42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Hospital Universitario FUNDACIÓN FAVALORO Buenos Aires - Argentina 42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Tromboembolismo Pulmonar Agudo Tratamiento médico Jorge Osvaldo Cáneva Jefe del Servicio de Neumonología Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico Hospital Universitario. Fundación Favaloro Mar del Plata . Octubre 2014 www. fundacionfavaloro.org 1

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico TEP Agudo. Estratificación de riesgo Mortalidad Riesgo bajo 4% (sin disfunción ventricular) Riesgo intermedio (PA conservada con disfunción ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 % Riesgo elevado (shock cardiogénico + Pas < 90 mmHg y disfunción ventricular) 30 a 40% Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198 2

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Impacto de la disfunción ventricular derecha en mortalidad inmediata Mortalidad (%) Pacientes Disfunción Función Estudios N VD Normal VD Goldhaber 101 4.3 0 Kasper 317 12.6 0.9 Ribeiro 126 12.8 0 Grifoni 162 4.6 0 Total 706 9.3 0.4 Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545 3

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico TEP Agudo. Estratificación de riesgo Eur Heart Journal, 2014 4

- + TEP Agudo Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico Ecocardiograma Doppler Biomarcadores + - Terapia de remoción activa Farmacológica / mecánica / quirúrgica Anticoagulación convencional 5

Tromboembolismo pulmonar agudo mayor Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Tromboembolismo pulmonar agudo mayor Cualquier combinación de tamaño de los émbolos y estado cardiopulmonar que genere un deterioro hemodinámico significativo Wood K. Chest 2002; 121: 877-905 6

Objetivos de tratamiento Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Objetivos de tratamiento A corto plazo: Reducir la mortalidad Prevenir la extensión del trombo Prevenir nueva embolia pulmonar Mejorar los síntomas A largo plazo Evitar la recurrencia Preservar la vasculatura pulmonar Wells. Hematology 2013 7

Cómo tratar al TEP? Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Cómo tratar al TEP? Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico Dependerá de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx, estado clínico y riesgo de sangrado Aproximación pragmática: anticoagular si…… Probabilidad clínica pre-test (PCPT) alta PCPT moderada y demora en el test diagnóstico > 4 horas PCPT baja y demora en el test diagnóstico > 24 hs Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines Lapner. BMJ 2013 8

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Panorama Terapia inicial convencional Heparina no fraccionada (HNF) Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Terapia inicial con antivitamínicos K como monoterapia es inaceptable Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489 9

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Panorama Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo practicidad en el manejo de la anticoagulación la anticoagulación a largo plazo en poblaciones donde los antivitamínicos K son menos efectivos, son inefectivos o están contraindicados tratamiento domiciliario Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal Escasa evidencia para TVP distal Wells. Hematology 2013 10

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Eur Heart Journal, 2014 11

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Panorama Estándar actual de inicio: HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN terapéutico con antivitamínicos K (aproximadamente de 5 a 10 días) Se desconoce si 2 veces al día es mejor que 1 vez al día Metanálisis muestra que 2 veces al día vs 1 vez al día, posee: Menor índice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds ratio cruzó el 1.0 Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074 12

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Panorama HBPM. Paciente ambulatorio En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos Rodger. Thromb Res 2003; 112: 13-18 En TEP es controvertido. Canadá es rutina desde hace más de 15 años Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812 13

Tratamiento a largo plazo Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Tratamiento a largo plazo Antivitamínicos K son muy efectivos para prevención a largo plazo de la recurrencia Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados La duración del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S Eur Heart Journal, 2014 Eur Heart Journal, 2014 14

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Eur Heart Journal, 2014 15

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 1er Escenario Enfermedad tromboembólica con factor de riesgo transitorio (cirugía o trauma) Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulación como mínimo 3 meses ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 16

