FISIOPATOLOGÍA, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA IRA Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez

Concepto Semántica  FG Retención rápida (horas, semanas) de productos nitrogenados Con diuresis o sin diuresis

Epidemiología 5% de ingresos 30% ingresos UTI  mortalidad: Sepsis: 60-90% Tóxicas: 30% Obstet: 15%

Algunos FR Existencia de daño renal previo Deshidratación DM Edad avanzada IC Hipoalbuminemia Hiponatremia Hipertensión arterial Ictero IECA, ARAII, AINES MM Usos repetidos de RC y volumen del RC Reacciones de hipersensibilidad

Etiología Prerrenales: % Renales: % (> parte isquémicas o tóxicas) Postrrenales u obstructivas: < 5 %

Fases de la IRA INICIO MANTENIMIENTO (1-2 sem,1-12 meses) RECUPERACIÓN

NTA Apoptosis Daño subletal

Daño celular tubular RetrodifusiónObstrucción  FPR y presión IG  del FG

Agentes oxidantes vs antioxid. Estrés oxidativo

Isquemia Hipoxia Inflamación Disfunción endot.  RL  EO Anemia HTA

Stress oxidativo  RO Apoptosis  RO Necrosis

Vasoconstricción renal Isquemia  ATP  Hipoxantina Reperfusión Xantino-oxidasa  Xantina Liberación de RL de O 2 Antiapoptóticos: NAC alopurinol

Posibilidades evolutivas Recuperación completa Muerte Recuperación incompleta Daño glomerular:  FG, hiperfiltración Daño tubular: Defectos en la concentración urinaria Otros: proteinuria,  talla renal, predisposición a otras IRA, progresión a ERC- IRC

Resumen Alta morbimortalidad Potencialmente prevenible Daño subletal, apoptosis y necrosis Estrés oxidativo Inflamación intrarrenal Distintas posibilidades evolutivas

Tratamiento de la hipovolemia en la IRA prerrenal Uso de cristaloides: SS Monitorización electrolítica y reposición de acuerdo a esta Tto de la IC Tto de la hipovolemia relativa de la CH

Prevención de IRA renal Optimización de funciones cardiacas y la volemia Precaución con AINES, IECA, ARAII Precaución con nefrotóxicos y anticalcineurínicos Alopurinol para  ácido úrico

Mitos Dopamina como protector renal Diuréticos en dosis altas Manitol

Fase de recuperación  diuresis : Osmótica Recuperación tubular retardada en relación con la recuperación de las funciones glomerulares Diuréticos Hipernatremia, hipoK, hipoMg, hipofosfat, hipercalcemia ligera o severa si rabd.

Diálisis e IRA No acelera la recuperación de la IRA ¿Diálisis bien precoz? No hay evidencias de cual es el mejor método. Adecuar

Indicaciones absolutas para iniciar diálisis Uremia sintomática Acidosis severa Hiperpotasemia Sobrecarga de volumen Permitir la administración de volumen Remoción de sustancias dializables

Modalidades de diálisis Diálisis peritoneal Hemodiálisis usual y/o secuencial La hemodiálisis lenta continua La hemofiltración lenta continua La hemodiafiltración lenta continua La ultrafiltración lenta continua La hemodiálisis con albúmina (detoxificación hepática artificial)

Características de las TLC (I) Hemodinámicamente bien toleradas, con cambios mínimos de la osmolaridad plasmática Buen control de la uremia y de los trastornos del medio interno Muy efectivas para extraer líquidos

Características de las TLC (II) Facilita la nutrición parenteral y la administración de medicamentos endovenosos obligatorios Necesitan adiestramiento específico, no bastan los conocimientos adquiridos en el tratamiento habitual de pacientes con IRC o IRA La duración diaria de cada tratamiento es mayor de lo habitual y se emplean flujos sanguíneos y de líquido de diálisis generalmente inferiores

Características de las TLC (III) Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el servicio de nefrología y de cuidados especiales Son muy dinámicos, puede provocarse una iatrogenia fácilmente Necesitan una monitorización clínica, mecánica y humoral constante, con un alto grado de especialización médica y de enfermería

Características de las TLC (IV) Los equipos más utilizados actualmente en el mundo desarrollado para su realización, tienen un precio muy elevado (alrededor de USD por equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesión de tratamiento)

Características de las TLC (VI) La alternativa es tratar de sustituir la monitorización y las facilidades mecánicas que brindan estos equipos por la observación meticulosa, el trabajo manual, la adaptación al recurso conque contemos, pasar agotadoras pero estimulantes horas de médicos y enfermeras altamente motivados y entrenados al lado del enfermo, sin prácticamente dejarlo solo ni un minuto. Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar procederes de esta forma hasta tanto podamos contar con los equipos antes señalados

Recomendaciones Paciente solo con IRA: HD convencional diaria o HDL diaria, de horas de duración. Flujo sanguíneo: ml/min. Flujo dializado: ml/min Paciente sobrehidratado solamente: UFCL, de 3 – 6 litros al día, no exceder 30 ml/Kg/hora Paciente postquirúrgico con disfunción renal ligera: HFLC muy precozmente Paciente postquirúrgico con uremia: HDFLC Paciente con insuficiencia hepática: HDA Paciente con insuficiencia hepática y renal: HDA y HFLC o HDFLC

Conclusiones Hacer los mayores esfuerzos por su prevención Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatología y terapéutica Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias Trabajo en equipo