Fernando Bartolomé Verra RECAIDAS Fernando Bartolomé Verra

…definamos… Abstinencia: Puntual: ausencia al momento de evaluación Continua: durante el período de tratamiento Prolongada: a 6 o 12 meses Desliz: una pitada tras 24 hrs de abstinencia Recaida: consumir tabaco durante 7 días consecutivos ó 5 cig por 3 días Quesada M et al, Adicciones 2002; 14: 65

En las primeras 6 semanas desde el día “D” Recaída temprana En las primeras 6 semanas desde el día “D” (participan sobre todo factores asociados a la dependencia neuro-fisiológica) Recaída tardía Después de las 6 semanas del día “D” (participan sobre todo factores relacionados a la dependencia psíquica)

Evolución cínica de los fumadores Mas del 80% de los fumadores pueden sufrir recaída entre 2 y 4 semanas después del día D, si no utilizan tratamiento adecuado Más del 50% de los fumadores farmacológicamente bien tratados recae en el transcurso de los 12 primeros meses La evolución clinica mas frecuente de recaída: Día D-----desliz----------recaída Día D-------------------recaida 4

Factores asociados a recaída Bajo nivel socioeconomico Nivel de dependencia (FTND) Estados de ansiedad, estrés, depresión Falta de estrategias de afrontamiento Quesada M et al, Adicciones 2002; 14: 65

…por qué recaen los fumadores abstinentes?... Deseo intenso de fumar o craving (Wise) La presencia y frecuencia de estimulos ambientales elicitadores de la conducta de fumar (Bandura) Ante situaciones de alto riesgo y percepcion de la falta de habilidades para afrontarlas (Marlatt y Gordon) Perdida de la motivación (West)

Predictores de recaida: cravings (anhelos de fumar) Muestra de 2,600 fumadores > 32% con indices elevados de craving recayeron en la primera semana < 15% con bajos scores de craving recayeron en la primera semana(p < .001) Killen J.D. et al, Experimental and Clinical Psychopharmacology 1997,5: 137

La recaida desde lo motivacional El motivo para refrenarse no es lo suficientemente fuerte para inhibir el impulso de fumar o de buscar cigarrillos Esto puede suceder por: Circunstancias que hacen particularmente atractivo el fumar o la necesidad de un cigarrillo particularmente fuerte el motivo para refrenarse es debilitado o no entra en juego de forma oportuna R. J. West

…por qué recaen los fumadores abstinentes?... Otros causas Aumento de peso Falta de apoyo Mala adherencia al tratamiento Mal uso de la medicación Consumo de alcohol Contacto con fumadores Situaciones gatillo Desafío Baja alerta

La recaida es un estadio mas en el proceso (Prochaska y Di Clementi) Hay evidencia mostrando que un gran porcentaje de fumadores requiere un número considerable de intentos antes de la abstinencia definitiva

Intervenciones para prevenir la recaida Evaluar circunstancias en que volvió a fumar Si es solo un desliz : continuar con el tratamiento farmacológico e incrementar el apoyo terapéutico Si es una recaída : reevaluar el tratamiento farmacológico (tipo, duración, asociaciones) y motivacional

Intervenciones farmacológicas para prevenir las recaídas Hajek et al, Cochrane Database System Rev 2009;

Intervenciones para prevenir la recaida Hajek et al Intervenciones para prevenir la recaida Hajek et al. Cochrane Database System Rev 2009 Se incluyeron 54 estudios con mas de 6 meses de seguimiento Un estudio con uso continuo de vareniclina demostró mayores tasas de abstinencia al año contra placebo (44 vs. 37%) (NNT = 16) No se comprobó beneficio de las intervenciones comportamentales en 10 estudios (24 vs. 27%)

Conclusión En pacientes quienes dejan de fumar al final de la semana 12, un adicional de 12 semanas de tratamiento fue más beneficioso que el placebo en mantener abstinencia al final del tratamiento y a un año del inicio del mismo El tratamiento fue seguro y bien tolerado Tonstad et al, JAMA 2006; 296: 64

Conclusiones Cochrane- 2009 “La evidencia disponible no apoya el uso de ningún componente conductual de intervención para ayudar a los pacientes que han permanecido en abstinencia por un período corto para prevenir recaídas Esto se refiere especialmente a los tratamientos tradicionales, ya que no hay nada acerca de enfoques alternativos…!!!!! Hasta ahora resulta más eficiente reforzar los intentos de cesación iniciales, que extender el tratamiento Con farmacoterapias, la Vareniclina es la única que ha demostrado prevenir la recaída, mientras que el bupropión parece no tener un impacto

Tabaquimo enfermedad Vs Tabaquismo síntoma ???

Tabaquimo : Enfermedad desde lo biológico y Síntoma desde lo psíquico Es decir propongo que el tabaquismo es :…

El tabaquismo es un decir, una formación, una producción del inconsciente. Un síntoma

El síntoma en psicoanálisis, es metáfora y tiene 2 caras : una la del enigma, la otra la del goce

Entonces frenta a las pregunats que nos haciamos : xq pierde la motivación para salvar la vida una persona? ; xq el ambiente influye tanto?...;… xq un sujeto tiene falta de habilidad para salir de una situación vulnerable??...

llamamos pacientes en análisis a aquéllos que tienen una escucha analítica o sea la practicada por aquellos profesionales formados en las teorías psicoanalíticas y que hacen clínica de las mismas, sucintamente: que trabajan con la tesis del Inconsciente eficaz, aplicada en este caso, al tabaquismo

ABSTINENCIA EN PACIENTES Grupos Clínicos de Buenos Aires CON ESCUCHA ANALITICA 23 pacientes que habían fracasado pero que Manifestaban deseo de dejar durante su análisis Fueron derivados porque no podían dejar Abstinentes recientes con riesgo de recaídas 15/16 con abstinencia > 1 año 6/7 con abstinencia > 6 meses ..pero esta es una experiencia personal y tiene algunos sesgos para la metodología de la investigación clínica tal como la conocemos : es una muestra pequeña, no es una muestra hazarizado y no tiene grupo control. Es dificil hazarizar pacientes para psicoanálisis. Los psi no estarán de acuerdo seguramente. En cuanto al grupo con trol podemos hacer la comparación con un histórico… días Gomez Caurel – Verra Grupos Clínicos de Buenos Aires

Abstinencia con Tratamiento Médico y seguimiento continuo meses Tasa continua de abstinencia (%) (n=130) 3 9 6 100 - 60.7 42.3 36.1 FB Verra y col. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. 2006 ; 2 : 71-76  

Conclusiones El tabaquismo es una enfermedad crónica(?)/síntoma recidivante(?) y debe ser abordado según este paradigma Las recaidas, hasta el presente, son la regla Mantener elevada la motivacion del paciente Considerar tratamientos extendidos ante el fracaso inicial Es evidente la necesidad de mayor conocimiento sobre sus causas y la aplicación de nuevos enfoques terapéuticos El psicoanálisis en determinados pacientes puede ser un método eficaz 24

MUCHAS GRACIAS