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 2° Escenario Pacientes con cáncer Mayor riesgo de recurrencia de ETE y sangrado por la anticoagulación HBPM son de elección porque son: Prácticas y efectivas Disminuyen el riesgo de recurrencia No aumentan el riesgo de sangrado ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 17

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 2° Escenario Pacientes con cáncer Riesgo de recurrencia de ETE: 3:1 cáncer vs no cáncer Sugerencia: tratamiento al menos 6 meses con HBPM, lo que facilita el manejo de procedimientos y para pacientes con trombocitopenia por QT Tiempo? Recomendación: hasta que el cáncer se perciba inactivo y no sea elevado el riesgo de recurrencia Se sugiere seguir hasta 6 meses posteriores a la definición de cura o remisión completa. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 18

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 3° Escenario Trombofilia: Déficit de proteína S, C, antitrombina III Mutación del gen de la protrombina 20210 Déficit factor V de Leyden Aumento factor VIII Per se no impacta en la duración del tratamiento anticoagulante…… ……salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de los 4 años después de suspender la anticoagulación, por eso debe ser por tiempo indeterminado. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 19

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 4° Escenario Después de un 2° evento ETE el riesgo es mayor si sólo se anticoagula en forma oral por 6 meses Por eso, la anticoagulación es por tiempo indefinido pero con visitas más frecuentes para evaluar el riesgo de sangrado. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 20

Anticoagulación por tiempo indefinido Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico 5° Escenario Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable: Anticoagulación por tiempo indefinido ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S 21

Intensidad de la anticoagulación Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Intensidad de la anticoagulación Con antivitamínicos K: RIN = 2.00 a 3.00 Anticoagulación de alta intensidad? En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos 2 dosis diferentes fueron iguales Ergo, anticoagulación de alta intensidad no se recomienda para ningún paciente con ETE NEJM 2003; 349: 1133-1138 22

Intensidad de la anticoagulación Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Intensidad de la anticoagulación Anticoagulación de baja intensidad? RIN 1,5-1,9 Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuyó el riesgo de sangrado NEJM 2003; 349: 631-639 23

- + TEP Agudo Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico Ecocardiograma Doppler Biomarcadores + - Terapia de remoción activa Farmacológica / mecánica / quirúrgica Anticoagulación convencional 24

Trombolisis farmacológica Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Trombolisis farmacológica Trombolisis farmacológica sistémica: fuerte evidencia en acelerar la reducción de la embolia Incierta la capacidad para reducir la mortalidad reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo Dong. Cochrane Database 2006 25

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Cáneva. y col. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6 26

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Cáneva. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6 27

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico N Eng J Med 2014; 370: 1402-11 28

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Estudio PEITHO Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final combinado de muerte y colapso hemodinámico dentro de los 7 días. 29

Remoción activa: trombolisis farmacológica y mecánica Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Remoción activa: trombolisis farmacológica y mecánica Cuando indicarlas? Remoción activa reservada para ptes con TEP + hipotensión (PASs < 90 mmHg + signos shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom. + Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest 2012 Alternativamente y con experiencia: Bajas dosis de fibrinolíticos intratrombo Fragmentación con aspiración por catéter Uso de ambas modalidades combinadas Embolectomía quirúrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012. Kuo. J Vasc Interv Radiol 2009 Preferidas cuando… Kearon. Chest 2012 Alto riesgo de sangrado Pobre respuesta a fibrinolíticos sistémicos Preocupación de que el paciente fallezca antes que los fibrinolíticos hagan efecto Embolectomía quirúrgica si inminente embolismo paradojal: evidencia de defecto septal Kearon. Chest 2012 30

Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO Contraindicación de ACO Eur Heart Journal, 2014 31

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Conclusiones HBPM-Antagonistas vit K : primera línea de tratamiento Pacientes sin cáncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan inyecciones) Pacientes con cáncer: HBPM > AVK (más efectivos, más flexibles) Opinión del paciente Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabán, dabigatrán Lapner. BMJ 2013 32

Gracias por su atención Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico Gracias por su atención 33