;131(1):24-30.

Edad y ETV: La incidencia de ETEV se incrementa de manera exponencial a partir de los 55 años Mientras que la incidencia global de TV es de 1-2/1000/año. Supera 1/100/ año en > 80 años Datos de registro RIETE: El 65% de pacientes con ETEV tienen ≥ 65 años El 37,4% tienen ≥ 75 años. 22% > 80 años de edad. La ETV es fundamentalmente una enfermedad de pacientes de edad avanzada. Casi el 70% de todos los casos de ETV tienen ≥ 60 años. El 65 % tienen ≥ 65 años. El 37,4% tienen ≥ 75 años. El 22% tienen ≥ 80 años. El 65% de los pacientes tienen 65 ó más años de edad. El 21% tienen 80 años ó más. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE) López-Jiménez L,. Haematologica 2006 Aug; 91(8): Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry López-Jiménez L,. (RIETE) Haematologica 2006 Aug; 91(8): En estudios de base poblacional y en registros……. Figure 1. Annual incidence of venous thromboembolism among redidents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990. BLOOD, 1 NOVEMBER VOLUME 110, NUMBER 9 Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers -Incidence rates of VTE (Figure 1A) increase dramatically at about age 55 and by age 80 are nearly 1 in 100 per year, approximately 1000-fold higher than for those aged 45 or younger. Comparing the incidences of VT in the young and older population shows clearly that aging is one of the strongest and most prevalent risk factor for venous thrombotic disease, resulting in a high incidence of VT in the elderly population (Fig. 2) Existe una clara relacion entre edad avancade y desarrollar una ETEV. En estudios de base poblacional y en registros, la incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) ha sido inferior a 1 por al año hasta la edad de 50 años, tras lo cual aumenta de manera exponencial llegando a superar una incidencia de 1 por 100 al año en las personas de más de 75 años de edad 1.Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Doggen CJ. Venous thrombosis in the.elderly. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):310–7. 2,Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community based study in western France. Thromb Haemost 2000;83:657–60. 2. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O´Fallon WM, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86: Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110: Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63 López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8):

Asociación Edad y ETV: En los ancianos: tasas de EP aumentan más rápido que las de TVP. La edad en uno de los factores de riesgo de ETEV más potentes y más prevalente. Este problema se incrementará exponencialmente con el envejecimiento de la sociedad : En el año 2001 el 10% de la población superaba los 85 años y en el 2050 alcanzará el 21%. Annual incidence of venous thromboembolism among redidents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990. Estudios poblacionales muestran que los episodios de ETEV, tanto en su expresión en trombosis venosa profunda como embolismo pulmonar aumentan con la edad. Los episodios de ETEV se incrementan en número asociados a la edad, tanto en varones como en mujeres. (Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86: ) Bibliografía: Patients 65 years and older constitute the majority of cases of VTE in the community setting. Spencer FA et al. Venous thromboembolism in the elderly. A community-based perspective. Thromb Haemost. 2008;100:780-8. - Furthermore, rates of PE rise faster than DVT in the elderly (Figure 1B) so that the disease has greater fatal impact. The risk of VTE is particularly high among hospitalized elderly patients because of the associated risk factors 1. Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7. 2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI—GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000;83: Spencer et al. Venous thromboembolism in the elderly. A community-based perspective. Thromb Haemost. 2008;100: ) De acuerdo con la información disponible en el Instituto Nacional de Estadística, las proyecciones de población para el año 2050 muestran como la población ≥ 65 años se habrá casi duplicado en esa fecha, pasando de un 14,6% en el 2001 a un 28,4% en el 2050 en el caso de los varones, y de un 19,3 a un 33,3% en el de las mujeres. Otra tendencia del proceso de envejecimiento es el incremento de la población anciana, es decir, de la ≥ 85 años. En el año 2001, el 10% de la población ≥ 65 años superaba los 85 y en el 2050, esta cifra alcanzará el 21%. Las tendencias demográficas muestran que en el futuro se producirá lo que se ha venido a denominar «envejecimiento del envejecimiento» o «envejecimiento de la población mayor». Spencer FA et al.. Thromb Haemost. 2008;100:780-8. Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7 Oger E.. Thromb Haemost 2000;83:657–60.

Factores de riesgo de ETEV en ancianos
CONVENCIONALES ESPECIFICOS DE ANCIANOS FRAGILIDAD COMORBILIDAD En esta población se añaden a los FR convencionales otros adicionales: mayor comorbilidad predisponente de ETEV, fragilidad, inmovilización prolongada y estados de hipercoagulabilidad asociados a la edad Elderly patients have higher risk of VTE because of the high prevalence of predisposing co-morbidities and acute illnesses. en el anciano concurren a la vez una suma de factores y situaciones que incrementan el riesgo de ETEv: como la alta prevalencia de procesos crónicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulación. J Thromb Haemost Oct;8(10): doi: /j x Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups. Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR. Factores de riesgo de ETEV convencionales: Enfermedad maligna. Alta prevalencia de presencia de comorbilidades. Factores genéticos: (FVLeiden, mutación del gen de la protrombina. Factores de riesgo específicos de la edad: Disfunción endotelial Debilidad – fragilidad (disminución de reservas fisiológicas) higher incidence of comorbidities, immobility and the hypercoagulability associated with aging Deep vein thrombosis in the elderly. Less obvious, but more dangerous. by Lauren M. Gerard, MD, Robert C. Wu, MD, Katina Tzanetos, MD Vol.19, No.03, April 2011 Frailty and risk of venous thromboembolism in older adults. Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Jan;62(1):79-82. Gatt ME et al. Thromb Haemost 2004;91(3): Tsai AW et al. Am J Med 2002;113(8): Mari D et al. Blood 1995;85(11): Folsom AR et al. Blood 2002;99(8): HIPERCOAGULABILIDAD INMOVILIZACION PROLONGADA Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Jan;62(1):79-82 Engbers et. Al. J Thromb Haemost Oct;8(10):

Mayor riesgo de ETEV en el anciano hospitalizado.
Es un enfermo mas susceptible a estancias mas prolongadas a reingresos a descompensación de proceso crónico lo que favorecen la inmovilidad, estasis venoso y lesiones vasculares. Spyropoulos AC. Drugs Aging. 2006;23: Stein PD, et al. Arch Intern Med 2004;164: López-Jiménez L, (RIETE). Haematologica. 2006;91: Falgá C, RIETE Investigators.. Thromb Haemost 2007;98:771-6. La situación se complica en pacientes médicos, en los que la suma de factores de riesgo (neoplasias, insuficiencia cardíaca, paresias de miembros inferiores de distinta etiología, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección aguda, etcétera) aparece en un enfermo más susceptible a estancias hospitalarias prolongadas y a reingresos frecuentes por descompensación de procesos crónicos y en el que realmente se desconoce si estos factores de riesgo tienen igual peso que en sujetos más jóvenes3. J Geriatr Cardiol June; 8(2): 114–120. J Geriatr Cardiol June; 8(2): 114–120.

Características de ETEV en ancianos
Suelen debutar con una forma de presentación más grave de la ETEV. La mortalidad está aumentada en mayores: bien debido a ETEv, complicaciones hemorrágicas o al agravamiento de las comorbilidades. Edad: es FR independiente de ETEv recurrente. Tienen más riesgo de sangrar con la terapia anticoagulante. Más deterioro de la función renal lo que acentúa el riesgo de las complicaciones. La ETEV es de especial importancia para la población geriátrica: La mortalidad en los pacientes mayores con ETV está incrementada, bien debido al propio episodio tromboembólico, a complicaciones del tratamiento o al agravamiento de las comorbilidades del anciano. Los eventos tromboembolicos son más frecuentes y más graves. De todas las complicaciones que inciden más en el paciente anciano, la muerte por embolismo pulmonar es más frecuente que la muerte por hemorragia, recurrencia de embolismo pulmonar o hemorragia grave. El riesgo de sangrado está incrementado con todos los anticoagulantes. J Thromb Haemost Jul;5 Suppl 1:310-7.Venous thrombosis in the elderly.Rosendaal FR Indeed, the majority of estimated VTE-related deaths were sudden fatal PE (34%) or undiagnosed VTE (59%); only 7% deaths occurred in those on preventive therapy. The risk of major hemorrhage during anticoagulant treatment is also strongly age-dependent, contributing to the vulnerability of the old patient with thrombosis Con la edad puede existir un deterioro de la función renal y pérdida de masa muscular que favorece produce cambios en la farmacocinética. Estudios poblacionales aportan: 30-day case fatality rates for DVT of 5% and for PE of 33%; 25% of patients with PE present as sudden death.In the LITE cohort, the 28-day case-fatality rate was 11% after a first clinically recognized VTE. 23,31 Predictors of death after a first VTE include age; obesity; tobacco use; heart failure; chronic lung, kidney, or neurologic disease; and cancer. Of patients who survive, 30% develop recurrence and 30% to 50% develop postthrombotic syndrome (PTS) within 10 years Risk for recurrence increases with age ( 15%-20% increase per decade) and is higher in patients with cancer, obesity, neurologic disease, and certain thrombophilic conditions. Patients with more than one VTE are at higher risk for another, as are patients whose first event is PE ratherthan DVT. Recent research has identified potential biomarkers,such as D-dimer,35-37 that might predict increased risk of recurrence, but these data have not yet been validated in the elderly whoare known to have higher D-dimer levels in the absence of history of VTE.11,20 Thromb Res Jan;131(1): doi: /j.thromres Epub 2012 Nov 8. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry.Patients with venous thromboembolism (VTE), and particularly those with cancer, are at increased risk of recurrences, major bleeding, and short- / medium-term mortality. According to the findings of our very large, real-world registry, in the three months following an acute episode VTE remains a substantial cause of mortality. Cancer patients are at particular high risk of VTE-related death. Clinical factors predicting a fatal PE identified in this study (cancer, immobility, comorbidities, increasing age, PE at presentation Risk for recurrence increases with age ( 15%-20% increase per decade) and is higher in patients with cancer, obesity, neurologic disease, and certain thrombophilic conditions. Patients with more than one VTE are at higher risk for another, as are patients whose first event is PE ratherthan DVT. Recent research has identified potential biomarkers,such as D-dimer,35-37 that might predict increased risk of recurrence, Lopez-Jimenez L,Montero M, Gonzalez-Fajardo J, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51. Vasco B, Villalba JC, Lopez-Jimenez L, et al. Venous Thromboembolism in nonagenarians. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8. Piazza G, Seddighzadeh A, Goldhaber SZ. Deep-vein thrombosis in the elderly. Clin Appl Thromb Hemost 2008;14:393–8. Monreal M, Falgá C, Valle R, et al. RIETE Investigators. Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency: findings from the RIETE Registry. Am J Med 2006;119:1073–9. Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7. Spencer FA, et al. Thromb Haemost 2008;100:780–8.

Forma de presentación más grave en ancianos
En > 80 años: mayor incidencia de hemorrágias mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses. La tasa de EP mortal es 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales. Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80 años: 14%. Alta mortalidad: Uno de cada 4 nanogenarios fallecen durante los primeros 3 meses . 23% en los de edad ≥ 90 años Hemorragia mortal ETEV mortal N sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombótico, se demostró que la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagnóstico o en los 3 primeros meses) era claramente superior en enfermos de 80 años o más; estos últimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, lo que sugiere una forma de presentación más grave de la enfermedad en los ancianos. En > 80 años: mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses. Tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, Mortalidad por todas las causas a los 3 meses: 14% en los pacientes de edad ≥ 80 años 23% en los de edad ≥ 90 años. Vasco y los nanogenarios: Uno de cada 4 pacientes con ETV de edad ≥90 años murió durante los primeros 3 meses de tratamiento; de éstos, uno de cada 3 murió de EP y uno de cada 8 tuvo una hemorragia mortal. Concluyen: La mortalidad en los pacientes mayores de 90 años con ETV es muy elevada. También los nonagenarios con ETV se mueren más de EP que de hemorragia. La tromboprofilaxis en pacientes médicos está infrautilizada, y en los pacientes de este grupo de edad absolutamente. Sangran más, pero se mueren más de EP que de sangrado. Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6. Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51. Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.

Evolución diferente según forma de presentación de ETEV
Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada 0,19% Durante la primera semana de tratamiento el riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue similar en los pacientes con TVP. Después de ese período, particularmente en pacientes > 60 años, el riesgo de morir por hemorragia excedía el riesgo de morir por EP. La edad se asocio de manera independiente con un riesgo de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67). ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda? ETEV mortal 0,51%. Hemorragia mortal En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP). Esto sugiere que, particularmente en los pacientes de edad avanzada, podría estar indicado un tratamiento anticoagulante menos agresivo después de la primera semana. Hipótesis que, sin embargo, debería ser estudiada en ensayos clínicos prospectivos. Efectos of age on the risk of dying from pulmonary embolism or bleeding during treatment of deep vein thrombosis Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg Dec; 54(6 Suppl): 26S-32S. Para ello se analizaron pacientes con TVP (excluyendo aquellos pacientes del registro cuya presentación clínica era como EP), seguidos durante 3 meses y clasificados de acuerdo con la edad en los siguientes grupos: <29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70- 79 y >79 años. En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP). Se estudió el riesgo EP y hemorragias mortales La frecuencia más alta de hemorragia mortal comparada con EP mortal en este periodo de tiempo de los días 8 al 90 parece estar confinada a los pacientes que tenían una edad superior a los 60 años. el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP; El análisis multivariado mostró que la edad del paciente se asociaba de manera independiente con un riesgo aumentado de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento; cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67). Durante los 3 meses de tratamiento anticoagulante hubo 31 EP mortales (0,19%) y 83 hemorragias mortales (0,51%). Durante los primeros 7 días de tratamiento la frecuencia de EP mortal fue similar a la de hemorragia mortal (12 vs. 14 muertes, respectivamente; OR: 0, 86; IC al 95%: 0,39-1,87). Sin embargo, de los días 8 al 90, la frecuencia de hemorragia mortal fue significativamente mayor que la de EP mortal (69 vs. 19 muertes, respectivamente; OR: 3,64; CI del 95%: 2,22-6,20). La incidencia acumulada de complicaciones mortales puede apreciarse gráficamente en la figura 3. La hipótesis que sugiere este estudio es tan rompedora como apasionante. En los pacientes de edad avanzada con TVP (en los que se presentan como EP es otra historia) el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP; lo cual lleva a considerar la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad. lo cual lleva a considerar la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad. pacientes con TVP Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg ; 54: 26S-32S.

