Fibrilación Auricular: Control del Ritmo vs. Control de la Frecuencia. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…

Control de la Frecuencia Cardiaca ….FA. -…arritmia más frecuente… 2,2 millones…en USA. -…síntomas…en las 2/3 partes de los pacientes. -…incremento en la mortalidad 2,5 a 1,5 veces. -…se asocia a mayor riesgo de ACV en 6 veces. - Factores de Riesgo: CHADS2 Cardiac failure Hypertension Age Diabetes Stroke + 75A Anticoagular si score ≥ 2…INR e/ 2 y 3.

Clasificación ACC, AHA y ESC FA paroxística: episodios terminan espontáneamente < 7 días …usualmente en < 24 horas. (≈ 23% de los casos). FA persistente: episodios de + de 7 días de duración…se requiere CV eléctrica o farmacológica para terminarlos. (≈ 38% de los casos). FA permanente: se mantiene a pesar de intentos con CV, arritmia >1 año en la que la CV no está indicada o no se ha intentado realizar. (≈ 39% de los casos). Reiffeel JA. Cardioversion for Atrial Fibrillation: Treatment Options and Advances. PACE. 2009:32:1073-84, tomado de Fuster V. Circulation 2006;114:700-52

Resúmenes de estudios de comparación… … Control de FC vs Control del Ritmo Estudio # Edad en Años Sgto End point Rate control End point/ mortalidad Rhythm control AFFIRM 4060 69,7 ± 9 3,5 años Muerte 21,3% / 21,3% a los 5 años 23,8 / 23,8 a los 5 años RACE 522 68 ± 8 2,3 años Muerte CV, ICC, sangramiento,Mp, Reacciones secund. 17.2% / 7.0% (duración del estudio) 22.6% / 6.8% PIAF 252 60,5 ± 9 1 año Mejoría de disnea, palpitaciones, mareos 76% / 2% (1 A) 70% / 2% STAF 200 65,8 ± 8 19,6 meses Muerte, stroke, ATI, PCR, Embol. sistémico 6.1% / 4.9% (Anual) 5.5% / 2.5% Falk R. Rate control is preferable to rhythm control in the majority of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2005;111:3141-3157.

Estudio AFFIRM -Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management. -..≈ 4000 ptes… …mortalidad como ‘‘end point’’…control de FC o del ritmo. -…ptes de riesgo para presentar ACV: edad, o cardiopatía asociada. -…FA paroxística o habían sido cardiovertidos recientemente debido a FA… -…no mostró ventajas de una estrategia sobre otra en mortalidad, calidad de vida, ACV o empeoramiento de la clase funcional. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825–33.

-Edades: ≈ 70 años -No card. aparente: ≈ 10% -CI: ≈ 26% ICC≈ 23% -HTA: ≈ 51% -FE: 54,7 ± 13,5% AI: 35,3 mm Control del ritmo: -Tto en cualquier momento del estudio: -≈ 62% Amiodarona -≈ 41% Sotalol -≈ 14% Propafenona -≈ 8% Procainamida -≈ 8% Flecainida -≈ 7% Quinidina Este grupo tuvo más ingresos y reacciones adversas ≈ 37 %

Estudio RACE RAte Control versus Electrical Cardioversion: -…≈ 500 ptes…sólo con FA persistente. -CV previa, y estaban en FA en el momento del estudio. -…randomizados a mantener el RS con repetidas CV y uso de fármacos AA o a control de la FC. -… ‘‘end point’’ fue muerte CV, ICC, TE, sangramiento, implante de MP o efectos severos de los fármacos antiarrítmicos. -No diferencia en los grupos el sgto de 2,3 años. Van Gelder IC, et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1834–40.

