Trazabilidad en el Laboratorio Clínico V Congreso Cubano de Patología Clínica La Habana, 2004 Dr. Daniel Mazziotta Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica Fundación Bioquímica Argentina

Ayer… Hace mas de 100 años, Emil von Behring introdujo la antitoxina diftérica en el tratamiento de la difteria. La antitoxina tenía una eficacia muy variable. Paul Erlich preparó toxina diftérica altamente purificada (Material de Referencia) y desarrolló un “procedimiento exacto de determinación” (Método de Referencia) para evaluar la eficacia de dicha antitoxina. J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Ayer y hoy… Los Materiales y Métodos de Referencia constituyen un elemento clave para asegurar la exactitud de las determinaciones en el Laboratorio Clínico.

Confiabilidad horizontal Confiabilidad vertical Confiabilidad durable El principal objetivo del laboratorio clínico es proveer información confiable acerca de los pacientes a través del análisis de diversos materiales biológicos. Confiabilidad horizontal los resultados obtenidos por distintos laboratorios deben ser comparables. Confiabilidad vertical la calibración del procedimiento analítico debe estar relacionada con referencias establecidas Confiabilidad durable la comparabilidad horizontal se mantiene en el tiempo. René Dybkaer: Calibrators: conmutability, traceability and uncertainty ACCLC, Vol 2, 2001

Confiabilidad horizontal (¿Cómo lo estamos haciendo?)

Confiabilidad horizontal

Colesterol Total Colesterol HDL

Creatinina: diferencias por métodos según la EEC Promedio CV (%) Jaffé-desproteinización con ac. pícrico, punto final. 69,2 mg/L 11,2 Jaffé-desproteinización con ac. fosfotúngstico, punto final 67,0 mg/L 11,3 Jaffé sin desproteinizar cinético colorimétrico 70,8 mg/L Creatinina amidohidrolasa, cinético en UV 74,7 mg/L 6,9 Jaffé sin desproteinizar, punto final 74,3 mg/L 15,7

Prof. Dr. Lothar Siekmann Triglycerides mmol/L Fully enzymatic (Boehringer) 1.15 Fully enzymatic (Merck) 1.34 Fully enzymatic (Roche) 1.30 Enzymatic (Boehringer) 1.36 Uric Acid µmol/L Fully enzymatic (Boehringer/Merck) 457 UV–system (Boehringer) 476 UV–system (Merck) 539 Phosphotungstic acid (Goed.) 583 Table II. Procedure-dependent target values in a commercial control serum. Prof. Dr. Lothar Siekmann Measurement traceability in clinical chemical analyses Medical Devicelink

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L -1 [ U = k · u ( k =2)] c 6.1 20 IMEP-17 Cholesterol 5.9 Material 1 15 5.7 10 5.5 5 -1 5.3 c Deviation from the certified value in % 5.1 mmol·L 4.9 -5 COLESTEROL 4.7 -10 4.5 -15 4.3 4.1 -20 Results from all participants from Argentina (23 laboratories) IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L -1 [ U = k · u ( k =2)] c 6.1 20 Cholesterol 5.9 Material 1 15 5.7 10 5.5 -1 5.3 5 c Deviation from the certified value in % 5.1 mmol·L 4.9 -5 4.7 -10 4.5 -15 4.3 4.1 -20 Results from all participants from Denmark (45 laboratories)

IMEP-17 GGT

Colesterol, efecto de los reactivos

Exactitud de las mediciones Veracidad Grado de concordancia entre el valor promedio obtenido y el valor verdadero. Precisión Grado de concordancia entre los resultados obtenidos para un mismo analito sobre una misma muestra Exactitud Grado de concordancia entre el valor informado y el valor verdadero.

Causas de falta de veracidad en las mediciones Inadecuada definición del analito ej. identidad química no conocida exactamente Calibración insuficiente ej. calibrador sin trazabilidad certificada Insuficiente especificidad del método Errores sistemáticos en pasos metodológicos individuales ej. errores volumétricos, fotométricos, etc. Deterioro preanalítico de la muestra ej. inadecuada preservación

Confiabilidad Vertical En un sistema de medida metrológicamente correcto, el valor del calibrador tiene que ser trazable a referencias establecidas. J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Trazabilidad [VIM:1993, 6.10] Propiedad del resultado de una medición o del valor de un estándar la cual permite relacionarlos a una referencia establecida, usualmente estándares de medida nacional o internacional, a través de una cadena ininterrumpida de comparaciones, todas teniendo incertidumbres establecidas.

µc(y) Definición SI CALIBRACIÓN TRAZABILIDAD ISO 17511 Resultado CGPM Procedimiento Primario BIPM, INM, LRA Calibrador primario Procedimiento secundario INM, LRA Calibrador secundario INM, LRA Procedimiento de medida elegido por el fabricante CALIBRACIÓN LF Calibrador de trabajo del fabricante LF Procedimiento de medida de trabajo del fabricante LF TRAZABILIDAD Calibrador del kit LF Procedimiento de rutina LF, USUARIO Muestra del paciente USUARIO Resultado USUARIO ISO 17511

Resultado de una medición La trazabilidad es una propiedad del resultado de la medición. ISO 15189 “5.6.3 Debe ser diseñado y ejecutado un programa para la calibración y verificación de la exactitud, asi como asegurar la trazabilidad de los resultados al Sistema Internacional de Unidades…” ISO 17025 “5.6.2.1 … asegurar que las calibraciones y mediciones hechas por el laboratorio sean trazables a….” Permite asegurar la transferencia de la veracidad de los niveles jerárquicos metrológicos superiores al resultado obtenido.