Caso 1. Manejo ETEV Igual Peor Mejor
¿Cómo evoluciona la ETEV en la población anciana respecto a población joven ? Igual Peor Mejor Las directrices no son especificas para el anciano pero hay que añadir consideraciones especiales.

Caso clínico 1. Varón de 82 años, HTA y EPOC.
Manejo ETEV estable. Fase aguda Caso clínico 1. Varón de 82 años, HTA y EPOC. Dª TEP + TVP femoro-poplítea derecha aguda. ¿ Cual cree que sería la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial? HNF en perfusión iv o sbc Fondaparinux sbc HBPM sbc. Rivaroxaban 15mg/12 oral. ¿cual crees que es la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial? Se cuestiona el tratamiento inicial más adecuado. Más de una opción podría ser considerada como correcta. Garcia DA , ACCP 9th ed. clinical practice guidelines . Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S. Chest Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: /chest Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Initial anticoagulant regimens vary according to the drug, the route of administration, and whether dose is adjusted in response to laboratory tests of coagulation. Six options are available for the initial treatment of DVT: (1) SC LMWH without monitoring, (2) IV UFH with monitoring, (3) SC UFH given based on weight initially, with monitoring, (4) SC UFH given based on weight initially, without monitoring, (5) SC fondaparinux given without monitoring, and (6) rivaroxaban given orally. In patients with acute PE, we suggestLMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C for LMWH; Grade 2B for fondaparinux) , and overSC UFH (Grade 2B for LMWH; Grade 2C for fondaparinux) . Remarks: Local considerations such as cost, availability,and familiarity of use dictate the choice between fondaparinux and LMWH. LMWH andfondaparinux are retained in patients with renal impairment, whereas this is not a concern with UFH. Low-molecular-weight heparins and fondaparinux are preferred over unfractionated heparin for their ease of use. Low-molecular-weight heparin is preferable to vitamin K antagonists in patients with cancer and in pregnant women. la coexistencia de un proceso neoplásico, situación en la que se prefiere HBPM durante 6 meses Since low-molecular-weight heparins and fondaparinux are excreted by the kidneys, unfractionated heparin should be considered in patients with a creatinine clearance of less than 30 ml per minute. The incidence of major bleeding complications with these treatment strategies is about 3% during the hospital stay. Both heparins and fondaparinux are administered parenterally and are therefore not optimal for long-term use, Antagonistas de la vitamina K. Son, en general, los fármacos de elección para la profilaxis secundaria de la ETV. while VKA presents unpredictable pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) features with several food and drug interactions and a narrow therapeutic window that requires frequent laboratory monitoring.

Fases y manejo de la fase inicial ETEv en anciano
rivaroxaban La literatura “indica” que el tratamiento con anticoagulantes puede ser igual de intenso en los pacientes mayores , pero tenemos que vigilar las patologias asociadas. La función renal es un dato clave Las directrices no son especificas para el anciano : Se dispone de las siguientes opciones. Son poblaciones especiales. Excluidos en la mayoría de los ensayos clínicos en los que se basan la mayoría de las recomendaciones de las guías de buena práctica clínica. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of 5 Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S. Kearon C, Antithrombotic therapy for VTE disease 9th ed: ACCP Guidelines. Chest Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S. AVK: Tienen el inconveniente de que su inicio de acción es lento y, en consecuencia, también lo es el cese de sus efectos. Tienen un estrecho margen terapéutico y precisan del ajuste de dosis mediante la monitorización del INR. Además, interactúan con muchos medicamentos y su metabolismo se ve influenciado por factores genéticos como los polimorfismos en los enzimas CYP2C9 y VKORC1. -Se debe mantener al paciente anticoagulado (si no hay contraindicación para ello) durante 3 meses si el episodio de TEP ha ocurrido después de un factor de riesgo temporal. Beckman JA , Dunn K , Sasahara AA , Goldhaber SZ . Enoxaparin monotherapy without oral anticoagulation to treat acute symptomatic pulmonary embolism . Thromb Haemost ; 89 (6): Kucher N, Quiroz R, McKean S, Sasahara AA, Goldhaber SZ. Extended enoxaparin monotherapy for acute symptomatic pulmonary embolism . Vasc Med ; 10 (4): Pérez-de-Llano LA, Leiro-Fernández V, Golpe R, Núñez-Delgado JM, Palacios-Bartolomé A, Méndez-Marote L, Colomé-Nafria E. Comparison of tinzaparin and acenocoumarol for the secondary prevention of venous thromboembolism: a multicentre, randomized study. Blood Coagul Fibrinolysis Dec; 21(8): Mismo manejo que el adulto joven Kearon C, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S.

HBPM de preferencia a HNF iv (Grade 2C )
Manejo ETEV estable. Fase aguda Sugieren: HBPM de preferencia a HNF iv (Grade 2C ) O fondaparinux de preferencia a HNF iv (Grade 2B ) Y HBPM frente a HNF sbc (Grade 2B) y fondaparinux frente a HNFscb (Grade 2C). En la elección del fármaco pueden influir factores locales como disponibilidad, coste y el estar familiarizado con su empleo. Las HBPM y el fondaparinux se restringen en la insuficiencia renal (ERC) cosa que no sucede con HNF. Garcia DA , ACCP 9th ed. clinical practice guidelines . Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S. Chest Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: /chest Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Initial anticoagulant regimens vary according to the drug, the route of administration, and whether dose is adjusted in response to laboratory tests of coagulation. Six options are available for the initial treatment of DVT: (1) SC LMWH without monitoring, (2) IV UFH with monitoring, (3) SC UFH given based on weight initially, with monitoring, (4) SC UFH given based on weight initially, without monitoring, (5) SC fondaparinux given without monitoring, and (6) rivaroxaban given orally. In patients with acute PE, we suggestLMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C for LMWH; Grade 2B for fondaparinux) , and overSC UFH (Grade 2B for LMWH; Grade 2C for fondaparinux) . Remarks: Local considerations such as cost, availability,and familiarity of use dictate the choice between fondaparinux and LMWH. LMWH andfondaparinux are retained in patients with renal impairment, whereas this is not a concern with UFH. Low-molecular-weight heparins and fondaparinux are preferred over unfractionated heparin for their ease of use. Low-molecular-weight heparin is preferable to vitamin K antagonists in patients with cancer and in pregnant women. la coexistencia de un proceso neoplásico, situación en la que se prefiere HBPM durante 6 meses Since low-molecular-weight heparins and fondaparinux are excreted by the kidneys, unfractionated heparin should be considered in patients with a creatinine clearance of less than 30 ml per minute. The incidence of major bleeding complications with these treatment strategies is about 3% during the hospital stay. Both heparins and fondaparinux are administered parenterally and are therefore not optimal for long-term use, Antagonistas de la vitamina K. Son, en general, los fármacos de elección para la profilaxis secundaria de la ETV. while VKA presents unpredictable pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) features with several food and drug interactions and a narrow therapeutic window that requires frequent laboratory monitoring. Garcia DA , ACCP 9th ed. clinical practice guidelines . Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S.

Caso clínico 1 1.- HNF (en perfusión iv- o HNF sbc)
Manejo ETEV estable. Fase aguda Caso clínico 1 1.- HNF (en perfusión iv- o HNF sbc) Limitaciones frente a HBPM: Respuesta anticoagulante impredecible: monitorización estrecha, mayor riesgo de TIH, osteoporosis y resistencia a la heparina. En ancianos: Mayor tasa de sangrados mayores en > 75 años : 11% vs 3% Menores dosis para alcanzar rango de anticoagulación (aPTT ratio) Variabilidad individual. Ventajas: vida media corta (1-2h), reversible con sulfato de protamina, su aclaramiento no depende de la excreción renal. Robert-Ebadi H, ET AL..Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4: Unlike LMWHs, UFH has a short half-life after intravenous injection (1–2 hours), can be reversed by protamine sulfate, and the clearance is not dependent on renal excretion. El tratamiento inicial con HNF está contemplado como opción sobre el uso de HBPM, con un grado de recomendación 2C, en caso de insuficiencia renal grave.Heparinas no Fraccionadas ( HNF): Debido a esta acumulación de las HBPM, la guía de terapia antitrombótica de la ACCP, publicada en el Chest, sugiere la utilización de heparina no fraccionada en los pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr ≤ 30 ml/min) o la utilización de HBPM (en caso de enoxaparina, reduciendo su dosis a la mitad).Ello se sustenta con un nivel de evidencia 2C, es decir, débil. Bibliografía: Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141 e24S-e43S. La guía ACCP sugiere su utilización en: ERC severa (ClCr ≤ 30 ml/min) en lugar de HBPM (grado 2C). Requieran una reversión rápida de anticoagulación. Robert-Ebadi H, et al.Clinical interventions in Aging 2009;4: Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S.

Caso clínico 1. 2. Fondaparinux sbc Manejo ETEV estable. Fase aguda
TT inicial de ETEV (MATISSE DVT, Matisse PE trial): Edad media <65 años. Dosis ajustada al peso. Única dosis diaria. Alternativa terapéutica DVT/PE inicial. Experiencia clínica limitada en ancianos No establecida eficacia y seguridad durante un período superior a 9 días. Ficha técnica: Contraindicado en pacientes con ERC grave (CLcreat< 30 ml/min). Precaución en Aclcrea 30-50, en >75años y en < 50 kg (aclaramiento reducido) Posología y forma de administración El tratamiento debe continuar durante 5-9 días. No se ha establecido la eficacia y seguridad del tratamiento con Fondaparinux sódico durante un período superior a 9 días. En caso de que se considere necesario un tratamiento anticoagulante prolongado, debería administrarse al paciente un tratamiento para el que exista experiencia de uso a largo plazo. Insuficiencia renal grave: no debe administrarse Fondaparinux sódico a pacientes con insuficiencia renal grave (CLcreat< 30 ml/min).

Caso clínico 1. 3.- HBPM ajustada a peso Eficaz y segura en ETEV .
Manejo ETEV estable. Fase aguda Caso clínico 1. 3.- HBPM ajustada a peso Eficaz y segura en ETEV . Comparan HBPM vs HNF. Revisión Cochrane 2004 con 22 ensayos clínicos. Edad media : 58-65años. Sólo 3 estudios edad media >65. Menor riesgo de sangrado : 1,2% vs 2% Mejor biodisponibilidad y farmacocinética No requiere monitorización efecto anticoagulante, dosis diaria. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) La función renal es un dato clave HBPM ajustada al peso es una opción válida para el tratamiento del TEP. En pacientes con TEP agudo, estable hemodinamicamente y tratados con HBPM, no se recomienda la monitorizacion rutinaria con niveles de anti-Xa. en pacientes con insuficiencia renal se deben tomar otras medidas. -HBPM ajustada al peso es una opción válida para el tratamiento del TEP. 129 . Abbate R , Gori AM , Farsi A , Attanasio M , Pepe G . Monitoring of low-molecular-weight heparins in cardiovascular disease . Am J Cardiol ; 82 ( 5B ): 33L - 36L . 130 . Francis CW , Pellegrini VD Jr , Totterman S , et al . Prevention of deep-vein thrombosis after total hip arthroplasty. Comparison of warfarin and dalteparin . J Bone Joint Surg Am . 1997 ; 79 ( 9 ): 131 . Samama MM , Poller L . Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins . Clin Lab Med . 1995 ; 15 ( 1 ): En Revisión Cochrane se concluye que las HBPM son al menos tan eficaces como las HNF en el tratamiento inicial de la ETEV, pero los ensayos recogidos en la revisión incluyen a pacientes jóvenes (no ancianos), siendo la edad media de los participantes mayor de 65 años en sólo 3 de ellos. En 10 de los 22 estudios, la insuficiencia renal fue uno de los criterios de exclusión de los participantes. Menor riesgo de sangrado con las HBPM que con las HNF : 1,2% vs 2% ( en dosis terapéuticas) Bibliografía: Van Dongen CJ, Van den Belt G, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD Principal limitación: Riesgo potencial de bioacumulación y sangrado en pacientes con ERC. Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S.

