AVENAMIENTO PLEURAL: ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES POR DEFECTOS EN LA TECNICA Daniel E. Tripoloni Mariano J. Tolino María J. Terré Leandro G. Castello Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones INTRODUCCION Antecedentes: Variables modificables: vía de acceso, calibre del tubo, experiencia del operador, manejo del sistema de avenamiento, etc. Variables no modificables: Edad, diagnóstico, comorbilidades, etc. Objetivos: Analizar la frecuencia, mecanismos de producción y factores técnicos asociados a las complicaciones de los avenamientos pleurales. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones MATERIAL Y METODOS Período: enero de 1999/mayo de 2004 176 pacientes 182 avenamientos pleurales Toracotomía mínima en línea axilar media Tubos fenestrados de polietileno o látex Sistema de sello de agua. Frasco bitubulado de 600 ml 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones MATERIAL Y METODOS Técnica de la toracostomía 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

MATERIAL Y METODOS Operador Cirujano torácico Cirujano general Avenamiento pleural: Complicaciones MATERIAL Y METODOS Operador Cirujano torácico Cirujano general Residente senior Residente junior Tubo Gran calibre (más de 6 mm de luz) Pequeño calibre (hasta 6mm de luz) Trócar – catéter (“Argyle”® ) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

MATERIAL Y METODOS Inferencia: chi cuadrado de Pearson Avenamiento pleural: Complicaciones MATERIAL Y METODOS Inferencia: chi cuadrado de Pearson Chi cuadrado corregida de Yates Nivel de significación (p): 0,05 Software: S.P.S.S. Versión 7,5 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

RESULTADOS Complicaciones 176 pacientes - 182 avenamientos pleurales Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS 176 pacientes - 182 avenamientos pleurales Complicaciones Fracasos del avenamiento________________ 5 Inserción abdominal transdiafragmática____3 Dolor por introducción excesiva___________ 3 Enfisema subcutáneo____________________ 2 Salida accidental________________________ 2 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS Complicaciones Inserción en T.C.S._______________________1 Inserción en lado equivocado ______________1 Hemorragia peritubo_____________________1 Empiema_______________________________1 Hemotórax_____________________________ 1 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS # Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat. 1 ♀ 76 htx quiróf grueso enfisema sc recoloc 2 ♂ 74 empiema fracaso 3 29 ntx esp hemo- tórax - 4 70 UCI acodam. 5 33 derrame posic. abdomen 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS # Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat. 6 ♂ 78 derrame quiróf grueso posic. abdomen recoloc 7 ♀ 71 ntx espont UCI fino fracaso 8 62 ntx espon sala 9 77 derr trocar empiema atb 10 65 htx posic. abdomen toracot 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS # Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat. 11 ♂ 82 neumot. iatrogénico quiróf grueso posic. t.c.s. recol 12 ♀ 30 neumot. espontáneo dolor retiro parcial 13 73 UCI hemorr. peritubo hemost 14 77 neumot. iatrog fino enfisema sc destap 15 70 derrame lado equivoc. extracc recoloc 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS # Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp Trat. 16 ♂ 84 empiema quiróf grueso desliz recoloc 17 75 neumot. iatrogénico introd. excesiva retiro parcial 18 ♀ 76 neumot. espontáneo 19 27 desliz. 20 70 UCI acodam 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

RESULTADOS Total (%) Comp (%) p O.R. (I.C. 95%) Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS N= 176 pac. 182 dren. Total (%) Comp (%) p O.R. (I.C. 95%) Edad (med) [recorrido ] 64años [44 a 72,5] >65 77 (42,3) 14 (70) 0.010 3,35 (1,11-10,49) <65 105 (57,7) 6 (30) Mujeres 78 (42.9) 10 (50) NS Hombres 104 (57,1) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS Complicaciones/Diagnósticos Total (%) Comp.(%) p Quilotórax 1(0.5) NS Neumot. traumático 13(7,1) Hemot. traumático 15(8,2) 2(19) Empiemas 54 (29,7) 3(15) Derrames 19(10.4) 4(20) Neumot. Espontáneo 53 (29,1) 6(30) Neumot. Iatrogénico 27(14,8) 5(25) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

