Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez División Dermatología: Jefe Dra. G. Merola. CABA – Argentina Interés del caso; Presentar un caso de Psoriasis Pustulosa Generalizada recidivante, asociada a múltiples comorbilidades, que a pesar de obtener una excelente respuesta con Metrotexate, presentó la dificultad de mantener a la paciente libre de lesiones una vez retirado el fármaco. A pesar que la biopsia hepática no revelaba un peligro inminente, fue necesario anticiparse al posible daño hepático irreversible, tomando la decisión de rotar el esquema terapéutico a un agente biológico, obteniéndose la resolución completa y sostenida del cuadro dermatológico. Interés del caso; Presentar un caso de Psoriasis Pustulosa Generalizada recidivante, asociada a múltiples comorbilidades, que a pesar de obtener una excelente respuesta con Metrotexate, presentó la dificultad de mantener a la paciente libre de lesiones una vez retirado el fármaco. A pesar que la biopsia hepática no revelaba un peligro inminente, fue necesario anticiparse al posible daño hepático irreversible, tomando la decisión de rotar el esquema terapéutico a un agente biológico, obteniéndose la resolución completa y sostenida del cuadro dermatológico. Caso Clínico Paciente femenina de 71 años de edad Antecedentes personales Diabetes mellitus tipo II (Metformina) Hipertensión arterial (Amlodipina) Hipercolesterolemia (Sinvastatina) Síndrome depresivo (Clonazepan, Risperidona, Lamotrigina) Obesidad Antecedentes de enfermedad actual: Psoriasis vulgar de 15 años de evolución. Realizó múltiples tratamientos tópicos y fototerapia con respuesta parcial. Cursó dos internaciones por eritrodermia y psoriasis pustulosa generalizada (foto Nº1 y 2) con resolución total del cuadro dermatológico con la administración de Metotrexate vía intramuscular Evolución Debido a las comorbilidades (síndrome metabólico); Psoriasis inestable y dosis acumulada total mayor a 4 gramos de Metotrexate, estamos frente a una paciente de alto riesgo para desarrollar hepatotoxicidad. Por tal motivo, con el Servicio de Hepatología, se decide iniciar tratamiento con Adalimumab a 80mg/SC: dosis de ataque y 40mg/SC dosis de mantenimiento cada 15 días, con excelente respuesta a la 14º semana de tratamiento (foto Nº3 y 4) Biopsia hepática: Inflamación portal leve grado I o II, esteatosis moderada, sin fibrosis Bibliografía 1.Consenso Latinoamericano de Psoriasis. Guías de Tratamiento. Actualización Pathirana D; Ormerod AD y Cols. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. JEADV 2009, 23 (Suppl. 2), 5–70 3.Kalb RE ; Strober B y Cols. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009;60: Mountaudie H; Sbidian E y Cols. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. JEADV 2011, 25 (Suppl. 2), 12–18 5.Henning W, Kaufman R. Tratamiento de la psoriasis: terapias convencionales. En: Henning W, Kaufman R. Tratamiento de la psoriasis basado en la evidencia: centrado en los biológicos. Edición 2009 Alemania: Uni-Med Science; Metotrexato p Sin embargo, al disminuir o suspender la dosis por debajo de los 15mg/semana presentó rebrotes de Psoriasis Pustulosa; superando la dosis acumulada total los 4 gramos.INTRODUCCION El Metotrexate es un antagonista del acido fólico, inhibe competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa Tiene múltiples efectos adversos, siendo la hepatoxicidad el principal factor limitante; el cual produce un patrón de esteatohepatitis no alcohólica en la biopsia hepática Existen factores de riesgo para la toxicidad por Metotrexate, como son: la hiperlipidemia; fármacos hepatotóxicos; el consumo moderado de alcohol; elevación de enzimas hepáticas de forma persistente de distintas causas y la historia de enfermedad hepática. Siendo la diabetes tipo II y la obesidad los principales factores de riesgo para la fibrosis. Este riesgo aumenta con la duración del tratamiento; dosis acumulada (>3gr) y edad del paciente Se debe considerar el uso de otros agentes sistémicos diferentes en el caso de pacientes de alto riesgo que puedan desarrollar hepatotoxicidad Foto Nº1 Foto Nº2 Foto Nº3 Foto Nº4