El objetivo de una calibración trazable es transferir el grado de veracidad de los materiales de referencia y-o procedimientos de referencia a un procedimiento que es de menor orden metrológico. La trazabilidad no es una propiedad de los procedimientos de medida sino de los resultados o valores asignados. Es responsabilidad de la industria garantizar la máxima trazabilidad posible de los calibradores suministrados Es responsabilidad del laboratorio garantizar la trazabilidad del resultado del paciente.

Confiabilidad en el tiempo Control de calidad interno Evaluación Externa de Calidad Evaluación de métodos

Tipos de analitos Tipo A: Son aquellos cuyas mediciones son trazables a las unidades SI (mol/L). Son compuestos químicamente bien definidos (por ej. glucosa, colesterol, homonas tiroideas y esteroideas.). En esta categoría se ubican aproximadamente unas 100 substancias. Tipo B: Son aquellas que NO son trazables al SI pero que son expresadas en términos de Unidades Arbitrarias, por ej. estándares OMS. Las pruebas para estos analitos pueden estar basados en tres principios: biológico (actividad enzimática, factores de coagulación, etc), immunoprocedimientos (por ej. ELISA) y amplificación de ácidos nucleicos. En esta categoría se ubican aproximadamente 500 substancias.

IVD Directive 97-79 EC (en vigencia a partir del 7-12-03) La trazabilidad de los valores asignados a los calibradores y/o materiales de control debe ser asegurada a través de procedimientos de referencia disponibles y/o materiales de referencia disponibles de orden superior. Anexo I , Requerimientos esenciales, cláusula 3

Sistema de Referencia Procedimiento de medida de referencia (ISO/DIS 15193) Procedimiento de medida cuidadosamente investigado que demuestra tener una incertidumbre de medida adecuado con el uso que se le piensa dar, especialmente en la evaluación de la veracidad de otros procedimientos de medida de la misma cantidad y en la caracterización de materiales de referencia. Material de Referencia (ISO Guide 30) Material o substancia, una o mas de cuyas valores de propiedades son suficientemente homogeneos y bien establecidos como para ser utilizados en calibración de un aparato, la evaluación de un procedimiento de medida o para asignar valores a los materiales. Laboratorio (s) de Referencia (ISO/DIS 15195) Laboratorios, preferentemente acreditados (ISO 17025) y organizados en redes, que ejecuten dichos métodos de referencia.

Sistema de Referencia para Lípidos y Lipoproteínas Método de Referencia Primario Material de Referencia Primario Método de Referencia Secundario Material de Referencia Secundario Colesterol Dilución Isotópica- Espectrometría de masa NIST SRM 911b Abell-Kendall (CDC) Suero Humano Congelado de CDC NIST SRM 909 NIST SRM 1951a HDL-C No existe UC/Heparina Mn +2 Abell/Kendall Recomendado NCEP Triglicéridos NIST SRM 1595 Tripalmitina Cloruro de Metileno Ac. Silícico-Ac. Cromotrófico (CDC) LDL-C Cuantificación Beta

Laboratories and Research Centers for Disease Control Participantes Estadounidenses de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol State Lab of Hygiene Wisconsin Pacific Biometrics Research Foundation Seattle Wadsworth Center for Laboratories and Research Norwest Lipid Research Labs Seattle Centers for Disease Control and Prevention

Glasgow RI Rotterdam AH Vancouver CRF Milan HSR Osaka CC&CVC La Plata LARESBIC Beijing Participantes Internacionales de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol

Estrategia de la CRMLN para validar la trazabilidad

Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine Fue establecido en Junio de 2002. El objetivo del JCTLM es apoyar la comparabilidad, confiabilidad y equivalencia de los resultados medidos en el laboratorio a nivel global. Fue establecido como resultado de la necesidad de reconocer métodos y materiales de referencia, y también de laboratorios de referencia.

JCTLM Firmantes principales Otras organizaciones involucradas BIPM IFCC ILAC Otras organizaciones involucradas OMS NIST IRMM EDMA ISO

Se han conformado 2 Grupos de Trabajo GT1 Identificará materiales y procedimientos de referencia y avalará quellos apropiados para cumplir con los requerimientos de la directiva europea. GT2 Recolectará información de laboratorios de métodos de referencia internacionales, alentará la formación de redes y establecerá las bases para la aprobación de los laboratorios de método de referencia sobre la base de la ISO 15195

Conclusiones La trazabilidad ofrece la mejor estrategia para lograr la estandarización de los laboratorios. Las instituciones científicas deberán desarrollar Sistemas de Referencia para cubrir las necesidades del laboratorio clínico. La industria deberá proveer los calibradores y controles con valores trazables utilizando los Sistemas de Referencia. El laboratorio deberá transferir la veracidad de los calibradores a los resultados de los pacientes. Los laboratorios deberán realizar –indefectiblemente- acciones programadas para garantizar la calidad analítica.