INFECCIÓN DISEMINADA POR NOCARDIA FARCÍNICA Canals A, Chiocconi L, Lorenzo A, Montanaro P, López Wortzman M, Spinelli F. Residencia de Medicina Interna Sanatorio San Carlos. San Carlos de Bariloche.

Introducción:  Actinomiceto, distribución universal, infrecuentemente infecta al hombre. Vía de ingreso habitual inhalatoria o percutánea. Órganos más afectados: pulmones y el tejido celular subcutáneo en las formas localizadas. En infecciones diseminadas puede haber compromiso del sistema nervioso central. Factores de riesgo : enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exposición laboral y compromiso de la inmunidad celular. Especie farcínica representa 13 y el 60 % .

Caso Clínico Hombre de 85 años con diagnóstico de mieloma múltiple, en tratamiento con talidomida y dexametasona. Presenta tumoración de 7 cm en hombro izquierdo, de cuatro semanas de evolución . Indolora, blanda, móvil y sin signos de flogosis. No se asociaba a fiebre o síntomas sistémicos. RMI de hombro izquierdo:

Caso Clínico Tinción de Gram: bacilos gram positivos ramificados. Se drena en quirófano, siendo su contenido purulento. Tinción de Gram: bacilos gram positivos ramificados. Ziehl-Neelsen modificado: positivo. Posteriormente se detecta otra tumoración más pequeña en fosa ilíaca homolateral de la que se obtiene un material de similares características Ante las sospecha de nocardiosis diseminada se solicita tomografia computada (TC) de tórax y de cerebro.

Evolución. Inicia tratamiento con ceftriaxona y trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) por vía endovenosa. Cultivo de lesiones cutáneas desarrolla Nocardia. Toracocentesis: exudado sin gérmenes en directo o cultivo. Posteriormente se identifica la especie como farcínica con sensibilidad disminuida a cefalosporinas . Se rota a meropenem -TMS. Responde favorablemente. TC de cerebro a los cinco meses de tratamiento- marcada disminución del tamaño de lesión.

Condiciones predisponentes N. farcínica (resistencia) Discusión Hospital de 1750 camas Madrid 11 años (1995-2006) 37 casos de nocardiosis. Incidencia 0,39-0.55/ 100.000 Sitio de compromiso Pulmonar 26 (70 %) Diseminada 5 ( 13.5%) Cutáneo 3 ( 8.1%) SNC 2 (5,4%) Condiciones predisponentes VIH 10 (27 %) Autoinmunes 8 ( 21.6%) EPOC 8 (21,6%) Trasplante 7 (18.9%) Neoplasias 4 ( 10.8%) N. farcínica (resistencia) Ceftriaxona 80 % TMS 0 % Amikacina Carbapenem 15 % N. cyriacigeorgica (32.4 %) N. farcínica (24,3 %) Otitidiscaviarum (10,8 %)

Comentario  Nocardiosis diseminada: muy infrecuente y con compromiso cutáneo extremadamente raro.  Realizar imagen del sistema nervioso central a todo paciente con compromiso inmunológico, infectado por Nocardia. Formas graves: tipificar especie y realizar pruebas de sensibilidad para adecuar el tratamiento. En compromiso de inmunidad e infecciones de partes blandas: investigar la presencia de gérmenes inhabituales. Evaluar tanto la enfermedad de base como su tratamiento para determinar el estado neto de inmunosupresión.

Bibliografía Mandell Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 7th edition. Maricela Valerio MD, Mercedes Marín, Emilia Cercenado: Nocardiosis at the Turn of the Century. Medicine 2009,88:250- 261. O.H. Torres, P. Domingo, R. Pericas, P. Boiron, J.A Montiel, G. Vazquez: Infection Cause by Nocardia farcinica: Case report and review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000,19:205-212. Michael A. Saubolle, Den Sussland: nocardiosis: Review of Clinical and laboratory Expirience. Journal of Clinical Microbiology, Oct. 2003: 4497-4501. Anton Y. Peleg, Shahid Husain, Zubair A. Qureshi, Fernanda P. Silveira, Modale Sarumi.: Risk Factor, Clinical characteristic, and Outcome of Nocardia infection in organ Tranplant. Clinical Infection Diseases 2007,44: 1307-1314. Threlkeld, SC, Hooper, DC: Update on managment of patients with Nocardia Infection. Curr Clin Top Infect Dis 1997, 17:1.