Caso clínico 1 4. Rivaroxaban Manejo ETEV estable. Fase aguda
Posología: 15mg/12 oral durante 3 semanas seguido de 20mg/día. AntiXa rápida acción, Oral. Estudios: EINSTEIN DVT/ext y EP. Edad media pacientes: 56 años. Experiencia clínica limitada en ancianos y con AclCr <30ml/min. Ficha técnica: No necesario ajuste en > de 65 años, ni por peso o de sexo, ni AclCre >30. Precaución con Aclcreat 15 a 29 ml/min (datos limitados) Contraindicado en AClCr <15. De los NACO, la única aprobada por agencias reguladoras para ttº de ETEV. DIFICULTAD ACTUAL: NO FINANCIADO POR SEGURIDAD SOCIAL. Chest Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: /chest Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 9(7), 841–844 (2011) A día de hoy Admitidas y aprobadas por los organismos internacionales de EMA y FDA. Dabigatran etexilate is currently approved in Europe and Canada for the prevention of VTE in patients undergoing hip or knee replacement [23, 35, 36]. However, it is not indicated for the treatment or secondary prevention of VTE AntiXa directo competitivo Rápida acción Vida media de 5-9 horas 1 Dosis diaria Doble eliminación : 1/3 del fármaco se excreta por riñon sin cambios. 2/3 se metaboliza en hígado: 50% se elimina por riñon y 50% por ruta fecal. No restricciones dieteticas. For acute DVT or PE, we recommend initial parenteral anticoagulation or anticoagulation with rivaroxaban grado 1B La edad media fue menor de la que se encuentra en la rutina clínica en ambos estudios (55-60 años). No se incluyeron embarazadas, pacientes con aclaramientos de creatinina y muy pocos ( 5%) con un cáncer activo. Por ello son necesarios estudios adicionales en poblaciones especiales tales como ancianos, paciente con cáncer, con insuficiencia renal, obesidad mórbida escasamente representados en los estudios. Limitaciones de estudios de nuevos ACO ¿Son aplicables a la población real?. Validez externa INSUFICIENCIA RENAL: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insufi ciencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insufi ciencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) (ver sección 5.2.). Los datos clínicos limitados sobre los pacientes con insufi ciencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban están aumentadas signifi cativamente en esta población de pacientes. Por lo tanto, Xarelto debe usarse con precaución en estos pacientes. No se recomienda su uso en los pacientes con un aclaramiento de creatinina < 15 ml/min INSUFICIENCIA HEPÁTICA: Xarelto está contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia (ver secciones 4.3 y 5.2). Xarelto puede utilizarse con precaución en los pacientes cirróticos con insufi ciencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía (ver secciones 4.4 y 5.2). No es necesario ningún ajuste de dosis en pacientes con otras hepatopatías. PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS: No es necesario ningún ajuste de dosis. PESO CORPORAL:No es necesario ningún ajuste de dosis. SEXO:No es necesario ningún ajuste de dosis. NIÑOS Y ADOLESCENTES:Xarelto no está recomendado para uso en niños o adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y efi cacia. Chest 2012: For acute DVT or PE, we recommend initial parenteral anticoagulation or anticoagulation with rivaroxaban grado 1B Kearon C et. Al. Chest 2012;141 (2suppl):e419s-494s.

¡valorar función renal!.
Manejo ETEV estable. Fase aguda Caso clínico 1. ¿ Cual cree que sería la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial? HNF en perfusión iv o sbc Fondaparinux sbc HBPM sbc Rivaroxaban 15mg/12 oral. ¿cual crees que es la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial? Se cuestiona el tratamiento inicial más adecuado. Más de una opción podría ser considerada como correcta. Garcia DA , ACCP 9th ed. clinical practice guidelines . Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S. Chest Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: /chest Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Initial anticoagulant regimens vary according to the drug, the route of administration, and whether dose is adjusted in response to laboratory tests of coagulation. Six options are available for the initial treatment of DVT: (1) SC LMWH without monitoring, (2) IV UFH with monitoring, (3) SC UFH given based on weight initially, with monitoring, (4) SC UFH given based on weight initially, without monitoring, (5) SC fondaparinux given without monitoring, and (6) rivaroxaban given orally. In patients with acute PE, we suggestLMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C for LMWH; Grade 2B for fondaparinux) , and overSC UFH (Grade 2B for LMWH; Grade 2C for fondaparinux) . Remarks: Local considerations such as cost, availability,and familiarity of use dictate the choice between fondaparinux and LMWH. LMWH andfondaparinux are retained in patients with renal impairment, whereas this is not a concern with UFH. Low-molecular-weight heparins and fondaparinux are preferred over unfractionated heparin for their ease of use. Low-molecular-weight heparin is preferable to vitamin K antagonists in patients with cancer and in pregnant women. la coexistencia de un proceso neoplásico, situación en la que se prefiere HBPM durante 6 meses Since low-molecular-weight heparins and fondaparinux are excreted by the kidneys, unfractionated heparin should be considered in patients with a creatinine clearance of less than 30 ml per minute. The incidence of major bleeding complications with these treatment strategies is about 3% during the hospital stay. Both heparins and fondaparinux are administered parenterally and are therefore not optimal for long-term use, Antagonistas de la vitamina K. Son, en general, los fármacos de elección para la profilaxis secundaria de la ETV. while VKA presents unpredictable pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) features with several food and drug interactions and a narrow therapeutic window that requires frequent laboratory monitoring. ¡valorar función renal!.

Caso clínico 2 Mujer de 90 años Deterioro cognitivo leve, artrosis.
Manejo ETEV- ERC Caso clínico 2 Mujer de 90 años Deterioro cognitivo leve, artrosis. Inmovilizada tras golpe costal por caída. Acude a Sª de urgencias por aumento de diámetro de pierna derecha frente a contralateral. No disnea. Peso 58. DD positivo. Creat 1.34. Ecodoppler: TV femoro-poplitea derecha. Rx tórax : N. ECG: N. Se presenta el caso clínico de un paciente muy anciano en el cual se plantea el tratamiento de profilaxis

Caso clínico 2 ¿Qué grado de insuficiencia renal tiene? Creat 1.34.
Manejo ETEV- ERC Caso clínico 2 Creat 1.34. ¿Qué grado de insuficiencia renal tiene? Función renal normal ER Leve Moderada Grave

Problemática valoración de la función renal en anciano
Método de referencia: Aclaramiento de creatinina : Niveles de Creatinina: Suele ser el método utilizado. Mal estimador de la función renal, en personas de edad avanzada. Motivos: Requiere recoger orina de 24 horas No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas Menor masa muscular, en especial en mujeres Influencia de la ingesta de carne Modificado por fármacos (cimetidina disminuye secreción) Hipoalbuminemia aumenta la secreción Secreción tubular proximal Metabolismo de la creatinina Excreción extrarenal Sobrestimación de la función renal con cifras de creatinina En el anciano con frecuencia no se realiza una correcta valoración de la función renal. Infradiagnosticada No valoración correcta de la función renal. La determinacion de la creatinina serica no debe ser utilizada como único parámetros para evaluar la funcion renal. Assessing the elderly for renal failure is problematic since the creatinine level may be misleading, as total creatinine decreases with age as muscle mass decreases. Often, a serum creatinine level within the normal range erroneously classifies elderly patients as having a normal renal function. Con frecuencia el nivel serico esta normal en el anciano y erroneamento lo clasificamos dentro de grupo de funcion renla normal. Requiere recoger orina de 24 horas No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas

Estimación del Filtrado Glomerular
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation Fórmula de Cockroft y Gault corregido por superficie corporal. Muy buena correlación con el ClC No necesita peso y talla Se determina de forma automática en mayoría de analíticas de CS y hospitales. No esta validada en > de 70 años. Sobreestimacion FR. Muy buena correlación con el ClC La estimacion del FG a traves de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La sobreestimacion de la funcion renal puede ser evitada mediante la estimacion del filtrado glomerular. Usando ecuaciones. The frequent overestimation of renal function could be avoided by estimating the creatinine clearance (CrCl) using equations such as the Cockcroft-Gault (CG) or Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Though the MDRD equation has many advantages (height or weight are not needed for calculation), it has not been validated in people older than 70 years. Some of the studies that compared the two equations in this patient population have shown that the MDRD equation may underestimate the CrCl in elderly patients (Pedone et al 2006). Nonetheless, these results are not conclusive (Verhave et al 2005), and their clinical significance is uncertain in the absence of data about clinical outcomes that would derive from the use of the MDRD equation. Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290 Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007

Caso clínico 3 ¿Qué grado de insuficiencia renal tiene?
Respuesta: Fórmula de Cockroft- Gault: (140-edad)x peso (kg)/ (72xcreatinina) FG: 28 ml/min Función renal normal ER Leve Moderada Grave

Los ancianos tienen, con mayor frecuencia, ERC no sospechada
Con EFG: el 60% de los ancianos >70 años tienen algún grado de Insuficiencia renal. Prevention and treatment of venous thromboembolism in the elderly patient Enrico Tincani, Mark A Crowther, [...], and Domenico Prisco However, when CrCl is properly evaluated by these equations, about 60% of critical medical patients aged over 70 years will have some degree of renal impairment ETEV (RIETE): El 45% tiene un FG < 60 ml/m y el 7% < 30 ml/m Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007 Monreal et a. Am J Med Dec;119(12):1073-9

Manejo ETEV- ERC Caso clínico 2 ¿ Tiene implicaciones pronósticas la infravaloración de la función renal?

Implicaciones pronósticas de ETEV en pacientes ERC
Los ancianos tienen, con mayor frecuencia, ERC no sospechada La ETEV aumenta en población con ERC La ETEV en la ERC es más grave La ER: importante FR de sangrado durante la anticoagulación. Evolución diferente según la clínica de presentación de la ETEV The incidence of venous thromboembolism (VTE) is increased with severe kidney disease, but whether less-severe chronic kidney disease (CKD) increases the risk of VTE is less certain. El riesgo de sangrado está incrementado con todos los anticoagulantes los pacientes con Enfermedad Tromboembólica Venosa e Insuficiencia Renal Severa tienen una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, durante las dos primeras semanas de seguimiento el riesgo de EP fatal supera ampliamente al de sangrado fatal. Monreal et a. Am J Med Dec;119(12): Falgá C, Thromb Haemost Oct; 98(4): 771-6 Wattanakit et al. J Am Soc Nephrol Jan;19(1): Folsom el al. Nephrol Dial Transplant. 2101; 25:

ETEV en la Insuficiencia Renal es más grave
Mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores (5,4% vs 1%) en pacientes con función renal normal. Pero la incidencia de muerte por EP supera en 5 veces (6,6 vs 1,2%) la de hemorragia fatal. Un AclCr < 30 mL/min se mantiene como variable de riesgo de EP fatal independiente (OR: 5,2 [3,4-7,8]). Hemorragia mortal ETEV mortal Asimismo al analizar el subgrupo con FR grave The 6.6% incidence of fatal PE in VTE patients with ClCr <30 mL/min es claramente superior al 1.2% rate of fatal bleeding. Por ello no hay razon sw recomendar una terapia inicial con HNF frente a HBPM en estos pacientes Am J Med Dec;119(12): Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency: findings from the RIETE Registry. Monreal M, Falgá C, Valle R, Barba R, Bosco J, Beato JL, Maestre A; RIETE Investigators. al analizar el subgrupo con FR grave The 6.6% incidence of fatal PE in VTE patients with ClCr <30 mL/min es claramente superior al 1.2% rate of fatal bleeding. Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency:findings from the RIETE Registry En el análisis multivariante, la presencia de un CC < 30 mL/min se mantenía como variable independiente (OR: 5,2 [3,4-7,8]) de riesgo de EP fatal, además de la presencia de EP sintomático al diagnóstico de la ETV, el cáncer y la inmovilización previa. Se demostró también una elevada frecuencia de sangrados mayores (5,4% frente a 1,0% de los pacientes con función renal normal). A pesar de esta alta incidencia de sangrado mayor, la incidencia de muerte por EP supera en 5 veces (6,6 vs 1,2%) la de hemorragia fatal. La utilización de UFH como tratamiento de inicio, tal como recomienda la ACCP, se asociaba con una mayor mortalidad a corto plazo (OR: 1,9 [1,2-3,0]) en el análisis Multivariante. Monreal et a. Am J Med Dec;119(12):

La ER es factor de riesgo de sangrado mayor y mortal.
La ERC es un importante FR de sangrado durante la anticoagulacion Kearon C et. Al. Chest 2012;141 (2suppl):e419s-494s.

Diferente evolución en el paciente con ER severa segun clínica de inicio de ETEV
En pacientes con ERC que debutan con EP sintomática: la incidencia de EP mortal era más de 7 veces superior a la de hemorragia mortal. En pacientes con TVP aislada: el riesgo de fallecer de hemorragia era 10 veces superior que el de morir de EP tanto a corto plazo (1,3 vs 0,2%) como a tres meses (2,0 vs 0%). Clinical outcome of patients with venous thromboembolism and renal insufficiency. Findings from the RIETE Registry Falgá C, Thromb Haemost Oct; 98(4): El estudio se llevó a cabo con casos, de los que 5,7% tenían un CC < 30 mL/min. Los pacientes que presentan ETV con función renal severamente deteriorada, eran más añosos, más mujeres, con más insuficiencia cardiaca, presentaban con mayor frecuencia inmovilización como factor de riesgo, y debutaban con mayor frecuenciacon EP. También observaron en los pacientes, que el seguimiento a 90 días mostraba una mayor incidencia tanto de hemorragia fatal (OR: 4,6 [2,8-7,2]), como de EP fatal (OR: 6,5 [4,7-8,9]) y de fallecimiento por cualquier causa (OR: 4,2 [3,6-4,8]), y que de nuevo la utilización de UFH como heparinoterapia de inicio se asociaba a una mayor mortalidad que la observada en los pacientes que eran tratados con LMWH (OR: 4,8 [2,6-8,7]). Nuevamente constataron que durante los primeros 15 días el riesgo de fallecimiento por EP era muy superior al de muerte por sangrado; para el caso concreto de los pacientes que debutaban con EP la incidencia de EP fatal (10%) resultaba 10 veces mayor que la de hemorragia fatal (1%), pero a partir de esa segunda semana la probabilidad de fallecer de EP o de hemorragia resultaban similares (1,0 vs 0,5%). Cuando el análisis se limitaba a los pacientes con TVP exclusiva el riesgo de fallecer por hemorragia, sin embargo, excedía claramente a la probabilidad de morir de EP, tanto a corto plazo (1,3 vs 0,2%) como en el seguimiento a tres meses (2,0 vs 0%). A pesar de todo, en los pacientes con EP y CC<30 mL/min se volvía a poner en evidencia que el mayor riesgo es el EP, por lo que los autores recomendaban prescribir heparinización a dosis completas para reducir la incidencia de EP fatal durante la fase aguda y extremar los ajustes de la anticoagulación oral a largo plazo para reducir el riesgo de hemorragia durante esa fase. Los hallazgos específicos del subgrupo de pacientes sin EP, en quienes el riesgo de EP fatal es mucho menor (0,2% a 90 días), animarían, en opinión de los autores a investigar sobre la utilización de pautas de anticoagulación menos intensas o más recortadas, para reducir el riesgo de sangrado. Por lo tanto, en los pacientes con CC < 30 mL/min que debutan como EP la principal amenaza es el EP en sí. Mientras que los debutan como TVP aislada el peligro es la hemorragia, pero no porque su incidencia sea menor, sino porque el peligro de EP fatal casi no existe. En base a los hallazgos, podría plantearse la alternativa de utilizar filtros de cava con dosis intermedias de heparinización, y así intentar no solo reducir la mortalidad por sino reducir la desproporcionada incidencia de sangrados mayores. Falgá C, Thromb Haemost Oct; 98(4):

Manejo ETEV- ERC Caso clínico 2 ¿ Tiene implicaciones pronósticas la infravaloración de la función renal?