Estudios STAF, PIAF y HOTCAFE -…tres estudios menores, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF), Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) y How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOTCAFE) fueron estudios pilotos para valorar la posibilidad de estudios mayores. Demostraron los mismos resultados que el AFFIRM y RACE. Estudio AF-CHF -…resultados ≈ anteriores: Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF)…pacientes sintomáticos…

Estudio AF-CHF: Atrial Fibrillation Cardiac Heart Failure -1376 ptes de 123 centros -FE ≤ 35%, NYHA II-IV -Ingresos por ICC en los últimos 6 meses o FE ≤ 25% NO si: FA más de 12 meses, FA de causas reversibles, ICC de causa reversible, ICC descompensada Control del ritmo: CV y (Amiodarona, Sotalol o Dofetilide) Control de FC: < 80/mto en reposo y < 110/mto en test de la caminata (6 minutos). BB y digoxina, si necesario BAVC y MP. Edad: 66 ± 11, CF: III-IV ≈ 76%, FE: 27 ± 6 %, AI: 49 ± 7 mm, FA persistente ≈ 68%, MD no isq. ≈ 37,5%, C Isq. ≈ 48%... Roy D, et al. Rhythm control versus rate control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008;358:2667–77.

muerte cardiovascular, ACV, o ↑ de ICC (43 % y 46 %).

Síntomas en la FA 1-Pérdida de la contribución auricular al llenado. 2-Frecuencia ventricular rápida e irregular. 3-Precipitación o agravación de la ICC. 4-Taqui-miocardiopatía debido a FC rápida por períodos largos. ≈ el 40% de los pacientes en FA son asintomáticos o mínimamente sintomáticos; el 27% son pocos sintomáticos y solamente el 33% tienen síntomas clase 3 o 4 *. * Dorian P, et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: The Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation (CCS-SAF) Scale. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:218–24.

El control del ritmo es una estrategia difícil de lograr -…ningun tto AA es 100% efectivo…reacciones secundarias. -…asociación a cardiopatía estructural… -…“atrial fibrillation begets atrial fibrillation”. -…control de frecuencia aunque se intente controlar el ritmo…

Control de FC -…FC óptima es difícil de determinar. -Fármacos: Digoxina, Beta Bloqueadores, Calcio Antagonistas (Verapamilo y Diltiazem). -Digoxina +Beta-B: logran ↓ la FC máxima al ejercicio. -AFFIRM definió el control de FC ≤ 80/mto en reposo y < 110/mto con actividad diaria (ejercicio moderado). …control de FC 38% - 78% …CA sólos y los que se usaron los 3 tipos (BB, Digox y CA)… 86% en reposo y 90% al ejercicio … 78% en total a los 5 años.

Control del ritmo -Reacc. Sec. cardiacas y no cardiacas: 1/3 de los ptes discontinuarán sus medicamentos debido a los efectos secundarios. -Eficacia del tto (excepto la Amiodarona) al año es ≈ 50 %. -Clase III (Sotalol y Dofetilide) y Clase I (Quinidina, Disopiramida y Procainamida)…riesgo de TdP. -Clase IC (Flecainida y Propafenona) ↑ mortalidad C. Isq. crónica…conducción 1:1 en Fl A..

-Amiodarona: …más efectiva…tasa de recurrencia al año de 35% -Amiodarona: …más efectiva…tasa de recurrencia al año de 35% ... 18-23% …retirado al año y medio de tto … …hepatotoxididad, trastornos tiroideos, fibrosis pulmonar, depósitos corneales, neuritis periférica, etc… disminuye los requerimientos de warfarina… elevación súbito del INR después de un período de estabilización. Fuster V, et al. Task Force on Practice Guidelines, ESC, Committee for Practice Guidelines, Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive summary. J Am CollCardiol. 2006;48:854-906.

-La anticoagulación no debe ser suspendida a pesar de lograr aparente control del ritmo….

En el estudio AFFIRM * el uso de warfarina a los 5 años fue entre el 85-95% de los ptes del grupo Control de FC y en el grupo de Control del Ritmo fue de 70-75%.... ….pero el estudio AF-CHF** el 90% de ambos grupos de pacientes mantuvieron la warfarina y sin embargo los % de stroke fueron similares….el control del ritmo no protege del stroke… * Sherman DG, et al. AFFIRM Investigators. Occurrence and characteristics of stroke events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Arch Intern Med. 2005;165:1185–91. ** Roy D, et al. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008; 358:2667–77.

