Claves para identificar y tratar el dolor irruptivo ¿Podemos evitar el dolor irruptivo? Dr. Javier de Castro S. Oncología Médica

Caso Clínico Rx de tórax: Masa en vértice pulmonar dcho Mujer de 46 años Exfumadora desde los 40 años (40 paq/año) Asma por alergia a gramíneas TCE con hematoma subdural (2011) Dolor de espalda de 1 año de evolución, irradiado a hemitórax y axila dcha, parestesias en mano dcha Rx de tórax: Masa en vértice pulmonar dcho

TC T-A PET-CT Estudio Diagnóstico  Masa en vértice pulmonar dcho (8 x 6 cm) con invasión de 2ª-3ª costilla  PET-TC: Captación en Masa pulmonar, no adenopatías patológicas PET-CT

 Diagnóstico Final Carcinoma de Pulmón de Célula Grande T4 N0 Punción aspiración con aguja fina (PAAF) con control de TC: Carcinoma de Pulmón de Célula Grande T4 N0 Estadio III A   Deaths / N MST 5-Year pT3 864/1224 24 31% pT4 by same-lobe nodules 267/ 363 21 28% pT4 by other T4 factor 264/ 340 15 22% pM1 by same-side nodules 143/ 180 18 pT4 by pleural dissemination 208/ 245 11% 

¿Cuál sería la estrategia terapéutica a seguir? Cirugía Radical Radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía Quimio-Radioterapia torácica radical Quimio-Radioterapia seguida de cirugía

DOLOR 1 1 2 2 Dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho - Contínuo, sordo, no cede con ibuprofeno y metamizol - Lancinante y con sensación de descargas en ocasiones - Aumento con la moviización pero no cede con el reposo o el decúbito 2. Sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en mano dcha (4-5º dedo) 3. Intensidad EVA 8 (con episodios de 10), Deterioro de Calidad de vida

¿Qué tratamiento analgésico indicaríamos? Añadir dexametasona y tramadol Añadir pregabalina, morfina y dexametasona y suprimir los AINE Añadir tramadol, gabapentina y seguir con ibuprofeno, utilizando fentanilo transmucoso para las crisis de dolor Iniciar radioterapia antiálgica inmediata además de la opción anterior

Evolución Oxicodona-naloxona 30 mg/12 Dexametasona 4 mg/12h Pregabalina 150 mg/12h Rescates con oxicodona de acción rápida Reducción del 80% del dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho 2. Discreta reducción de la sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en mano dcha (4-5º dedo) 3. Intensidad EVA 2-3 4. Episodios ocasionales de dolor EVA 7 que ceden parcialmente con los rescates

¿Cómo podemos mejorar la analgesia? Aumentar las dosis de oxicodona-naloxona Posiblemente la dosis de los rescates con oxicodona deban incrementarse o sustituirse por morfina de acción rápida Sustituir los rescates por fentanilo de acción rápida Preguntar al paciente cómo son las crisis de dolor

¿Cómo son las crisis de dolor? Dolor de inicio agudo, en la región habitual Intensidad alta (EVA 8-10) Aparecen con movilizaciones y cuando recibe la RT Tardan en remitir con los rescates de oxicodona (20 mg) No desaparecen con el reposo Duración: 30-60 minutos

¿Estamos ante un dolor irruptivo? Exacerbación aguda del dolor  Rápida aparición 3-5 min  Corta duración 15-30 min  Gran intensidad  1-4 episodios/día En pacientes oncológicos  Aparición con dolor basal persistente estable reducido a nivel tolerable con el uso con opioides

¿Cómo se diagnostica el dolor irruptivo? ¿Tiene usted dolor habitualmente? No Si El paciente no presenta dolor irruptivo ¿Su dolor está controlado? No Si El paciente no presenta dolor irruptivo ¿Presenta usted crisis transitorias de dolor? No Si El paciente no presenta dolor irruptivo El paciente presenta dolor irruptivo

DOLOR IRRUPTIVO Dolor Espontáneo Dolor Incidental Dolor Volicional (aparece de forma inesperada) Dolor Incidental (relacionado con sucesos específicos) Dolor Volicional (precipitado por un acto voluntario) Dolor No volicional (precipitado por un acto involuntario) Dolor Procedimental (precipitado por una técnica)

Tipos de Dolor Irruptivo Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Cómo decidir el tratamiento? Dolor Irruptivo Situación clínica Paciente Enfermedad Tumoral Tratamiento

Dolor Irruptivo: Origen Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Dolor Irruptivo: Etiopatogenia Study Aetiology Nociceptive pain Neuropathic pain Mixed pain Portenoy & Hagen, 1990 53% 27% 20% Portenoy et al, 1999 38% 10% 52% Zeppetella et al, 2000 75% 9% 16%

¿En qué Estadio Tumoral? Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Número de Episodios/día Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Dolor Irruptivo: Duración < 30 min (65% pacs) Gómez-Batiste, JPSM 2002;24 (1): 45-52

Dolor Irruptivo: Intensidad Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Qué tratamiento eligirías? Fentanilo transmucoso oral (100 µg) Fentanilo transmucoso oral (200 µg) Fentanilo intranasal sería la mejor opción Cualquier Fentanilo transmucoso (100 µg)

Dolor Irruptivo: Titulación La titulación de la dosis es crítica para el manejo con éxito del DI oncológico

Tratamiento opioide para el dolor basal Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Titulación o dosis proporcionales? Mercadante S et al, Current Medical Research & Opinion 2012

Dolor Irruptivo: Dosis eficaz Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Tratamiento y Evolución QT- RT RADICAL RP PARCIAL CIRUGÍA RADICAL (6-8 semanas)

Cirugía radical Lobectomía Superior Dcha + Parietectomía posterior (2º y 3º arco costal) con reconstrucción posterior con tejidos propios Carcinoma de Célula Grande Tamaño (T): 3 x 2,5x 1,5 cm - Pobremente diferenciado, con áreas de necrosis - infiltración de pleura y pared costal llegando al periostio costal - ausencia de infiltración costal Día 1 postop Día 7 postop Día 14 postop

Dolor Irruptivo Debe ser identificado y correctamente definido Cuando su origen es incidental puede prevenirse mediante un tratamiento pautado El dolor irruptivo puede estar presente en pacientes con tumores potencialmente curables Aunque la enfermedad tumoral es la causa más frecuente de dolor irruptivo, los tratamientos y técnicas diagnósticas empleadas pueden originar este tipo de dolor