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal.
Caso clínico 2 Mujer de 90 años. Deterioro cognitivo leve. EFG 28ml/min JC: TV femoro-poplitea derecha. Superada la fase aguda ¿Cuál sería el tratamiento de profilaxis secundaria más adecuado? Acenocumarol. Nuevos anticoagulantes orales. HBPM. Ninguno dado el alto riesgo de hemorragias.

HBPM F. aguda Profilaxis 2 ª RIVAROXABAN
La terapoia sec ontinua minimo 3 meses. Riesgo de recidiva. Profilaxis 2 ª Kearon C, Chest Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S.

Tratamiento a largo plazo ETEV
En pacientes con ETEV sin cáncer sugieren la terapia AVK de preferencia a HBPM para el manejo a largo plazo (grado 2C) Pacientes con TVP sin cáncer que no puedan ser tratados con AVK sugieren HBPM antes que el dabigatran o rivaroxaban para el manejo a largo plazo (Grade 2C) . . Garcia DA , ACCP 9th ed. Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S Kearon C, Chest Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S

La exclusión sistemática de los pacientes
Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria- Irenal. La exclusión sistemática de los pacientes con insuficiencia renal severa de los ensayos clínicos para el manejo y prevención de ETEV lo que impide extraer conclusiones robustas sobre la pauta de tratamiento más eficaz y segura. Pacientes ancianos con ERC son sistematicamente excluidos de los ECR para el manejo y prevencion de ETEV.

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal + nanogenaria.
Antivitaminas K ( AVK) La eliminación del AVK no se rige principalmente por los riñones. Pero la anticoagulación en ancianos- ERC es más compleja. Peculiaridades: Cambios fisiológicos del envejecimiento en la farmacocinética. Polifarmacia. Dieta inadecuada Comorbilidad. Mayor sensibilidad y labilidad INR Mayor tendencia al sangrado comparado con la población más joven. Mayor tasa de sangrados mayores sobretodo los 3º meses en > 80 años. Mayor tasas de H. intracraneales en > 75 años ( 1.1% vs 0.2%) Warfarin and acenocoumarol (vitamin K antagonists) elimination is not governed primarily by the kidneys. Nonetheless, careful dosing and more frequent international normalized ratio monitoring have been recommended in patients with stage 3 CKD because of the higher baseline risk of bleeding complications.73 Todos los cambios en el paciente anciano acaban traduciéndose en un mayor efecto de los fármacos por aumento de la vida media de los lipofílicos, aumento de la concentración de los hidrofílicos, aumento de la fracción libre no unida a proteínas y sobre todo acumulación plasmática por disminución de la excreción renal. El anciano en tratamiento anticoagulante, por todo lo anteriormente comentado, presenta mayor riesgo de sangrado. Drugs Aging. 2006;23(8): Management of venous thromboembolism in the elderly.Spyropoulos AC, Merli G. Robert-Ebadi H, ET AL..Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4: Warfarin maintenance dosing patterns in clinical practice: implications for safer anticoagulation in the elderly population. AU Garcia D, Chest. 2005;127(6):2049.BACKGROUND: The use of anticoagulant therapy is expanding among the elderly population, in part because of the increasing prevalence of atrial fibrillation. Published data describing the warfarin maintenance dose requirements for this age group are limited. Because warfarin therapy is often initiated in the outpatient setting where significant barriers to daily monitoring exist for this patient population, a better understanding of the factors that predict lower dose requirements may reduce the risk of unanticipated over-anticoagulation and hemorrhage. OBJECTIVE: To define the effects of age and gender on the warfarin maintenance dose among ambulatory adult patients with an international normalized ratio target between 2.0 and 3.0. DESIGN: Prospective cohort study and retrospective cohort secondary data source. SETTING: One hundred one community-based physician practices with dedicated warfarin management systems and an academic medical center anticoagulation clinic. PATIENTS: A total of 4,616 patients comprised the prospective cohort, and 7,586 patients comprised the retrospective cohort. Of the 12,202 patients, 2,359 were>or = 80 years of age. MEASUREMENTS: Median weekly and daily maintenance warfarin dose. RESULTS: The warfarin dose was inversely related to age and was strongly associated with gender. The median weekly dose ranged from 45 mg (6.4 mg/d) for men who were<50 years of age to 22 mg (3.1 mg/d) for women>or = 80 years of age. The weekly dose declined by 0.4 mg/yr (95% confidence interval [CI], 0.37 to 0.44; p<0.001) and women required 4.5 mg less per week than men (95% CI, 3.8 to 5.3; p<0.001). Among patients who were>70 years of age, the often-suggested initiation dose of 5 mg/d will be excessive for 82% of women and 65% of men. CONCLUSIONS: Warfarin dose requirements decrease greatly with age. Older women require the lowest warfarin doses. These observations suggest that, when warfarin is being initiated, the commonly employed empiric starting dose of 5 mg/d will lead to over-anticoagulation for the majority of patients in the geriatric age group; lower initiation and maintenance doses should be considered for the elderly. Predicting the warfarin maintenance dose in elderly inpatients at treatment initiation: accuracy of dosing algorithms incorporating or not VKORC1/CYP2C9 genotypes. Moreau C, J Thromb Haemost. 2011;9(4):711. Wai Khoon 2010. Moreau C, J Thromb Haemost. 2011;9(4):711.

Antivitaminas K ( AVK) Reducir el riesgo de sangrado:
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal+ nanogenaria. Antivitaminas K ( AVK) Reducir el riesgo de sangrado: 2º: seguimiento INR más frecuente 1º dosificación inicial baja Conocer polifarmacia (evitar interacciones) Minimizar solapamientos con antitromboticos combinados Valoración de la comorbilidad. Evaluación periódica de riesgo sangrado/riesgo de recurrencia de trombosis. Inicio AVK en ancianos: comenzar con dosis inicial de 3-5 mg/dia de warfarina. En pacientes con alto riesgo de sangrado, pluripatologicos, frágiles la dosis de comienzo debería ser menor (2-4mg). No se recomienda estudios farmacogeneticos para decidir la dosis de AVK (grado 1B). No se recomienda recurrir a los estudios farmacogeneticos para decidir la dosis de AVK (grado 1B). Evaluación periódica de riesgo sangrado/riesgo de recurrencia de trombosis. Conocer polifarmacia (evitar interacciones) - Valoración de la comorbilidad. Minimizar el tiempo de ttº solapado de F antitromboticos combinados (st antiagregantes) Uptodate Crowthel Siguret et al >85 años Am J Med : Drugs Aging. 2006;23(8): Management of venous thromboembolism in the elderly.Spyropoulos AC, Merli G. Robert-Ebadi H, ET AL..Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4: . Gage BF, Fihn SD, White RH. Management and dosing of warfarin therapy. Am J Med 2000; 109:481. Management and dosing of warfarin therapy.AU Gage BF, Am J Med. 2000;109(6):481. When initiating warfarin therapy, clinicians should avoid loading doses that can raise the International Normalized Ratio (INR) excessively; instead, warfarin should be initiated with a 5-mg dose (or 2 to 4 mg in the very elderly). With a 5-mg initial dose, the INR will not rise appreciably in the first 24 hours, except in rare patients who will ultimately require a very small daily dose (0.5 to 2.0 mg). Adjusting a steady-state warfarin dose depends on the measured INR values and clinical factors: the dose does not need to be adjusted for a single INR that is slightly out of range, and most changes should alter the total weekly dose by 5% to 20%. The INR should be monitored frequently (eg, 2 to 4 times per week) immediately after initiation of warfarin; subsequently, the interval between INR tests can be lengthened gradually (up to a maximum of 4 to 6 weeks) in patients with stable INR values. Patients who have an elevated INR will need more frequent testing and may also require vitamin K1. For example, a nonbleeding patient with an INR of 9 can be given low-dose vitamin K1 (eg, 2.5 mg phytonadione, by mouth). Patients who have an excessive INR with clinically important bleeding require clotting factors (eg, fresh-frozen plasma) as well as vitamin K1. BACKGROUND: Initiating warfarin is challenging in frail elderly patients because of low-dose requirements and interindividual variability. OBJECTIVES: We investigated whether incorporating VKORC1 and CYP2C9 genotype information in different models helped to predict the warfarin maintenance dose when added to clinical data and INR values at baseline (Day 0), and during warfarin induction. PATIENTS: We prospectively enrolled 187 elderly inpatients (mean age, 85.6 years), all starting on warfarin using the same 'geriatric dosing-algorithm' based on the INR value measured on the day after three 4-mg warfarin doses (INR(3)) and on INR(6±1). RESULTS: On Day 0, the clinical model failed to accurately predict the maintenance dose (R(2)<0.10). Adding the VKORC1 and CYP2C9 genotypes to the model increased R(2) to On Day 3, the INR(3) value was the strongest predictor, completely embedding the VKORC1 genotype, whereasthe CYP2C9 genotype remained a significant predictor (model- R(2) 0.55). On Day 6±1, none of the genotypes predicted the maintenance dose. Finally, the simple 'geriatric dosing-algorithm' was the most accurate algorithm on Day 3 (R(2) 0.77) and Day 6 (R(2) 0.81), under-estimating (≥1 mg) and over-estimating the dose (≥1 mg) in fewer than 10% and 2% of patients, respectively. Clinical models and the 'geriatric dosing-algorithm' were validated on an independent sample. CONCLUSIONS: Before starting warfarin therapy, the VKORC1 genotype is the best predictor of the maintenance dose. Once treatment is started using induction doses tailored for elderly patients, the contribution of VKORC1 and CYP2C9 genotypes in dose refinement is negligible compared with two INR values measured during the first week of treatment. Moreau C, J Thromb Haemost. 2011;9(4):711. Wai Khoon Ho. Geriatric Therapeutics 2010. Gage BF, Am J Med. 2000;109(6):481 Garcia DA et a. ACCP. 9 edition. Chest. 2012;141(2_suppl): e24S-e43S.

2.- ACOS de acción directa
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. 2.- ACOS de acción directa Excluidos pacientes con FG < 30 ml/m en los ensayos.

Tienen eliminación renal en mayor o menor grado.
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. 2.- ACOS de acción directa Capodanno D. Circulation 2012;125: Dabigatrán:Es el de mayor % de eliminación renal Desaconsejado si FG < 30 ml/m Excluidos pacientes con FG < 30 ml/m en los ensayos. Ficha técnica de la FDA: Si FG: ml/m , 75 mg/12 h (Fase II) En >75 aun sin IR: 75 mg/12 h Rivaroxaban: Contraindicado si Cl< 15 ml /m Doble eliminación : 1/3 del fármaco se excreta por riñon sin cambios. 2/3 se metaboliza en hígado: 50% se elimina por riñon y 50% por ruta fecal. Apixaban El de menor eliminación renal Tienen eliminación renal en mayor o menor grado. Capodanno D. Circulation 2012;125:

2.- DOACs en la actualidad
Tratamiento a largo plazo ETEV 2.- DOACs en la actualidad A día de hoyAdmitidas y aprobadas por los organismos internacionales de EMA y FDA. De los NACO, la única aprobada por agencias reguladoras para ttº de ETEV. Resultados parecen prometedores, pero no existe mucha experiencia en el tratamiento a largo plazo de pacientes ancianos Tratamiento con un único fármaco oral:20mg/día tras fase inicial.

