Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Introducción – El dolor irruptivo se define como una exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad que sufre el paciente cuando éste presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides. – Tiene un impacto negativo sobre su funcionalidad, puede producir trastornos psicológicos y efectos sobre el estado de ánimo, como ansiedad, depresión o insomnio, por tanto, requiere de un abordaje multidisciplinar activo desde su inicio. – A continuación presentamos el caso de una paciente con carcinoma renal metastásico y episodios de dolor irruptivo controlados una vez conocemos y actuamos sobre la causa basal desencadenante. Historia clínica – Mujer de 63 años sin antecedentes de interés salvo síndrome depresivo diagnosticado en 2011 con aceptable control con antidepresivos e hipercolesterolemia en tratamiento con Simvastatina. – Octubre 2013: consulta a su médico de cabecera y varias veces al servicio de urgencia por dolor localizado en la cadera derecha y recibe tratamiento con AINEs, con ligera mejoría. – Diciembre 2013: se deriva a traumatología por empeoramiento del dolor e impotencia funcional. Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Proceso Oncológico (1) – La RMN muestra lesión lítica, con insuflación y rotura de la cortical y masa de partes blandas asociada de 4,5 x 3 cm de diámetro transversal x anteroposterior – Fractura no desplazada de rama isquiopubiana derecha con edema intramedular – Acude a Oncología Médica con un dolor lacinante en cadera derecha irradiado a la ingle ipsilateral, intensidad moderada-severa (EVA 7/10) aumenta con la palpación – Astenia-anorexia severas (EVN 8/10) y ánimo depresivo Exploración Pfeiffer 0 errores, IK 50 y Barthel 95/100 TA 90/60. Pulsioximetría 96% Palidez de piel y mucosas. No candidiasis. ACP normal Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación (EVA 4/10) Sin signos de irritación peritoneal, sin ascitis ni edemas Neurológico normal y limitación en la addución de la pierna derecha Analítica Hemograma: Hb-9,0g/dl, Hto-28%, IC normales, L-9200 con fórmula normal, P Bioquímica: AST-49UI/L, ALT-31UI/L, GGT-32UI/L, FA-4641UI/L, LDH-561UI/L BilT-1,1mg/dl, TG-448mg/dl, Alb-2,8mg/dl, otros parámetros normales Iones: Na-130,8mmol/L, K-4,51mmol/L Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid Metástasis ilíaca derecha de carcinoma renal de células claras Fractura no desplazada de rama isquiopubiana derecha secundaria a carcinoma renal de cálulas claras

Proceso Oncológico (2) – TAC torácico-abdominal-pélvico muestra lesión lítica con remodelación de sacro y cresta ilíaca con reborde esclerótico – En polo superior y tercio medio del riñón izquierdo una masa con atenuación heterogénea en relación con necrosis y calcificaciones periféricas – En cuerpo pancreático se observa una lesión sugestiva de metástasis – Sin adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, pélvicas ni inguinales La citología y el estudio inmunohistoquímico confirman el diagnóstico Metástasis de carcinoma de células claras de origen renal Tratamiento oncológico Se descarta la cirugía por la infiltración pancreática Se inicia con Sunitinib 50 mg/24 h durante 4 semanas cada 6 semanas Ácido Zoledrónico 4 mg iv cada 4 semanas A los dos meses presenta progresión de la enfermedad pélvica y renal, aparición de nódulos pulmonares y lesión hepática. Se 2ª línea de tratamiento con Sunitinib Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Metástasis lítica con fractura no desplazada de rama isquiopubiana derecha Imagen TAC compatible con carcinoma renal de células claras con signos de infiltración pancreática Progresión pélvica de carcinoma renal de células claras Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid Rx de órax muestra afectación pulmonar