PAFAC: Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion… 1182 ptes con FA persistente … se CV… randomizados a placebo y tto AA (Sotalol o Quinidina + Verapamilo) ... media de sgto (por telefóno) de 266 dias… 65-67% recurrieron y ≈ 70% de ellos fueron asintomáticos!!!!.... SOPAT: The Suppression Of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias ≈ anterior …predominó la FA...1012 ptes con FA paroxística… sgto 1 año (por teléfono)… 67% recurrieron y ≈ 41% asintomáticos… Fetsch T,et al . Prevention of atrial fibrilation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart. 2004;25:1385–1394. Patten M, et al. Suppression of paroxysm atrial tachyarrhythmias: results of the SOPAT trial. Eur Heart J. 2004; 25:1395–1404.

…RF de VP…mejor evolución que el tto antiarrítmico para controlar el ritmo? Estudio multicéntrico (Suiza, Alemania y Grecia). 1 000 casos. RF VP debido a FA sintomática refractaria a tto. 3,9% complicaciones mayores. 2 muertes de causas no claras (14 dias y 4 semanas). 1,3% taponamiento. 1,1% complicaciones vaculares 0,4% TE 3 ACV 1 ATI 2 fistula atrio-esofágica 0,2% endocarditis FR: edad y fallo cardiaco Dagres N, et al. Complications of atrial fibrillation ablation in a high-volume center in 1,000 procedures: still cause for concern?. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;1:1-6.

45115 procederes in 32 569 pacientes. 32 fallecidos (1 por 1 000 pacientes): tamponamiento (8), ACV (5), fístula atrioesofágica (5), neumonía masiva (2).IMA, TdP intratable, septicemia, paro respiratorio, perforación de vena pulmonar extrapericárdica, oclusión de ambas venas pulmonares laterales, anafilaxis hemotórax, asfixia por compresión de hematoma de subclavia, sangramiento intracraneal, distres respiratorio agudo, perforación esofágica, cada una de ellas con 1 fallecido. Cappato R, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. JACC. 2009, 53: 19, 1798-803.

≈ 5% de complicaciones severas. Pappone C y Santinelli V. Ablación de la fibrilación auricular: ¿dónde estamos?. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1087-91. % de efectividad en los procederes Los procederes de ablación con RF presentan un éxito entre el 50-70% Cappato R, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation of human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-1105.

Producir BAVC mediante RF e implante de MP -…ptes con DAI, el MP ….mayor probabilidad ICC en relación a aquellos en RS *…. -…meta-análisis…21 estudios…1181 ptes …mejoría de la calidad de vida, ejercicio, FE, etc **. -Otro estudio demostró…no empeora la FE… AIRCRAFT*** (Australian Intervention Randomized Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial)… * Wilkoff BL, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288:3115–3123. ** Wood MA, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta analysis. Circulation. 2000;101:1138–1144. *** Weerasooriya R, et al. The Australian Intervention Randomized Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial (AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol. 2003;41:1697–1702.

AIRCRAFT ….90 ptes con FA y síntomas moderados, randomizados a tto para control de FC o ablación del nodo AV y MP… sin diferencias entre los grupos en la calidad de vida, FE, etc… en el sgto… .. queda la opción de estimulación biventricular si no mejorara la ICC o la calidad de vida con la estimulación sólo de VD….

Conclusiones -…no se ha demostrado…RS sea superior al control de la FC. -…estudios con gran # de ptes…control de la FC es ≈ efectivo como el control del ritmo…sobrevivencia, calidad de vida, etc. -…antiarrítmicos…baja eficacia…reacciones secundarias … contrasta con los BB…efecto cardioprotector y con pocas reacciones secundarias. -…ablación con RF de VP es efectiva en manos expertas y en pacientes seleccionados...no ha probado… ↓ TE…la eficacia a largo plazo…episodios asintomáticos. -…ablación nodo AV y MP...simple….↑ calidad de vida y FE. -‘‘Primero, no hacer daño’’.