Análisis de datos agrupados: EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE
Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria. Análisis de datos agrupados: EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE Rivaroxaban en pacientes con TVP y/o EP ha demostrado: No inferioridad en eficacia con respecto a enoxaparina/AVK. Tasas similares de la variable principal de seguridad. Reducción del nº hemorragias mayores. Resultados consistentes independientemente de la edad, peso, género, función renal, cáncer y gravedad de la TVP/EP Excluidos: AclCreat <30ml/min Primary efficacy Büller HR; on behalf of the EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies. Abstract 20 presented at the 54th Annual ASH Annual Meeting and Exposition; December 8-11, 2012; Atlanta, GA. Rivaroxaban ha demostrado en pacientes con TVP y/o EP aguda: No inferioridad versus enoxaparina/AVK en eficacia Tasas similares de incidencia de la variable principal de seguridad con respecto a enoxaparina/AVK Reducción del número de hemorragias mayores (superioridad) Resultados consistentes de eficacia y seguridad, independientemente de la edad, peso, género, función renal, cáncer y gravedad de la TVP/EP Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies Martin H Prins1*, ConclusionsThe prespecified, individual, patient data meta-analysis presented here included more than 8000 patients and shows that rivaroxaban can be used as a single-drug approach for the treatment of acute symptomatic DVT and/or PE. Particularly in those patients in whom VKA therapy is associated with an increase in complications, use of rivaroxaban resulted in an important safety advantage. los pacientes frágiles - los que eran de edad avanzada (mayores de 75 años), tenían un peso corporal inferior a 50 kg o en aquellos con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml / min) fueron investigados, con alrededor de 790 de estos pacientes en cada brazo de tratamiento. Hubo una tendencia a favor de rivaroxaban en la eficacia y una reducción significativa en el sangrado mayor en este grupo, "A partir de estos datos, sería un error no utilizar rivaroxaban en pacientes frágiles Parece mucho más seguro que la terapia estándar.". Background: Standard treatment for venous thromboembolism (VTE) consists of a heparin combined with vitamin K antagonists. Direct oral anticoagulants have been investigated for acute and extended treatment of symptomatic VTE; their use could avoid parenteral treatment and/or laboratory monitoring of anticoagulant effects. Methods: A prespecified pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE studies compared the efficacy and safety of rivaroxaban (15 mg twice-daily for 21 days, followed by 20 mg once-daily) with standard-therapy (enoxaparin 1.0 mg/kg twice-daily and warfarin or acenocoumarol). Patients were treated for 3, 6, or 12 months and followed for suspected recurrent VTE and bleeding. The prespecified noninferiority margin was 1.75. Results: A total of 8282 patients were enrolled; 4151 received rivaroxaban and 4131 received standard-therapy. The primary efficacy outcome occurred in 86 (2.1%) rivaroxaban-treated patients compared with 95 (2.3%) standard-therapy -treated patients (hazard ratio, 0.89; 95% confidence interval [CI], 0.66–1.19; pnoninferiority < 0.001). Major bleeding was observed in 40 (1.0%) and 72 (1.7%) patients in the rivaroxaban and standard-therapy groups, respectively (hazard ratio, 0.54; 95% CI, 0.37–0.79; p = 0.002). In key subgroups, including fragile patients, cancer patients, patients presenting with large clots, and those with a history of recurrent VTE, the efficacy and safety of rivaroxaban were similar compared with standard-therapy. Conclusion: Trial registration: EINSTEIN-PE: ClinicalTrials.gov, NCT ; EINSTEIN-DVT: ClinicalTrials.gov, NCT Major bleeding Prins et al. Thrombosis Journal 2013, 11:21

Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria.
Rivaroxaban clinical development EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE pooled analysis: outcomes in fragile patients* Outcome Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR (95% CI) n/N % Recurrent VTE Fragile 21/791 2.7 30/782 3.8 0.68 (0.39–1.18) Non-fragile 65/3359 1.9 65/3349 0.98 (0.70–1.38) Major bleeding 10/788 1.3 35/779 4.5 0.27 (0.13–0.54) 30/3342 0.9 37/3337 1.1 0.80 (0.49–1.29) No inferioridad Menos sangrado Pooled EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE analysis: outcomes in fragile patients Rivaroxaban was associated with a significantly lower incidence of major bleeding compared with enoxaparin/VKA in fragile patients, who were defined as elderly (age >75 years) or those with moderate or severely renal impairment (CrCl <50 ml/min) or patients with low body weight (≤50 kg) En primer lugar, los pacientes frágiles - los que eran de edad avanzada (mayores de 75 años), tenían un peso corporal inferior a 50 kg o en aquellos con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml / min) - fueron investigados, con alrededor de 790 de estos pacientes en cada brazo de tratamiento. Hubo una tendencia a favor de rivaroxaban en la eficacia y una reducción significativa en el sangrado mayor en este grupo. "A partir de estos datos, sería un error no utilizar rivaroxaban en pacientes frágiles Parece mucho más seguro que la terapia estándar.“ Medscape Medical News from the: American Society of Hematology (ASH) 54th Annual Meeting Pacientes frágiles: edad avanzada (>75 años), peso corporal < 50 kg o aquellos con insuficiencia renal (AclCre ml / min) . Büller HR. 54th Annual ASH Annual Meeting and Exposition; Dec, 2012. 44

Favors enoxaparin/VKA
07/04/2017 Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE pooled analysis: major bleeding by subgroup Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR (95% CI) n/N % Overall 40/4130 1.0 72/4116 1.7 Age, years <65 19/2592 0.7 24/2579 0.9 65–75 13/883 1.5 20/913 2.2 >75 8/655 1.2 28/624 4.5 Body weight, kg ≤70 17/1141 25/1140 >70–90 15/1811 0.8 32/1824 1.8 >90 8/1171 15/1151 1.3 Gender Male 18/2294 35/2206 1.6 Female 22/1836 37/1910 1.9 Creatinine clearance, ml/min 30-50 3/329 13/320 4.1 50–<80 14/1024 1.4 30/993 3.0 ≥80 23/2739 29/2776 Pooled EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE analysis: major bleeding by subgroup Rivaroxaban was associated with a significantly lower incidence of major bleeding compared with enoxaparin/VKA for patients aged >75 years (1.2% vs 4.5%, HR=0.26; 95% CI 0.12–0.56) and those with moderate (1.4% vs 3.0%; HR=0.44; 95% CI 0.24–0.84; CrCl 50–<80 ml/min] and severe (0.9% vs 4.1%; HR=0.21; 95% CI 0.06–0.73; CrCl <50 ml/min) renal impairment. Major bleeding was consistently lower in the rivaroxaban arm compared with standard therapy for all body weight categories Sale en : New Options for the Acute and Prolonged Treatment of Venous Thromboembolism Alexander G. G. Turpie, MD; Harry R. Büller, MD, PhD; Giancarlo Agnelli, MD; Scott S. Kaatz, DO, MSc Faculty and Disclosures CME Released: 01/03/2013; Valid for credit through 01/03/2014 Rivaroxaban Stands up to Standard Anticoagulation for VTE Treatment Cite this article: Rivaroxaban Stands up to Standard Anticoagulation for VTE Treatment. Medscape. Dec 13, 2012. Se estudio XARELTO para el tratamiento de TVP o EP y para la reducción del riesgo de recurrencia de TVP y EP en los estudios TVP (para trombosis venosa profunda) y EINSTEIN EP (para embolia pulmonar), los cuales fueron estudios multinacionales, abiertos, de no inferioridad, que compararon XARELTO (con una dosis inicial de 15 mg dos veces al día, con alimentos, durante las tres primeras semanas, seguido por 20 mg de XARELTO una vez al día, con alimentos) con 1 mg/kg de enoxaparina dos veces al día durante un período mínimo de cinco días con AVK, y luego solamente AVK después de alcanzar el INR objetivo (2.0 a 3.0). Se excluyeron de los estudios los pacientes que requirieron tromboectomía, inserción de filtro caval o el uso de un agente fibrinolítico, así como los pacientes con eliminación de creatinina < 30 mL/min, enfermedad hepática significativa o hemorragia activa. La duración prevista del tratamiento fue de 3, 6 o 12 meses, según la evaluación del investigador antes de la aleatorización. Abbreviation CrCl, creatinine clearance Favors rivaroxaban Favors enoxaparin/VKA Safety population

Rivaroxaban en Insuficiencia renal
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. Rivaroxaban en Insuficiencia renal Recomendación Ficha técnica Evidencia Recomendación general: Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave No se recomienda su uso en pacientes con CrCl <15ml/min. Tratamiento de la ETEV y prevención de las recurrencias En insuficiencia renal de moderada a grave: 20 mg (1 cp/día) Excluidos Clcr<30ml/min. En pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) los niveles plásmáticos de rivaroxaban pueden aumentar significativamente (1,6 veces en promedio) ¿Por qué no Rivaroxaban 15mg/día? Resultados prometedores, pero escasa experiencia en la práctica clínica en esta población

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria.
3.- HBPM ¿Pueden ser las HBPM una buena alternativa en el tratamiento de la ETEV a largo plazo en los pacientes con Insuficiencia Renal?

HBPM en ETEV- I renal Mayor riesgo de sangrado.
Tratamiento a largo plazo ETEV HBPM en ETEV- I renal Principal limitación: El aclaramiento de las HBPM se realiza fundamentalmente por vía renal. En ERC: Riesgo de bioacumulación: prolongación de semivida Aumento de actividad anticoagulante: niveles antiXa Este riesgo depende de varios factores: Grado de ERC: No está claro el valor de AclCr a partir del cual existe riesgo de bioacumulación. Basado en la literatura disponible parece razonable utilizar AclCr. <30ml/min Dosis de HBPM empleada. Más con dosis terapéuticas vs profilácticas. Duración y nº de dosis. Tipo de HBPM Distinto riesgo de bioacumulación - Mayor riesgo de sangrado. El aclaramiento de las HBPM se realiza fundamentalmente por vía renal. CHEST One limitation of LMWHs is that they are predominately cleared by the kidneys so their biologic half-life may be prolonged in patients with renal failure. 127,128 asociado un mayor riesgo de sangrado en pacientes con ER. Todavia no esta claro que valor de ACL Craet es el punto de corte a partir del cual existe riesgo de bioacumulacion. Existen evidencias emergentes que las diferentes HBPM tienen distintos riesgos de bioacumulacion. Aquellas de mayor peso molecular pueden tener un aclaramiento a traves del sistema reticulo endotelial. La insuficiencia renal provoca acumulación de los fármacos que son eliminados por el riñón. Parece evidente que, si las HBPM son eliminadas por el riñón, su acumulación provocará un aumento de los niveles de fármaco en el organismo y, por consiguiente, un aumento del riesgo de sangrado. Por otro lado, sabemos que las características de cada una de las HBPM vienen dadas por las propiedades de la molécula y, entre otras, por su peso molecular. La tinzaparina es la HBPM de peso molecular más elevado, en comparación con las otras, por lo que podría no acumularse en los pacientes con insuficiencia renal y tener menos riesgo de sangrado. Bibliografía: 8. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144: 9. Siguret V, Pautas E, Gouin I. Low molecular weight heparin treatment in elderly subjects with or without renal insufficiency: new insights between June 2002 and March Curr Opin Pulm Med ;10: 10. Pautas E, Gouin I, Bellot O, Andreux GP, Siguret V. Safety profile of tinzaparin administered at a standard curative dose in two hundred very elderly patients. Drug Saf. 2002;25: 11. Mahé I, Aghassarian M, Drouet L, Bal Dit-Sollier C, Lacut K, Heilmann JJ, et al. Tinzaparin and enoxaparin given at prophylactic dose for eight days in medical patients with impaired renal function: a comparative pharmacokinetic study. Thromb Haemost 2007;97(4):581-6. 12. Nagge J, Crowther M, Hirsh J. Is impaired renal function a contraindication to the use of low- molecular-weight heparin? Arch Intern Med. 2002;162: Garcia et al.; CHEST 2012;141:e24S Lim W. Meta-analysis. Ann Intrn Med 2006; 144:673-84 Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007

Evitar el riesgo de sangrado
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. Evitar el riesgo de sangrado Tener en cuenta la función renal especialmente en ancianos, diabéticos o con alto riesgo de sangrado (Grade 1A). Si IR (CrCl ≤ 30 mL/min), existen tres tipos de estrategia posibles: Evitar los fármacos de eliminación renal : pejm: el uso de HNF (grado 2C) Ajustar las dosis de HBPM de acuerdo a EFG frente a dosis plenas (grado 2C) O Monitorizar niveles de antiXa para asegurar que no hay acumulación. Debido a esta acumulación de las HBPM, la guía de terapia antitrombótica de la ACCP, publicada en el Chest, sugiere la utilización de heparina no fraccionada en los pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr ≤ 30 ml/min) o la utilización de HBPM (en caso de enoxaparina, reduciendo su dosis a la mitad).Ello se sustenta con un nivel de evidencia 2C, es decir, débil. Debido al riesgo de acumulación del efecto anticoagulante, y la aparición de hemorragias graves, se recomienda ajustar por peso las dosis de HBPM cuando se administran en pacientes con insuficiencia renal o bien sustituir la HBPM por HNF. Bibliografía: 13. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141 e24S- e43S. 17. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Schünemann HJ, Gutterman DD, et al. Introduction to the Ninth Edition: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. Feb :2 suppl 48S-52S; doi: /chest Holbrook et al.; CHEST 2012;141:e152S . Guyatt GH. 9th ed: ACCP. Chest. Feb :2 suppl 48S-52S; Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S. Guyatt GH. 9th ed: ACCP. Chest. Feb :2 suppl 48S-52S

¿Se requiere monitorización actividad antiXa de las HBPM en anciano?
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. ¿Se requiere monitorización actividad antiXa de las HBPM en anciano? En pacientes con TVP- o TEP agudo, estable hemodinamicamente y tratados con HBPM, no se recomienda la monitorización rutinaria con niveles de anti-Xa (grado 1C): No existe ningún estudio pivotal que monitorice el efecto antiXa de las HBPM de forma rutinaria. Ningún estudio ha realmente correlacionado resultados de niveles de antiXa de HBPM con eventos clínicos. Chest Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: /chest Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Decreased LMWH clearance has been associated with increased bleeding risks in patients with severe renal insufficiency. Coagulation monitoring is not generally necessary, but some authorities suggest that monitoring be done in obese patients and in those with renal insuffi ciency en pacientes con insuficiencia renal se deben tomar otras medidas. Ambas opciones podrían ser correctas, a pesar de la recomendación de no realizar de forma rutinaria niveles de anti-Xa en todos los Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S.

