Asesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS Acceso universal a la salud, Cobertura universal de salud y prioridad fiscal Cristian Morales Asesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS (moralesc@paho.org)

El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. Valores Derecho a la salud Equidad Solidaridad

Reformas basadas en atención Atención Primaria de Salud Antecedentes: De la atención primaria de salud hacia la cobertura universal de salud Reformas basadas en atención primaria de salud ISM 2008 Atención Primaria de Salud Renovada 2005 Alma Ata 1978

Resultados de salud (+ vida con + calidad de vida) Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud Compromiso político con el Derecho a la Salud, el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud Marco legal Políticas, planes y estrategias Prioridad fiscal SIS para monitorear el avance hacia… Factores facilitadores Enfoque intersectorial SDH Dialogo Social y determinantes sociales Capacidad regulatoria Eficiencia Cobertura poblacional (adm. & costos de transacción) Cobertura de servicios (costeo de servicios, inversiones, ev. de tecn.) Cobertura de costos (protección financiera) Modelo de atención centrado en las personas y basado en APS con RHS adecuados (en calidad, tipo y cantidad) y motivados (mecanismos de pago y financiamiento alineados)

SERVICIOS GARANTIZADOS MANCOMUNAR (SOLIDARIDAD Y EFICIENCIA) MINISTERIO DE SALUD (GBNO CENTRAL) SEGURIDAD SOCIAL ADMIN DE SEGUROS SEGUROS PRIVADOS ALINEAR INCENTIVOS, MEJORAR EFICIENCIA Coop Intl ASIGNACIÓN Y GESTIÓN (compra de serv, evaluación, DE RECURSOS auditoria, cálculos actuariales) AUMENTAR EL GASTO PUBLICO A 6% DEL PIB IMPUESTOS GENERALES / TESORO NACIONAL CONTRIBUCIONES EMPLEO FORMAL Red MIN SALUD (modalidades de pago propias) Red Privados (modalidades de pago propias) SERVICIOS GARANTIZADOS Beneficios Red SEG SOCIAL (modalidades de pago propias) HOGARES DISMINUIR / ELIMINAR PAGO DIRECTO DE BOLSILLO (formal e informal)

Financiamiento de la Salud Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud (outputs) Obj. intermedios – Obj. finales Resultados Finales (outcomes) Creación de recursos (inversión, RHR, tecnología, etc.) Recaudación Que opciones como fuentes de financiamiento? Equidad en la redistribución de recursos UTILIZACION NECESIDADES MEJORAS DEL ESTADO DE SALUD Mancomunación Como avanzar a fondos integrados solidarios? Que servicios garantizados, integrales y de calidad? Beneficios Eficiencia PROTECCION FINANCIERA Rectoría/Gobernanza/Fiscalización Mecanismos de pago Como alinear con los objetivos? Transparencia e imputabilidad CALIDAD Provisión de servicios Fuente: adaptado de OMS, 2014

¿Cual es el rol del Estado en el financiamiento de la salud? Sabemos que: El rol del Estado en el financiamiento de la salud es en general significativo y aumenta según aumenta el nivel de ingresos del países Cuando el gasto de salud es bajo, lo que falta lo financia el sector privado, con alrededor de 85% bajo la forma de gasto de bolsillo Países con una parte mayor del gasto público en el financiamiento de la salud, ve a menudo su financiamiento, así como la utilización de servicios de salud, volverse mas equitativo, tienen también niveles mas bajos de gastos catastróficos en salud ¿Pero como puede saber un país cuanto es lo que se puede permitir en términos de gasto público en salud? Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Ingresos mas altos están asociados con menos gasto de bolsillo. ¿Porque? Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud PIB per capita, $ intl Fuentes: estimaciones de OMS para 2012, países con poblaciones > 600.000

¿Que sabemos sobre prioridad fiscal para salud y la cobertura universal en ALC? Gasto de salud (pub-priv) % PIB y déficit Gbno central % PIB Fuente: OMS, 2014 - FMI, 2014

Discusiones presupuestarias entre el Ministerio de Salud y el de Hacienda Han tenido alguna vez discusiones presupuestarias entre Salud y Hacienda, han escuchado que se hayan dado? Si se dan o si se darán, probablemente tendrán que ver con el espacio fiscal “… es el espacio en el presupuesto público de un país que le permite disponer de recurso para un fin deseado sin poner en jaque la sustentabilidad de su posición financiera o la estabilidad de su economía” [Heller (2005)]. La definición no especifica para que es el espacio fiscal Hay una fuerte relación entre la discusión de espacio fiscal y la idea de sustentabilidad financiera Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Compromiso político Esfuerzo fiscal en América Central (ingreso corriente/ingreso potencial en %), 2010 ALC es la región con menor presión fiscal del mundo El nivel de recolección de impuestos esta lejos de lo que sugieren las propias legislaciones de los países Dividendos estimados del canal de Panamá Fuente: adaptado del FMI, 2013