RESULTADOS Complicaciones/Lugar 107(64,39) 12(60) NS 65(35,7) 8(40) Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS Complicaciones/Lugar Total (%) Comp.(%) p Quirófano 107(64,39) 12(60) NS UCI/Sala 65(35,7) 8(40) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

RESULTADOS Complicaciones/Calibre del tubo 169(92,9) 16(80) 7(3,8) Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS Complicaciones/Calibre del tubo Total (%) Comp.(%) p O.R. (I.C 95%) Gran Calibre 169(92,9) 16(80) Peq. Calibre 7(3,8) 3(15) 0,023 0,13 (0,02-0,82) Trócar Catéter 6(3,3) 1(5) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

RESULTADOS Complicaciones/Operador 53(29,1) 6(30) NS 35(19.2) 5(25) Avenamiento pleural: Complicaciones RESULTADOS Complicaciones/Operador Total (%) Comp.(%) p Cirujano General 53(29,1) 6(30) NS Cirujano Torácico 35(19.2) 5(25) Residente Senior 35(19,2) 2(10) Residente Junior 59(32,4) 7(35) 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION COMPLICACIONES (Collop N. y col. – Chest 1997) INSERCION: perforación esofágica, obstrucción aórtica parcial, laceración de órganos internos, parálisis diafragmática, quilotórax, perforación pulmonar, perforación diafragmática, colocación, subcutánea. POSICION: sme. de Horner, fístula a.v., edema pulmonar por reexpansión, neumotórax contralateral, shock cardiogénico por colocación en el ventrículo derecho. MISCELANEAS: empiema, enfisema subcutáneo, fascitis necrotizante, osteomielitis, infección del sitio de colocación, infarto pulmonar. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso # 7 : Mujer de 71 años Diagnóstico: Neumotórax espontáneo Complicación: Fracaso del avenamiento por tubo corto, con mínima introducción en la cavidad pleural 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso # 8: Mujer de 62 años Diagnóstico: Neumotórax espontáneo Complicación : Fracaso del avenamiento por tubo colapsado y acodado 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso # 11: varón de 82 años Diagnóstico: neumotórax iatrogénico Complicación: avenamiento inefectivo. Introducción del tubo en el T.C.S. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso # 17: varón de 75 años Diagnóstico: Neumotórax post punción transtorácica de masa pulmonar Complicación: Dolor, disnea – Introducción excesiva del tubo de avenamiento 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso # 18: mujer de 76 años Diagnóstico: Neumotórax espontáneo bilateral Complicación: Dolor – Introducción excesiva del tubo de avenamiento 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Etoch y col. Arch Surg 1995 N= 379 pacientes Morbilidad global: 21% Avenamientos realizados por cirujanos: 6% Avenamientos realizados por emergentólogos:13% Avenamientos prehospitalarios: 38% p= 0,001 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Caso #10: Mujer de 65 años Diagnóstico: Hemotórax traumático Complicación: Lesión gástrica transdiafragmática 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Fondo gástrico Tubo de avenamiento 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

DISCUSION ? Complicaciones/Edad Error tipo I ? Variable interviniente? Avenamiento pleural: Complicaciones DISCUSION Complicaciones/Edad ? Edad No comp Comp p O.R. >65 77 (42,3) 14 (70) 0.016 <65 105 (57,7) 6 (30) Error tipo I ? Variable interviniente? 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Avenamiento pleural: Complicaciones CONCLUSIONES El avenamiento pleural por toracostomía puede ser ejecutado con igual seguridad por cirujanos generales, especialistas y residentes. Los tubos de pequeño calibre se asociaron a mayor riesgo de complicaciones pero éstas pueden atribuirse al empleo de material inadecuado. Ninguna de las etiologías (incluyendo los traumatismos) presentó riesgo mayor de complicación. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Cirugía del Tórax Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A. 75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004