Evitar el riesgo de sangrado
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria. Evitar el riesgo de sangrado Otros autores sugieren monitorización de niveles de Actividad antiXa de HBPM puede ser considerada en poblaciones seleccionadas: ERC con CRCl <30ml/min. TTº con HBPM a largo plazo, Pacientes con recurrencia a pesar de Avk (sd mieloproliferativos,SAF), Pesos extremos. Embarazo, recién nacidos. Se debe realizar al 3-4º día del ttº si la HBPM se administra cada12 h. o al 2-3º día en caso de inyección diaria. Intervalo ideal: 4 horas después de la inyección. Niveles: (0,6-1UI/ml) dosis de 2/dia y (1-2 UI/ml) para la dosis diaria. Los valores antifactor Xa terapéuticos se han establecido por consenso (entre 0,6-1,0 UI/mL a las 4 horas de al menos la tercera dosis de HBPM) y aquellos pacientes con cifras superiores se consideran con un riesgo elevado de sangrado. Wai Khoon Ho. Geriatric therapeutics. J Pharm Pract Res 2010,40: Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:

Caso clínico 2 INDIVIDUALIZAR CASO A CASO
Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal. Caso clínico 2 Superada la fase aguda ¿Cuál sería el tratamiento de profilaxis secundaria más adecuado? Acenocumarol. Anticoagulantes orales de acción directa. HBPM. Ninguno dado el alto riesgo de hemorragias. PROS-CONTRAS Preferencias, costes, dificutad de control o labilidad de AVK, riesgo de sangrado…. INDIVIDUALIZAR CASO A CASO

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal.
Caso clínico 3 JC: TVP femoral D . Varón 87 años. Cáncer próstata. ERC. Acl. Creat 24 ml/min. Peso 74 kg. ¿Qué dosis de HBPM utilizarías en profilaxis secundaria? Enoxaparina 70 mg/12 Dalteparina 7500 UI /12 Bemiparina 7500 Ui/24h Tinzaparina UI (0,7 ml) /24h

HBPM en ERC La dosis apropiada de HBPM en la ERC severa es desconocida. La mayoría de los ECR que evalúan la eficacia y seguridad de las HBPM en pacientes con ERC severa (AclCr. <30ml/min) son excluidos. La evidencia en estos pacientes debe obtenerse de estudios de farmacocinética y de cohortes. Se recomienda precaución a la hora de ajustar dosis de HBPM basado en la estimación del filtrado glomerular dado que el impacto de estos ajustes sobre el efecto terapéutico es todavía desconocida. El aclaramiento de las HBPM se realiza fundamentalmente por vía renal. Tras la administración de forma repetida de enoxaparina y nadroparina, se ha demostrado un acúmulo significativo de actividad anti-Xa en los pacientes con insuficiencia renal, demostrando correlación lineal entre el aclaramiento de creatinina y los niveles de actividad anti-Xa. Así, en la insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min), disminuye un 50% el aclaramiento plasmático de enoxaparina. La tinzaparina en cambio no presenta correlación lineal entre el aclaramiento de creatinina y los niveles de actividad anti-Xa. La diferencia del aclaramiento de tinzaparina podría deberse a su mayor peso molecular y a un posible metabolismo hepático. Bibliografía: 5. Goudable C, Saivin S, Houin G, Sie P, Boneu B, Tonthat H, et al. Pharmacokinetics of a low molecular weight heparin (Fraxiparine) in various stages of chronic renal failure. Nephron ;59:543-5. 6. Pautas E, Gouin I, Bellot O, Andreuz JP, Siguret V. Safety profile of tinzaparin administered once daily at a standard curative dose in two hundred very elderly patients. Drug Saf. 2002;25(10):

Enoxaparina en ERC Se acumula en ERC.
Existe correlación lineal entre niveles de antiXa y AclCr después de múltiples dosis terapéuticas de enoxaparina Aumento significativo de los niveles de antiXa en AclCr >30ml/min. Bioacumulación renal tras múltiples dosis profilacticas La potencial bioacumulación de la enoxaparina conlleva un aumento del riesgo de hemorragias. La duración y el nº de dosis tienen una particular relevancia en ERC <30ml/min. La mayoría de estudios de enoxaparina a dosis terapéuticas con/sin ERC son pacientes con SCA. En pacientes con SCA o ETEV y AclCr de < 30 ml/min se recomienda reduccion de dosis del 50% Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, et al. Meta-analysis: lowmolecular- weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 2006 May 2;144 (9): Clark NP.Low-molecular-weight heparin use in the obese, elderly, and in renal insufficiency. Thromb Res. 2008; 123 Suppl 1:S58-61Los datos disponibles apoyan la acumulación de enoxaparina (Meta-ánalisi de Lim), pero no de tinzaparina en caso de IR. (Siguret V et al Thromb Haemost 2000; 84: ). Several studies have evaluated the safety administration of enoxaparin in patients with renal failure at therapeutic, adjusted, and prophylactic doses. A recent meta-analysis (Lim et al 2006) showed that in case of CrCl <30 mL/min, enoxaparin administered at: (a) standard therapeutic-dose is associated with supratherapeutic anti-Xa levels, and with a 2- to 3-fold increased risk for major bleeding; (b) adjusted-dose is associated to therapeutic anti-Xa levels without an increased risk for major bleeding to be confirmed by further trials; (c) prophylactic-dose may bio accumulate. The manufacturer of enoxaparin recommends, in patients with CrCl <30 mL/min, a reduced dose of 30 mg once daily for DVT prophylaxis, and of 1 mg/kg once daily for VTE treatment. Clark NP.Low-molecular-weight heparin use in the obese, elderly, and in renal insufficiency. Thromb Res. 2008; 123 Suppl 1:S58-61Los datos disponibles apoyan la acumulación de enoxaparina (Meta-ánalisi de Lim), pero no de tinzaparina en caso de IR. (Siguret V et al Thromb Haemost 2000; 84: ). La dalteparina a dosis de 5000 UI/día no parece acumularse en presencia de FG < a 30 ml/m. No existen suficientes datos convincentes como para aconsejar reducir empíricamente la dosis de enoxaparina en función del FG, a pesar de que es una práctica que se realiza habitualmente. La HNF sigue siendo un buena opción en caso de FG<30 ml/min. In cases of serious bleeding or large overdose, protamine sulfate (1% solution) can be given by slow IV infusion at a dose of 1 mg protamine for every 1 mg of enoxaparin, if enoxaparin was administered in the previous 8 hours. An infusion of 0.5 mg protamine per 1 mg of enoxaparin may be administered if enoxaparin was administered more than 8 hours previous to the protamine administration. A second infusion of 0.5 mg protamine sulfate per 1 mg of enoxaparin may be administered if the aPTT measured 2–4 hours after the first infusion remains prolonged. After 12 hours of the enoxaparin injection, protamine administration may not be required. However, even with higher doses of protamine, the aPTT may remain more prolonged than under normal conditions found following administration of heparin. In all cases, protamine does not completely neutralize enoxaparin anti-Xa activity (maximum about 60%) (Crowther et al 2002). Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2: Lim et. Al.Am Inter Med. meta-analysis 2006; 144:

Recomendaciones: enoxaparina en ERC
Ficha técnica (FT). La única con reducción de dosis autorizada para ancianos con IR. En pacientes con ERC (ClCr < 30ml/min): reducir la dosis de enoxaparina al 50%. 1 mg / Kg /24 h en terapia 30mg / 24h en profilaxis. En ERC leve (ClCr ml/min) y moderada (ClCr ml/min) se recomienda una monitorización clínica cuidadosa. Considerar monitorización de niveles antiXa en terapias de duración extendida (> 10 días) en pacientes con ERC (30-60 ml/min) para valorar posible acumulación del fármaco. No aprobación de FDA en pacientes en diálisis. 3.) What are the dosing recommendations of dalteparin and enoxaparin in patients with severe renal insufficiency? Dose adjusted based on CrCl and initial dosing based on indication Prophylaxis: CrCl ≥ 30 ml/min - Enoxaparin 30 mg SC Q12H OR Enoxaparin 40 mg SC daily CrCl < 30 ml/min - Enoxaparin 30 mg SC once daily Treatment: CrCl ≥ 30 ml/min - Enoxaparin 1 mg/kg SC Q12H CrCl < 30 ml/min - Enoxaparin 1 mg/kg SC once daily Consider monitoring of anti-Xa levels with extended use (> 10 days) of enoxaparin in patients with moderate renal impairment (30-60 ml/min) to assess for possible drug accumulation Not FDA approved for use in dialysis patients, consider alternative anticoagulant as accumulation expected

Dalteparina en ER Escasos estudios.
Dalteparina a dosis profilácticas: no se asocia a acumulación ni necesita reducción en duración de dosis <10 días ( UI/dia- AClCr <30ml/min). Se ha comunicado bioacumulación a dosis terapéuticas: 100-UI/kg/12h sbc con gran variabilidad interindividual. Ficha técnica: no ha sido aprobada ningún ajuste de dosis en pacientes ancianos o/y con enfermedad renal. Expertos: recomienda emplear dosis 100 UI/12 - monitorizar antiXa y ajustar la dosis de dalteparina. What are the dosing recommendations of dalteparin and enoxaparin in patients with severe renal insufficiency? La dalteparina a dosis de 5000 UI/día no parece acumularse en presencia de FG < a 30 ml/m. Dalteparin - No dose adjustment recommended with severe renal impairment (CrCl < 30 ml/min) and initial dosing based on indication: Prophylaxis: Dalteparin int. units SC once daily o No significant risk for drug accumulation expected with prophylactic doses with short term use (< 10 days );5,6 if longer therapy needed, consider monitoring anti-factor Xa levels and adjust dose if accumulating7 Treatment: Dalteparin int. units/kg SC Q12H o Recommended to monitor anti-factor Xa levels with adjustment of dose as necessary based on levels obtained; no set guidelines available on how to adjust doses based on obtained anti-factor Xa levels American Society of Health-System Pharmacists Studies of dalteparin in patients with old age or with renal failure are few and all recently published (Kucher et al 2005; Shprecher et al 2005; Tincani et al 2006). vailable data suggest that administration of repeated prophylactic doses of dalteparin in patients with renal failure is not associated with accumulation and dose reduction is not needed. There are less data to guide therapeutic doses of dalteparin in patients with renal impairment. A small study (Shprecher et al 2005) did not find any difference in anti -Xa activity in eleven patients with renal failure with respect to 11 patients with normal renal function, after subcutaneous induction of anticoagulation with doses of 100 IU/kg every 12 hours. Bibliografía: 19. Siguret V, Pautas E, Fevrier M. Wipff C. Durand-Gasselin B. Laurent M, et al. Elderly patients treated with tinzaparin (innohep®) administered once daily (175 UI anti-Xa/kg): anti-Xa and anti-IIa activities over 10 days. Thromb Haemost. 2000;84: Shprecher AR. Pharmacotherapy 2005: Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2: 57

Nadroparina : No existen recomendaciones especificas en FT. Existe correlación lineal entre AclCr y niveles de antiXa Bioacumulación del fármaco con el deterioro de la función renal. Si ERC grave (ClCr < 30 ml/min) : reducir dosis entre un 25 y un 33%. Si ERC moderada (ClCr ≥ 30 ml/min y < 50 ml/min) y si el médico considera oportuna una reducción de la dosis (teniendo en cuenta las características individuales y factores de riesgo de tromboembolismo y hemorragia), ésta se debe reducir entre un 25 y un 33% de lo correspondiente según el peso del paciente. Bemiparina: No presentan datos suficientes en la insuficiencia renal y hepática para recomendar un ajuste de la dosis en este grupo de pacientes. Shprecher AR. Pharmacotherapy 2005: Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:

Tinzaparin en ancianos con ERC
Estudios en ancianos con insuficiencia renal : No se observó un efecto de acumulación (actividad anti-Xa) con tinzaparina . Sin correlación entre la actividad anti-Xa y el ClCr. Doble eliminación renal/hepática: posiblemente aumenta la contribución del sistema reticuloendotelial a la eliminación de tinzaparina sódica en ancianos con insuficiencia renal . Estudios prospectivos : segura en ancianos a dosis plenas en tratamientos de > 30 días con disfunción renal (CrCl >20 ml/min). Buenos resultados clínicos Estudios de pequeño tamaño. Escaso nº con Aclcreat Periodos de duración cortos Disfunción renal asociada a la edad. Cabe destacar que no se observó un efecto de acumulación (de la actividad anti-Xa) con tinzaparina sódica en tres estudios en ancianos con insuficiencia renal (Apartado 3.1)[43-45]. No se detectó correlación alguna entre la actividad anti-Xa y el ClCr lo que indica que podría aumentar la contribución del sistema reticuloendotelial a la eliminación de tinzaparina sódica en ancianos con insuficiencia renal relacionada con la edad Deben realizarse más estudios que aclaren ese punto No se observó acumulación (de la actividad anti-Xa) en ancianos con insuficiencia renal[43-45], sin correlación entre la actividad anti-Xa y el ClCr en este grupo de pacientes Siguret V, et al. Blood 2009; 114 (22): 77 Pautas E, et al.Drug Saf 2002; 25 (10): Siguret V, Thromb Haemost 2000 Nov; 84 (5): 800-4

