APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS : “INFECCIONES PERINATALES” CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

COMISIÓN: DR. ANTEZANA INTEGRANTES: Meccia Ortiz Carlos Medina Guadalpe Medina Mariana Mendivil Fernanda Menocal Florencia Mesias Natalia Modesti Natalia Morales Florencia Morcos Daniel Nallim Pablo Narese Giselle

CASO CLINICO Madre de 21 años, de profesión maestra jardinera, con LES y diabetes insulino- dependiente desde los 8 años, con escasos controles. Embarazo de 33 semanas. Comienza con cuadro febril de 24 horas de evolución y celulitis de pierna que progresa a shock séptico grave.

Se realiza cesárea y a las 24 horas fallece. Al nacimiento el niño presenta: RNPT; PN: 1700 gr.; Ictericia que requiere luminoterapia; Plaquetopenia severa. A los 7 días de vida: exantema petequial y hepatomegalia.

¿En qué patologías podemos pensar?

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Rubéola Sífilis Toxoplasmosis Herpes HIV CMV Hepatitis B Chagas LES neonatal Infecciones agudas neonatal bacterianas o micóticas Errores congénitos del metabolismo

¿Qué exámenes complementarios solicitamos?

IgM/IgG toxoplasmosis IgM/IgG rubeóla IgM/IgG CMV Eco cerebral Fondo de ojo Perfil metabólico Serología para lupus Ecocardiograma Eco abdominal Oto emisiones acústicas

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS Eco cerebral con leve dilatación de los ventrículos laterales. Sin calcificaciones Fondo de ojo sin coriorretinitis Serologías: 1. Toxoplasmosis: IgM/IgG: Rubeola: IgM/IgG: CMV: IgM/IgG: 897

ALGORITMO DIAGNOSTICO

En función a estos resultados ¿cuál es su conducta?

Solicitar detección de PCR ADN de CMV en orina Resultado: positivo para CMV

¿Cuál es el tratamiento?

Ganciclovir 6 mg/kg/día cada 12 horas por vía IV durante 42 días en neonatos con infección por CMV sintomática.

M ANEJO Seguimiento estandarizado Audiometría cada 6 meses desde el nacimiento hasta los 36 meses y luego anual hasta el período escolar. Oftalmoscopía al nacimiento, 12 meses, 3 años y edad preescolar. Examen neurológico y del desarrollo.

Medidas preventivas en el Paciente Hospitalizado Cumplimiento del aislamiento de contacto en niños con infección por CMV hasta la externación del mismo. Extremar medidas en el manejo de pañales. Manejo adecuado de hemoderivados. Utilización de donantes seronegativos. Prevención de la transmisión por la leche humana. Pasteurización de la leche o congelamiento, o administrar leche de mujeres seronegativas en niños seronegativos. Estimulación precoz de los niños con afectación neonatal sintomática para evitar sordera neurosensorial.

Medidas de control para la Comunidad Observar el cumplimiento de las precauciones estándar (con sangre y secreciones respiratorias). Realizar higiene personal y particularmente el lavado de manos con abundante agua y jabón después de tomar contacto con secreciones respiratorias de niños y en jardines maternales. Detección de gestantes de riesgo de infección primaria. Efectuar estudios Dx en mujeres gestantes que presenten cuadros febriles sin foco. Informar a las embarazadas que trabajen con niños del riesgo de la infección por CMV durante la gestación. Dar a conocer a mujeres en edad fértil los modos de transmisión de la infección.

Acerca del citomegalovirus…

Pertenece a la familia Herpesviridae. Produce primoinfecciones, reactivaciones y reinfecciones. Da origen a cuadros graves en el RN y huésped inmunocomprometido. En la mayoría de los gestantes la enfermedad es silente. CARACTERISTICAS DEL CMV

EPIDEMIOLOGIA DEL CMV La especie humana es el único reservorio Es ubicuo y sin prevalencia estacional Niños con infección perinatal y huésped inmunocomprometido son fuente importante de diseminación Transmisión sexual y por leche materna bien establecida También por contacto interpersonal por vía aérea. Adquisición transfusional. Transmisión vertical intraútero o intraparto Fómites jugarían un papel importante

El CMV puede ser transmitido al feto aún cuando la infección materna haya ocurrido mucho antes de la concepción.  ¿reactivación del virus latente durante el embarazo, infección crónica o reinfección con una nueva cepa? Cuando la infección materna primaria ocurre durante el embarazo, el virus es transmitido al feto en el 35% de los casos y el riesgo de transmisión no parece variar con la edad gestacional al momento de la infección. La mortalidad es de 10-15% entre recién nacidos sintomáticos.

PATOGÉNESIS Características importantes:  Habilidad para destruir células huésped  Infectar una amplia cantidad de células y tejidos  Evadir e interferir con los mecanismos de defensa del huésped  Persistir indefinidamente en el organismo Una proporción pequeña de monocitos circulantes contienen el CMV latente en personas seropositivas. El CMV es reactivado desde una infección latente a una productiva con liberación del virus a tejido subyacente.

M ANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría de los bebés infectados de manera congénita son asintomáticos. Sólo aproximadamente 1 de cada 10 bebés infectados congénitamente por CMV presentan estos síntomas: Inflamación de la retina Ictericia Esplenomegalia y hepatomegalia Bajo peso al nacer Calcificaciones cerebrales Erupción cutánea al nacer Convulsiones Microcefalia

Secuelas frecuentes Retardo mental Parálisis infantil Sordera neurosensorial

L ESIONES POR CMV EN NEONATOS MICROCEFALIA

TC CEREBRAL QUE MUESTRA EVIDENCIA DE CALCIFICACIONES PERIVENTRICULARES.

F OTO DE LÁMPARA DE HENDIDURA DE OJO CON ENDOTELIITIS CORNEAL POR CITOMEGALOVIRUS QUE MUESTRA EL ÁREA CLARAMENTE DEMARCADA DE LA QUERATOPATÍA BULLOSA INFERIOR CON PRECIPITADOS.

C ATARATA Y MACROFTALMÍA CONGÉNITA

G RACIAS !