World Health Organization 13 April 2017 Desafíos del Financiamiento de la cobertura universal La cobertura universal de salud es parte de la agenda sanitaria de los próximos 5-10 años (estatus quo no es sostenible) y sea cual sea la vía que cada país decida para avanzar hacia ella, ésta tendrá implicaciones financieras que requieren de un diálogo informado (con sistemas de costeo coherentes de seguimiento continuo del gasto)

Desafíos del Financiamiento de la cobertura universal 1. Sostener el acceso universal a servicios de calidad con mas y mejor financiamiento, eliminando el gasto de bolsillo Asegurando un nivel de financiamiento para que los servicios tengan efectividad Disociando la contribución al financiamiento del momento en que se necesita la prestación 2. Mancomunar riesgos y recursos para generar equidad y eficiencia Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos y de ingresos altos a bajos (y minimizando costos de administración) 3. Mantener un flujo estable de recursos (y suficiente) Capacidad para gasta anti-cíclicamente 4. Asegurar una gestión fiscal responsable y transparente rendir cuentas midiendo impacto: Productividad (cantidad y tipo de servicios producidos), Protección financiera (gasto de bolsillo), Eficiencia y calidad (costeo, incentivos RISS/APS, Reducción de listas de espera, Respeto de protocolos, Referencia, Resultados sanitarios 5. Dirigir el gasto hacia resultados en pos del acceso efectivo a servicios de calidad para toda la población en un marco de derechos y construcción de ciudadanía que aumente la cohesión social 6. Mejorar la calidad del gasto aumentando la eficiencia de nuestra acción en salud Mejorando la calidad del gasto (potencial de las economías de escala (ej., compras eficientes)), etc.

Espacio fiscal para Salud Disponibilidad del espacio en el presupuesto para aumentar el gasto público para salud sin poner en riesgo la estabilidad fiscal y macroeconómica un aumento del gasto en salud por deuda es posible solo si las perspectivas de crecimiento permiten sostener el pago del servicio de la deuda a mediano y largo plazo sin afectar su solvencia u otras áreas “capacidad del gbno, por lo menos a futuro, de financiar sus programas de gasto… y el servicio de su deuda… y asegurar su solvencia.” (traducción libre, heller, FMI 2005) Las principales preocupaciones son la razón deuda/PIB (balanza de pagos de largo plazo) y el déficit fiscal Ahora estamos planteando el tema de la prioridad para la salud dentro del presupuesto Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Contabilizando el gasto público en salud Gasto pub en salud Gasto pub total Gasto pub en salud = X PIB PIB Gasto pub total Peso del gasto público en salud en la economía Prioridades de política pública Contexto fiscal ¿Cuales son las proyecciones del espacio fiscal para su país? (crecimiento económico y recolección fiscal)

Contabilizando el gasto público en salud Gasto pub en salud Gasto pub total Gasto pub en salud = X PIB PIB Gasto pub total Peso del gasto público en salud en la economía Prioridades de política pública Contexto fiscal ¿Cuales son las proyecciones del espacio fiscal para su país? (crecimiento económico y recolección fiscal)

Contexto macroeconómico (el denominador) La Economía PIB ¿Que tan grande es la torta? ¿Cuan grande es la economía? ¿Cuan rápido es el crecimiento? Y ¿Cuan estable y diversificada es la base del crecimiento? PIB per cápita y tasa de crecimiento Tasa de inflación Tasa de empleo Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Contexto fiscal ¿Que parte de la torta recauda el Gbno? ¿Cuan eficientemente el gobierno transforma el crecimiento económico en mayores ingresos? Ingreso público como parte del PIB Participación del sector formal en el mercado del trabajo Políticas de recaudación fiscal, instituciones y capacidad de fiscalización Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Prioridad fiscal ¿Cuanto de la parte de la torta que recauda el Gbno va a salud? ¿Que % del presupuesto publico va a salud? Gasto público en salud ¿Como se fija el techo presupuestario sectorial? ¿A cuanto asciende la parte discrecional del presupuesto? ¿Que otras rigideces presupuestarias hay? Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Clima macroeconómico y fiscal relativamente ++, pero que pasa con la prioridad fiscal para salud? Que factores afectan la prioridad fiscal (a parte de la “prioridad”)? El proceso de elaboración presupuestaria Las rigideces presupuestarias Los compromisos políticos Fuente: World Development Indicators 2013