Pacientes de edad muy avanzada con una
alteración de la función renal y numerosas comorbilidades tinzaparina sódica 175 UI anti-Xa/kg una vez al día Multinacional randomizado, no enmascarado. Fase III abierto, N= 537 > 75 años TVP y/o embolismo pulmonar. Acl Cr < 60 mL/min + estratificación (25% > 30 mL/min) Periodo de 90 ± 5 días Variable principal Eficacia: incidencia de ETEV recurrente (TVP-EP fatal o no fatal). V. Seguridad: hemorragia clínicamente relevante Estudio pionero para tener respuestas a las preguntas sobre seguridad, eficacia y clasificacion en el paciente anciano con insuficiencia renal – recluta pacientes que habitualmetne son excluidos en otros estudios Aleatorizados para recibir tinzaparina sódica 175 UI anti-Xa/kg una vez al día o HNF (administrada por vía subcutánea dos veces al día y ajustada según el TTPa) durante ≥ 5 días (hasta que el INR fuera de 2-3 en 2 días consecutivos) Bibliografía: Leizorovicz A, Siguret V, Mottier D, on behalf of the IRIS (Innohep® in Renal Insufficiency Study Steering Committee). Safety profile of tinzaparin versus subcutaneous unfractionated heparin in elderly patients with impaired renal function treated for acute deep vein thrombosis: the Innohep® in Renal Insufficiency Study (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34. Un extenso estudio (n > 500), Finalmente fueron aleatorizados 539 pacientes y 537 fueron seguidos hasta el final del periodo de 90 ± 5 días. Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de 30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente relevante Evaluó la tolerabilidad de tinzaparina sódica subcutánea en ancianos con deterioro de la función renal. Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, randomización telefónica, de grupos paralelos Pacientes mayores de 70 años hospitalizados por TVP con/sin EP Tinzaparina+AVK vs HNF+AVK Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de 30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente relevante ( pacientes). Variable principal: Sangrado clínicamente relevante el día 90 +/-5. Variable secundaria: Sangrado mayor y menor el día 90 +/-5 ETEV sintomática el día 90 +/-5. Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34. 60

IRIS: Criterios de seguridad y eficacia
En el estudio IRIS, la incidencia de hemorragia clínicamente relevante no fue significativamente diferente entre los ancianos con deterioro de la función renal que recibieron tinzaparina sódica y los que recibieron HNF subcutánea en el día 12 (7,1% frente al 7,1%) y a los 3 meses (Tabla VIII) [criterio principal de valoración][71]. Además, el 10,0% y el 11,8% de los pacientes con un ClCr < 30 ml/min en los grupos de tratamiento respectivos habían sufrido una hemorragia clínicamente relevante en el día 12[71]. La incidencia de hemorragia mayor en el día 12 y a los 3 meses no fue significativamente diferente entre los grupos de tinzaparina sódica y de HNF subcutánea o en pacientes con un ClCr > 30 o ≤ 30 ml/min (no se describieron los datos cualitativos)[71] No presentaron diferencias significativas entre ambos grupos en: V principal de valoración: hemorragia clínicamente relevante en 3 meses del estudio. V de la eficacia secundarios: TEV recurrente. Otras: hemorragia mayor en el día 12 y a los 3 meses, hemorragia menor. Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34.

En feb 2008: Finalización prematura del estudio
Por recomendación de un comité independiente de vigilancia de los datos tras un análisis intermedio preespecificado (n= 350 pacientes completado el estudio) : Mayor incidencia de muerte en el grupo de tinzaparina sódica frente al de HNF 11,2% vs 6,3% (p < 0,05) Esa diferencia en la mortalidad NO era debida a más TEV recurrente ni más hemorragia. El estudio IRIS fue terminado prematuramente (cuando había 542 pacientes incluidos) por recomendación de un comité independiente de vigilancia de los datos tras un análisis intermedio preespecificado (con 350 pacientes que habían completado el estudio) debido a la mayor incidencia de muerte en el grupo de tinzaparina sódica frente al de HNF (13% frente al 5%)[71]. La diferencia en la mortalidad se describió como no debida a la TEV recurrente o la hemorragia[71]. Por tanto, los datos del conjunto completo de análisis establecidos en el momento del análisis intermedio (n = 537) se describen en el apartado 5.2, con unas tasas de mortalidad en esta población de pacientes (que fue seguida hasta el día 90) del 11,2% y 6,3% (p < 0,05)[71]. Bibliografía: 1. Leizorovicz A, Siguret V, Mottier D, on behalf of the IRIS (Innohep® in Renal Insufficiency Study Steering Committee). Safety profile of tinzaparin versus subcutaneous unfractionated heparin in elderly patients with impaired renal function treated for acute deep vein thrombosis: the Innohep® in Renal Insufficiency Study (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34. Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34.

IRIS: Características basales de ambos grupos
Los datos deben ser interpretados con precaución ya que debido a la finalizacion prematura del estudio no se logró suficiente poder estadístico. Análisis adicionales posteriores mostraron que la mayor mortalidad se debía a una desigual distribución entre grupos. Existió un buen equilibrio en la mayoría de variables excepto en algunas predictoras de mal pronóstico: Mayor proporción en el grupo tinzaparina: edad > 90 años, malignidad, parálisis de la extremidad, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia cardiaca o enfermedades infecciosas activas. Al realizar la comparación de las características basales de ambos grupos, existió un buen equilibrio en la mayoría de variables excepto en algunas fundamentales, predictoras de mal pronóstico, que se presentaron en mayor proporción en el grupo tinzaparina: edad > 90 años, malignidad, parálisis de la extremidad, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia cardiaca o enfermedades infecciosas activas. En el grupo HNF hubo una mayor proporción de embolias pulmonares en el momento del diagnóstico y un menor índice de masa corporal (IMC). Bibliografía: 1. Leizorovicz A, Siguret V, Mottier D, on behalf of the IRIS (Innohep® in Renal Insufficiency Study Steering Committee). Safety profile of tinzaparin versus subcutaneous unfractionated heparin in elderly patients with impaired renal function treated for acute deep vein thrombosis: the Innohep® in Renal Insufficiency Study (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34. Posteriormente se descubrió que la diferencia de mortalidad fue debida a la desproporción de factores de mal pronóstico entre ambos grupos. Más representados en el grupo tinzaparina. Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34.

Conclusión-reflexión del estudio IRIS
El estudio IRIS se llevó a cabo exclusivamente en pacientes que habitualmente son excluidos de los ensayos de evaluación de los fármacos o estrategias antitrombóticas, y ha puesto de manifiesto que los ensayos clínicos en esa población son difíciles, pero viables e importantes. La interrupción prematura del estudio provoco que no hubiera potencia estadística suficiente para demostrar la no inferioridad de tinzaparina vs HNF para la variable de valoración Primaria. No se pueden extraer conclusiones con suficiente potencia, pero puede ser tenido en cuenta para la toma de futuras recomendaciones y/o estudios. El ensayo se interrumpió prematuramente a causa de una alarma de seguridad que ahora parece haberse debido a un desequilibrio entre los grupos en cuanto a los factores de riesgo basales. En consecuencia no podemos establecer una conclusión definitiva respecto a si tinzaparina es no inferior a HNF en cuanto a la variable de valoración primaria, las HCR, y ello ha conducido a una gran incerteza. En ensayos previos no se ha podido reclutar a la población que fue incluida en el IRIS (es decir, pacientes de edad muy avanzada con una alteración de la función renal y numerosas comorbilidades). Las recomendaciones para el tratamiento en esta población no pueden basarse,pues, en la evidencia, y las extrapolaciones basadas en estudios llevados a cabo en otras poblaciones pueden no ser apropiadas. A pesar de todas las guías existentes, el paciente individual debe ser considerado en su totalidad a la hora de tomar decisiones terapéuticas, sobre todo cuando los pacientes son ancianos y presentan un deterioro de la función renal. Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34.

Recomendaciones con Tinzaparina en anciano y/o ERC
No es necesario ajustar la posología. La tinzaparina puede administrarse a dosis plenas terapéuticas en población anciana. No precisa reducción de dosis en pacientes con AclCr >20 ml/min. No requiere monitorización de actividad antiXa por niveles de AclCr >20ml/min. Se recomienda precaución al tratar pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:

Caso clínico 3 ¿Qué dosis de HBPM utilizarías en profilaxis secundaria? ¿Qué dosis de HBPM utilizarías en profilaxis secundaria? Enoxaparina 70 mg/12 Dalteparina 7500 UI /12 Bemiparina 7500 Ui/24h Tinzaparina UI (0,7 ml) /24h Tinzaparina: no precisa reducción de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina de hasta 20 ml/min. No obstante, se recomienda precaución al tratar pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). No es necesaria ninguna reducción de la dosis en pacientes ancianos con la función renal normal. Enoxaparina: en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30ml/min) se requiere un ajuste posológico, ya que la exposición a la enoxaparina se incrementa significativamente en estos pacientes, siendo preciso reducir la dosis al 50% de lo que corresponda por el peso. Es decir, en lugar de administrar 1 mg/kg/12 h se ha de administrar 1 mg/kg/24 h. En ERC leve (ClCr ml/min) y moderada (ClCr ml/min) se recomienda una monitorización clínica cuidadosa. Nadroparina: a dosis terapéuticas su aclaramiento se correlaciona de forma significativa con el ClCr. En pacientes con ERC moderada (ClCr ≥ 30 ml/min y < 50 ml/min) si el médico considera oportuna una reducción de la dosis (teniendo en cuenta las características individuales y factores de riesgo de tromboembolismo y hemorragia), ésta se debe reducir entre un 25 y un 33% de lo correspondiente según el peso del paciente. En pacientes con ERC grave (ClCr < 30 ml/min) la dosis se debe reducir entre un 25 y un 33%. Dalteparina: su bioacumulación a dosis terapéuticas se ha comunicado en pacientes con IR. Se debe ajustar la dosis de dalteparina para mantener el nivel terapéutico anti-Xa de 1 UI/ml (intervalo de 0,5-1,5 UI/ml) aumentándose o reduciéndose la dosis, según los resultados obtenidos en la determinación anti-Xa tras administrar 3-4 nuevas dosis y repetir el ajuste de dosis hasta que se obtenga el nivel anti-Xa terapéutico. Bemiparina: No presenta datos suficientes en la insuficiencia renal y hepática para recomendar un ajuste de la dosis en este grupo de pacientes.

Caso clínico 4 TEP INESTABLE 3,5-4,5% ETEV
Manejo ETEV inestable Caso clínico 4 Varón de 75 años, exfumador con EPOC, operado hace 2 meses de Ca próstata. EA: episodio sincopal con disnea de inicio súbito posterior. EF: Mal estado general, TA 100/60 mmHg, FC 105 lpm. SaO2: 87%. ECG: S1Q3T3, Troponina I: 0.86ug/L (n:<0.2) DD: ng/mL. FG>60mL/min. AngioTC: TEP masivo bilateral, signos sobrecarga D, signos sugerentes TVP poplítea bilateral ECOcar TT: VD dilatado, ratio VD/VI: 1.2, disfunción TAPSE 10mm TEP INESTABLE 3,5-4,5% ETEV

¿Cuál cree que es el mejor tratamiento?
Manejo ETEV inestable Caso clínico 4 ¿Cuál cree que es el mejor tratamiento? Embolectomia pulmonar Trombolisis sistémica HNF (bolo 80 U/kg +perfusión 18 U/kg/h>ajustada a TTPa ) Terapia antitrombotica+ filtro de VCI HBPM sbc : dos dosis diarias.

Algoritmo D-TTº ante sospecha TEP inestables
Inestables HD ECOCARDIOGRAMA ETT No diagnostico OTROS Dº Alta probabilidad clínica ANGIOTAC TORAX Negativo TEP Diagnostico de TEP Trombolisis vs Embolectomia In hemodynamically unstable patients who are hypotensive or in shock, multidetector CT should be performed because of its 97% sensitivity for detecting emboli in the main pulmonary arteries (Fig. 1). If multidetector CT is not available without delay o In patients who are so critically ill that transport is unsafe or unfeasible, , echocardiography should be performed to confirm the presence of right ventricular dysfunction. In most patients with hemodynamically unstable pulmonary embolism, transesophageal echocardiography may confirm the diagnosis by showing emboli in the main pulmonary arteries. thrombolytic therapy should be considered if there are unequivocal signs of right ventricular overload on bedside echocardiography. Multidetector CT should be performed when the patient’s condition has been stabilized and the patient can be moved safely, if doubts remain about clinical management. The application of validated diagnostic algorithms has led to a decreased use of conventional pulmonary angiography. This procedure is currently reserved for the rare cases in which catheter-based treatment is indicated. Mortalidad por EP es por disfunción VD aprox. 50% FIBRINOLISIS en la EP supone una mejoría más RáPIDA, de la hemodinamia pulmonar (24-48h) Giancarlo Agnelli, N Engl J Med 2010;363: Torbicki A. Rev Esp Cardiol. 2010,63(7):832-49

PAS <90 mmHg sin riesgo hemorrágico alto:
EP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE : HIPOTENSION MANTENIDA PAS <90 mmHg sin riesgo hemorrágico alto: Sugieren terapia trombolitica sistémica de preferencia a no administrarla (grado 2C) Vía periférica y regímenes con tiempos de infusión breves de 2h (grado 2C) En situaciones desesperadas: muy inestables- shock que puede ser fatal: si se dispone de recursos y experiencia adecuadas: Extracción -fragmentación con catéter. (grado 2C) Embolectomia pulmonar quirúrgica(grado 2C) En EP con posibilidad de que la absorción scb sea errática o si se plantea terapia antitrombotica debe preferirse la HNF iv a las terapias sbc. Garcia DA , ACCP 9th ed. Chest ;141(2)(suppl):e24S-e43S.

