Tutores: Prof. JM Bellón NODULO PULMONAR SOLITARIO BALBACID Enrique José BLANCO David CLEMENTE María GALLEGO Mª Pilar MARTIN Rosa SERRANO Elena Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

INTRODUCCIÓN 1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax. En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres. En un futuro lo será también de las mujeres. Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20% Resecabilidad 90% Supervivencia a 5 años: 35-70% ¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA HOMBRES HOMBRES. ESPAÑA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA MUJERES MUJERES. ESPAÑA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

CONCEPTO Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parénquima sano. De diámetro inferior a 3 cm. No asociado a atelectasia, adenopatias o neumonía.

ETIOLOGÍA NEOPLÁSICA Maligna Ca. broncogénico Carcinoide MTS solitarias Sarcoma pulmonar Linfoma primario pulmonar NEOPLÁSICA Benigna Hamartoma Condroma Lipoma Fibroma

ETIOLOGÍA INFLAMATORIA Infecciosas Granuloma (TBC, fúngico) Nocardiasis Neumonía redonda Quiste hidatídico Absceso No infecciosa Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide

ETIOLOGÍA VASCULAR Malformación arteriovenosa Infarto pulmonar CONGÉNITA Secuestro pulmonar OTRAS Cuerpo extraño Derrame pleural en cisura Placa o masa pleural

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE Granulomas Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma Hamartoma

GRANULOMATOSIS WEGENER

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA ESCAMOSO

HAMARTOMA

INFARTO PULMONAR

SECUESTRO INTRALOBAR

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Evaluación inicial: H.Clª y EF. Pruebas de laboratorio: Citología seriada de esputo Prueba de la tuberculina Rx tórax: Rx previas Calcificaciones

EVALUACION DIAGNÓSTICA TAC torácica con contraste: 10-20 veces resolución Rx S=98%, E=58% PET: S=82-95%, E = + 85% Técnicas invasivas: Fibrobroncoscopia + Biopsia PAAF transtorácica Toracoscopia: resección del nódulo

TOMA DE DECISIONES Radiografía: indicios de B / M Análisis exhaustivo de la placa Comparación con estudios previos Correlación con la clínica del paciente Antecedentes del paciente: factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD Edad: + 35 años. Tabaco. Exposición a carcinógenos. Hª de malignidad previa (50-70% son M) Tamaño del nódulo + 3 cm: 93% M < 2 cm no excluye M

FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD CRITERIOS CLÍNICOS Edad <35 años No tabaquismo No AP de malignidad. Localización geográfica CRITERIOS Rx Sin cambios en + 2 años Patrón de calcificación

NPS BENIGNO vs MALIGNO BENIGNIDAD MALIGNIDAD Edad Fumador Hª M Tamaño < 35 años > 35 años Fumador No Si Hª M Tamaño < 3 cm > 3 cm Márgenes Definidos No definidos Calcificación Laminada Micronodulación difusa Palomitas de maíz Excéntrica Estabilidad > 2 años < 2 años

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE MARGEN Bien delimitado: B Mal delimitado: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE CALCIFICACIÓN: Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...), en palomitas de maíz (hamartoma): B Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE CARACTERÍSTICAS INTERNAS: Existe superposición de las características internas entre nódulos malignos y benignos. Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales de baja atenuación dentro o alrededor del nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico. Broncograma aéreo dentro del nódulo es sugestivo de linfoma.

TAC con CONTRASTE Las neoplasias malignas se realzan tras la inyección del contraste. Falsos positivos TAC Helicoidal

PET Técnica de Medicina Nuclear Cuantificación funcional del metabolismo FDG marcada con 18F Detección del nódulo condicionada por: Tamaño Actividad metabólica FDG-18F

PET

PET Especificidad 89% para neoplasias malignas Elevado valor predictivo negativo (un estudio negativo permite afirmar la benignidad del nódulo y evita otras intervenciones) Se considera nódulo positivo cuando su captación es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.

PET Falsos negativos: pequeño tamaño baja actividad metabólica situación de hiperglucemia ( Insulina) Falsos positivos: Tbc Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...) Nódulos reumatoides Infecciones activas

TAC BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO PET NEGATIVO POSITIVO OBSERVACION DCO. HISTOLOGICO

ACTITUD TAC/PET OBSERVACION DCO. HISTOLÓGICO PAAF -/? FIBROBRONCOSCOPIA (BIOPSIA) -/? VIDEOTORACOSCOPIA

OBSERVACIÓN Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 años, no fumador y sin AP de enf. Maligna. Es una actitud activa con seguimiento clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año y posteriormente cada año; valorando la tasa de crecimiento.

PAAF Control radiológico Alto Rendimiento NPS periférico

PAAF Complicaciones: Limitaciones: Neumotórax (30%) Infección Hemoptisis (10%) Limitaciones: Nódulos < 2mm Coagulopatías Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar,...

FIBROBRONCOSCOPIA Menor rendimiento que PAAF Detecta posibles alteraciones en laringe, tráquea y bronquios Baja tasa de complicaciones Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico

VIDEOTORACOSCOPIA DCA Sensibilidad y especificidad ≈ 100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Opciones terapéuticas Cirugía Videotoracoscopia Toracotomía

TRATAMIENTO Videotoracoscopia Exenta de mortalidad y escasa morbilidad Estancia hospitalaria 2-5 días

TRATAMIENTO Toracotomía Mismo rendimiento que la CVT Mortalidad similar Mayor morbilidad y estancia hospitalaria Posibilidad de resecciones mayores y linfadenectomía

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT Nódulos < 3 cm En 1/3 periférico del pulmón En pacientes moderado – bajo riesgo de malignidad 35-50 años No fumadores

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT Pacientes funcionalmente limitados No es posible una resección mayor

TRATAMIENTO Indicaciones de toracotomía Neoplasias malignas Alta probabilidad de presentar metástasis.

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT Localización intraoperatoria del nódulo Visualización del nódulo Palpación digital Arpón guiado por TC Tinción del nódulo con azul de metileno Ecografía intraoperatoria

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT Siembra cutánea de tumores malignos extraídos de la cavidad torácica sin protección Protección con bolsas de plástico en el momento de su extracción

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT Buen uso de la CVT Correcto aprendizaje Imposibilidad para intubación Problema anestésico Intolerancia del paciente Adherencias pleuropulmonares

TRATAMIENTO Morbilidad de la CTV Neumotórax > 5 días 5,1% Infecciones 1,1% Hemotórax 1,8% Invasion Tumoral del trayecto 0,5% JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

TRATAMIENTO Conversión a toracotomía Adherencias Pleurales 35,8% Criterios oncológicos 11,4% Técnica de intubación difícil 6,4% Problemas quirúrgicos 5,4% Dificultad para localizar 5,4% Intolerancia al colapso 3,6% Otras JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

ALGORITMO NPS CRITERIOS BENIGNIDAD NPS CRITERIOS MALIGNIDAD SEGUIMIENTO TAC/PET PAAF FIB VATS ESTABLE CAMBIOS DCO. HISTOLOGICO BENIGNO MALIGNO VATS TORACOTOMIA

GRACIAS