Tratamiento analgésico – En la primera valoración en Oncología Médica, presenta dolor lacinante en cadera derecha, irradiado en bipedestación a la ingle ipsilateral. Intensidad moderada-severa (EVA 7/10) que aumenta con la palpación – El tratamiento era: Escitalopram 20 mg/día, lormetazepam 1 comp/día, metamizol 1 comp/8 h, lactulosa 1 cuch/8h y simvastatina 20 mg/día – Se realiza ajuste analgésico: Morfina oral de liberación retardada 30 mg/12 h, pregabalina 75 mg/noche y dexametasona 8 mg/día, omeprazol 20 mg/día y aumento de dosis de lactulosa Como rescate analgésico: citrato de fentanilo sublingual 100 μg antes de las movilizaciones – En una semana: disminución de la intensidad del dolor (EVA 1-2/10), mejora del apetito y mejoría funcional a pesar de la astenia – Dosis única de radioterapia analgésica sobre pelvis derecha (fraccionamiento 10x3Gy) A los dos meses de tratamiento y debido a la progresión de proceso oncológico: – Episodios de dolor irruptivo provocados por los accesos de tos (afectación pulmonar) – Componente visceral por irritación pleural en ambas parrillas costales (EVA 8) Repetir dosis de 100 μg de fentanilo sublingual a los 20 min si persiste o aumenta el dolor Pasar a dosis de 200 μg de fentanilo sublingualen los siguientes episodios de dolor irruptivo Aumentar la dosis de morfina a 40 mg casa 12 h y añadir dexametasona 8 mg/día Una semana después el dolor basal sigue controlado y los episodios de dolor irruptivo los controla con 200 μg de citrato de fentanilo sublingual, administrado previo a las situaciones que le provocan dolor. Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Conclusiones – Al diagnóstico la paciente presenta dos tipos de dolor: Dolor somático localizado a nivel de flanco izquierdo, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4/10) Dolor neuropático en la cadera derecha que irradia a la ingle, relacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 7/10) – Los episodios de dolor irruptivo se desencadenan coincidiendo con accesos de tos secundarios a la irritación pleural metastásica – Los episodios de dolor al inicio del tratamiento o durante el ajuste de la dosis, o los que se producen antes de administrar una dosis de opioides (fallo final de dosis), no deben ser considerados como dolor irruptivo – La base del tratamiento del dolor irruptivo oncológico son los opioides. – Es importante identificar y actuar sobre el agente causal y, si es posible, de forma preventiva – el aumento de a dosis de morfina de liberación prolongada tenía el objetivo de controlar la tos y ayudar a controlar los episodios de dolor irruptivo secundarios – La clave del tratamiento del dolor irruptivo fue la información al paciente en la administración preventiva del fentanilo sublingual para anticiparse a los episodios – Las claves del tratamiento con el citrato de fentanilo sublingual son. Iniciar con una dosis de 100 μg titulada de forma independiente de la dosis analgésica basal Proporciona un alivio rápido del dolor irruptivo en minutos Absorción rápida por la mucosa sulingual con biodisponibilidad del 70% Utilización segura y efectiva a largo plazo Efectos adversos poco frecuentes y de intensidad leve La xerostomía es la principal limitación de uso Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Bibliografía 1. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve Anesthesia and Analgesia 1988; 6711: 59 – Transdermal fentanyl in opioid-naive cancer pain patients: an open trial using transdermal fentanyl for the treatment of chronic cancer pain in opioid-naive patients and a group using codeine. Vielvoye-Kerkmeer AP, Mattern C, Uitendaal MP. J Pain Symptom Manage 2000;19(3): Use of TTS fentanyl as a single opioid for cancer pain relief: a safety and efficacy clinical trial in patients naive to mild or strong opioids. Mystakidou K, Befon S, Tsilika E, Dardoufas K, Georgaki S, Vlahos L. Oncology. 2002;62(1): Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Mercadante S1, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F. Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Research Network. Cancer. 2002;94: 832– The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. European Journal of Pain 2009; 13(4): Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Discusión – Papel de los AINE’s en el tratamiento del dolor oncológico. – Aplicación en la práctica clínica de la Escalera Analgésica de la OMS – Opiniones respecto a la utilización de opioides potentes en pacientes con dolor moderado-severo, no tratados previamente con opioides – Papel de la morfina en el tratamiento del dolor oncológico – Cómo diferenciar con claridad el dolor irruptivo de otros tipos de episodios de dolor agudo en un paciente con cáncer – Ventajas e inconvenientes de prescribir fentanilo sublingual de forma preventiva para los episodios de dolor irruptivo – Explicar en qué tipo de pacientes y/o de patologías neoplásicas Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica Irritación pleural: cómo controlar un dolor irruptivo Dra. Beatriz Castelo Fernández. Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz, Madrid