¿Qué evidencia disponemos de estas terapias en el anciano?
Again, little data on thrombolytic therapy in the elderly are available. There are no definitive trials that prove the value of thrombolytic therapy in unstable patients with pulmonary embolism. It is extremely remote that a randomized controlled trial will be performed in the future. Escasas

Manejo de EP inestable Estudio observacional de pacientes ingresados por EP en USA de 1999 a 2008 Nationwide inpatient sample. La tasa de mortalidad intrahospitalaria por EP o por cualquier causa fue menor en aquellos que recibieron fibrinoliticos y mucho menor en aquellos que recibieron terapia fibrinolitica en combinación con filtro de vena cava recibieron fibrinolisis (30%) inestables(3.4%) Total ingresados por EP The results, from a review of the Nationwide Inpatient Sample (NIS) by investigators from the Michigan State University College of Osteopathic Medicine, were reported online in the American Journal of Medicine. We therefore analyzed the database of the Nationwide Inpatient Sample to test the hypothesis that thrombolytic therapy reduces case fatality rate in unstable patients with acute pulmonary embolism The American Journal of Medicine, Volume 125, Issue 5, May 2012, Pages 465–470 N= 21,390 EP inestable hospitalizados en USA de 1999 to 2008 (Nationwide inpatients sample) De los 72,230 EP inestables solo el 30% recibió tromboliticos. Tasa de letalidad ( case fatality rate) por cualquier causa o atribuible a EP fue menor en aquellos pacientes que recibieron tromboliticos. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Data are sparse and inconsistent regarding whether thrombolytic therapy reduces case fatality rate in unstable patients with acute pulmonary embolism. We tested the hypothesis that thrombolytic therapy reduces case fatality rate in such patients. METHODS: In-hospital all-cause according to treatment was determined in unstable patients with pulmonary embolism who were discharged from short-stay hospitals throughout the United States by using data from the Nationwide Inpatient Sample. Unstable patients were in shock or ventilator dependent. RESULTS: Among unstable patients with pulmonary embolism, 21,390 of 72,230 (30%) received thrombolytic therapy. In-hospital all-cause case fatality rate in unstable patients with thrombolytic therapy was 3105 of 21,390 (15%) versus 23,820 of 50,840 (47%) without thrombolytic therapy (P<.0001). All-cause case fatality rate in unstable patients with thrombolytic therapy plus a vena cava filter was 505 of 6630 (7.6%) versus 4260 of 12,850 (33%) with a filter alone (P<.0001). Case fatality rate attributable to pulmonary embolism in unstable patients was 820 of 9810 (8.4%) with thrombolytic therapy versus 1080 of 2600 (42%) with no thrombolytic therapy (P<.0001). Case fatality rate attributable to pulmonary embolism in unstable patients with thrombolytic therapy plus vena cava filter was 70 of 2590 (2.7%) versus 160 of 600 (27%) with a filter alone (P<.0001). CONCLUSION: In-hospital all-cause case fatality rate and case fatality rate attributable to pulmonary embolism in unstable patients was lower in those who received thrombolytic therapy. Thrombolytic therapy resulted in a lower case fatality rate than using vena cava filters alone, and the combination resulted in an even lower case fatality rate. Thrombolytic therapy in combination with a vena cava filter in unstable patients with acute pulmonary embolism seems indicated. Case fatality rate: 8.4% with thrombolytic therapy versus 42% with no thrombolytic therapy (P<.0001). 2.7% with thrombolytic therapy plus vena cava filter versus 27% with a filter alone (P<.0001). Stein. Am J Med Jul;125(7):

Manejo de EP inestable en anciano y pluripatologicos
Sólo un 17% de pacientes>60 años con EP inestable y el 19% de pluripatologicos recibieron tromboliticos. Los que recibieron tromboliticos tuvieron: < tasa de mortalidad intrahospitalaria independientemente de la edad y la comorbilidad. The odds ratio of in-hospital death ( ) favored thrombolytic therapy Es decir ---- Incluso entre los pocos paceitnes con >60 años con comorbilidad que recibieron tt trombolitico tuvieron un “case fatality rate “ menor. En ancianos (>80a)con condiciones de comorbilidad que tienen EP inestable menos probabilidad de recibirla. Pero aquellos que la reciben tienen una menor mortalidad hospitalaria con independencia de la edad o la comorbilidad. BACKGROUND: Although the in-hospital case fatality rate is lower in unstable patients with pulmonary embolism who receive thrombolytic therapy, less than one third receive it. The purpose of this investigation is to try to assess why most unstable patients fail to receive thrombolytic therapy and whether evidence might support a more aggressive approach. METHODS: Data were obtained from the Nationwide Inpatient Sample RESULTS: Fewer unstable patients with pulmonary embolism accompanied by comorbid conditions received thrombolytic therapy than patients with no comorbid conditions, 11,670 of 60,100 (19.4%) vs 9710 of 12,130 (80.0%) (P.0001). Fewer patients aged60 years received thrombolytic therapy than patients aged60 years, both among those with comorbid conditions, 6330 of 37,320 (17.0%) vs 5340 of 22,780 (23.4%) (P.0001), and among those without comorbid conditions, 3560 of 5060 (70.4%) vs 6150 of 7070 (87.0%) (P.0001). However, even among elderly patients and those with comorbid conditions, the case fatality rate was lower with thrombolytic therapy. The odds ratio of in-hospital death ( ) favored thrombolytic therapy irrespective of age or comorbidity. CONCLUSION: Conclusion Unstable patients with pulmonary embolism were less likely to receive thrombolytic therapy if they were elderly or had comorbid conditions, but those who received thrombolytic therapy had a lower in-hospital case fatality rate irrespective of age or comorbid conditions. The cautious approach of withholding thrombolytic therapy in those who might have major bleeding might not be the safest approach in terms of mortality and needs to be prospectively evaluated © 2013 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal La estrategia de evitar fibrinoliticos en aquellos que podrían tener un mayor riesgo hemorrágico podría no ser la terapia más segura en términos de mortalidad y necesita ser evaluada prospectivamente. Stein PD. Am J Med. 2013; 126:

Manejo de EP inestable en anciano
Vena Cava Filters in Unstable Elderly Patients with Acute Pulmonary Embolism (2014). Los Filtros de VCI se asocian a reducción de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa en EP inestable. Ancianos con EP inestable a los que se le coloco un FVCI tuvieron < tasa de mortalidad intrahospitalaria independientemente de la edad y el uso de tromboliticos o no. >80 años con Filtro: Reducción absoluta de Mortalidad con trombolisis: 19.3%. Reduccion absoluta de Mortalidad Sin trombolisis: 27,7%. ¿¿¿“all unstable patients with pulmonary embolism should receive a filter.”???? new study should be interpreted with caution. The authors acknowledged that the study was limited by possible selection bias of the NIS, possible coding imperfections, and the inability to adjust for confounding variables Am J Med Nov 23. pii: S (13) doi: /j.amjmed [Epub ahead of print] Vena Cava Filters in Unstable Elderly Patients with Acute Pulmonary Embolism. Stein PD, Matta F. A limitation is that the study design cannot determine why thrombolytic therapy was not used in the elderly or those with comorbid conditions, but the observations strongly suggest that thrombolytic therapy in such patients was withheld because of the risk of bleeding. Another limitation of this investigation is an ability to evaluate only in-hospital case fatality rates. No follow-up data were available. Of the more than two million patients with PE in the NIS database, 71,305 (3.4%) were unstable – and of that group, “only 19,480 (27%) received a vena cava filter,” Department of Osteopathic Medical Specialties, Michigan State University College of Osteopathic Medicine, East Lansing, Michigan. Electronic address: Abstract BACKGROUND: Inferior vena cava filters are associated with a reduced in-hospital all-cause case fatality rate of unstable patients with acute pulmonary embolism. Whether vena cava filters are associated with a reduced case fatality rate in adults of all ages with unstable pulmonary embolism, particularly the elderly, has not been determined. METHODS: Unstable patients with pulmonary embolism (in shock or ventilator dependent) were identified from the Nationwide Inpatient Sample. RESULTS: Among 21,095 unstable patients with pulmonary embolism who received thrombolytic therapy, in-hospital all-cause case fatality rate was lower in every age group who received a vena cava filter in addition to thrombolytic therapy (P= to <0.0001). Patients aged >81 years showed the greatest absolute reduction of case fatality rate with filters (19.3%). Among 50,210 unstable patients who did not receive thrombolytic therapy, case fatality rate also was lower in every age group who received a vena cava filter (all P<0.0001). Patients aged >81 years with vena cava filters showed the greatest absolute risk reduction of case fatality rate (27.7%). CONCLUSION: Vena cava filters are associated with a reduced in-hospital all-cause case fatality rate in unstable adults with pulmonary embolism, irrespective of age. Am J Med May;125(5): doi: /j.amjmed Epub 2012 Feb 4. Impact of vena cava filters on in-hospital case fatality rate from pulmonary embolism. Stein PD, Matta F, Keyes DC, Willyerd GL. Author information Department of Research, St. Mary Mercy Hospital, Livonia, MI 48154, USA. BACKGROUND: The effects of vena cava filters on case fatality rate are not clear, although they are used increasingly in patients with pulmonary embolism. The purpose of this investigation is to determine categories of patients with pulmonary embolism in whom vena cava filters reduce in-hospital case fatality rate. METHODS: In-hospital all-cause case fatality rate according to the use of vena cava filters was determined in patients with pulmonary embolism discharged from short-stay hospitals throughout the United States using data from the Nationwide Inpatient Sample. RESULTS: In-hospital case fatality rate was marginally lower in stable patients who received a vena cava filter: 21,420 of 297,700 (7.2%) versus 135,240 of 1,712,800 (7.9%) (P<.0001). Filters did not improve in-hospital case fatality rate if deep venous thrombosis was diagnosed in stable patients. A few stable patients (1.4%) received thrombolytic therapy. Such patients who received a vena cava filter had a lower case fatality rate than those who did not: 550 of 8550 (6.4%) versus 2950 of 19,050 (15%) (P<.0001). Unstable patients who received thrombolytic therapy had a lower in-hospital case fatality rate with vena cava filters than those who did not: 505 of 6630 (7.6%) versus 2600 of 14,760 (18%) (P<.0001). Unstable patients who did not receive thrombolytic therapy also had a lower in-hospital case fatality rate with a vena cava filter: 4260 of 12,850 (33%) versus 19,560 of 38,000 (51%) (P<.0001). CONCLUSION: At present, it seems prudent to consider a vena cava filter in patients with pulmonary embolism who are receiving thrombolytic therapy and in unstable patients who may not be candidates for thrombolytic therapy. Future prospective study is warranted to better define in which patients a filter is appropriate. Parece prudente consideran la colocación de FVCI en EP inestable candidatos para trombolisis y en aquellos que tienen EP inestable y no reciben tromboliticos. Necesidad de nuevos estudios. Stein PD, Am J Med Mar;127(3):222-5.

Pulmonary Embolectomy in Elderly Patients.
Manejo de EP inestable en anciano Pulmonary Embolectomy in Elderly Patients. El uso de embolectomia se reduce a medida que aumenta la edad. Si se usa en EP estable: aumenta la tasa de mortalidad intrahospitalaria en pacientes a partir de > años de edad. En cambio la mortalidad tras embolectomia en EP inestable no parece que se relaciona con la edad. Mortalidad intrahospitalaria es tan elevada en anciano >80 con EP estable con la embolectomia como en el inestable >80. Am J Med Dec 10. pii: S (13) doi: /j.amjmed [Epub ahead of print] Pulmonary Embolectomy in Elderly Patients. Stein PD1, Matta F2. 2Department of Osteopathic Medical Specialties, Michigan State University College of Osteopathic Medicine, East Lansing, Michigan; Department of Research, St. Mary Mercy Hospital, Livonia, Michigan. Fig 1. Proportion of patients who underwent pulmonary embolectomy according to age.Unstable patients: r= , slope =-0.28% embolectomies/decade of age, P=0.027.Stable patients: r= , slope =-0.022% embolectomies/decade of age, P=0.01. Fig 2 Case fatality rate with pulmonary embolectomy according to age. Unstable patients showed no correlation of case fatality rate with age. Stable patients beginning aged years showed a close correlation of case fatality rate with age, r=0.9980, slope =9.7deaths/100 patients/decade of age Abstract BACKGROUND: The relation of age to case fatality rate in patients undergoing pulmonary embolectomy has not been reported. In view of the importance of age in the selection of patients who may be candidates for pulmonary embolectomy, we explored the database of the Nationwide Inpatient Sample to determine the impact of age on case fatality rate. METHODS: Patients with pulmonary embolism who underwent pulmonary embolectomy in short-stay hospitals throughout the United States, , were identified from the Nationwide Inpatient Sample. In-hospital all-cause case fatality rate was assessed according to age. RESULTS: The proportion of patients who underwent pulmonary embolectomy decreased with age among both stable and unstable patients. Case fatality rate with pulmonary embolectomy in stable patients increased with age beginning at age years. Among patients aged years, case fatality rate was 100 of 575 (17.4%). It increased to 60 of 130 (46.2%) among patients aged >80 years (P<0.0001). Case fatality rate did not correlate with age in unstable patients. CONCLUSION: • Case fatality with pulmonary embolectomy in stable patients >80 years is as high as in unstable patients >80 years. Case fatality rate with pulmonary embolectomy in stable patients increases with age above years and is high among the elderly. Case fatality rate of with pulmonary embolectomy in unstable patients does not appear to be age-related. Stein PD1, Am J Med Dec 10.

Caso clínico 4 ¿Cuál cree que es el mejor tratamiento?
Manejo ETEV inestable Caso clínico 4 ¿Cuál cree que es el mejor tratamiento? Embolectomia pulmonar Trombolisis sistémica HNF (bolo 80 U/kg +perfusión 18 U/kg/h>ajustada a TTPa ) Terapia antitrombotica+ filtro de VCI HBPM en dos dosis diarias. Sbc.

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