¿Que puede hacer el sector salud? Promover un dialogo realista respecto de los escenarios macroeconómicos y fiscales y las partidas de recursos Establecer una hoja de ruta para salud y cobertura universal con prioridades y etapas de implementación claras Costear el plan – como punto de partida para la discusión Comprometerse con resultados intermediarios y finales alcanzables y medibles asegurando la imputabilidad por los resultados Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

¿A que puede parecerse un diálogo productivo sobre el financiamiento de la salud? “Dar y recibir” Acordar con Hacienda de por lo menos proteger la parte de salud en el aumento de los ingresos fiscales e intentar redirigir gastos improductivos hacia el presupuesto del sector salud Asegurar que los incrementos en el gasto de salud en algunas áreas no sea simplemente eliminado por reducciones en otras Acordar con Hacienda enfrentar las principales fuentes de ineficiencia y ser imputables por outputs y outcomes específicos (calidad del gasto+++) Acordar con los prestadores que hagan su parte para ser mas productivos, que manejen mejor los costos y enfrenten mas adecuadamente las ineficiencias Acordar con los políticos que no se saboteen los esfuerzos con promesas contradictorias Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Por lo tanto el sector salud debe actuar con responsabilidad Las autoridades fiscales nacionales (y los organismos fiscales internacionales) tienen una preocupación legitima respecto de que el gasto de salud no se dispare o quede fuera de control Evitar obligaciones sin techo financiero Efectuar análisis de impacto presupuestario respecto de cualquier extensión de beneficios y garantías Evitar minar gastos ex ante con “perdonazos” de perdidas en las instituciones publicas Las políticas de financiamiento de la salud deben ser fiscalmente responsables al mismo tiempo que se concentran en alcanzar resultados sectoriales Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

¿Cómo obtener mas recursos para responder a las necesidades de salud con mayor equidad? … Generando mayor espacio fiscal (5-6% del gasto público respecto del PIB): Dándole mayor priorización a salud en el gasto público Potenciando el crecimiento económico para aumentar la posibilidad de obtener mas recursos: con la misma presión fiscal a partir de mayor formalidad y estabilidad en el empleo Ampliando la base impositiva Buscando mayor eficiencia en la organización de la atención y el financiamiento Endógena Exógena Endógena Endógena

Ampliando la base impositiva (+ gasto público en salud / PIB) Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y tesoro nacional,… (decisión política limitada) Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización) Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad política) Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen mas los que tienen mas… (viabilidad) Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad) Con impuestos específicos para salud… (decisión política) TAX TAX

Volviendo a la sustentabilidad financiera de la Salud (SFS) SFS significa que el gasto no excede en forma regular el ingreso para el Sistema en su conjunto y para los subsistemas y esquemas de cobertura y seguro La SFS es una restricción que la cobertura universal debe considerar y manejar ¿Pero que significa sustentabilidad financiera cuando el gasto público en salud es muy bajo? Los países de bajos ingresos hacen frente a un doble desafío de necesitar aumentar el gasto en salud reduciendo, al mismo tiempo, sus ineficiencias y gastos improductivos

Re-interpretando “sustentabilidad del financiamiento de la salud” desde una perspectiva de política de salud Tratar la sustentabilidad financiera como una obligación, pero no como un objetivo de la política de financiamiento de la salud Apuntar a que la política no sea solo para balancear gastos e ingresos, si no que para mejorar el desempeño manteniendo en lo posible el balance financiera… La ausencia de déficit no es un criterio suficiente de éxito (la equidad y el bajo desempeño pueden ser la causa del balance…) Concentrarse en un nivel de sustentabilidad y de alcance de metas Mejorar la eficiencia puede ser un factor critico Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Mensajes principales El gasto público en salud debe incrementarse si se quiere avanzar hacia la cobertura universal Dadas las realidades macroeconómicas y fiscales el aumento del gasto público en salud va a tener restricciones Las prioridades declaradas a menudo no se condicen con las asignaciones presupuestarias Las rigideces y restricciones para efectuar reasignaciones presupuestarias deben enfrentarse a través de diálogos dirigidos con planes operativos y análisis de impacto presupuestario en el sector salud Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

Mensajes principales… El dialogo sobre la política de financiamiento de la salud necesita tomar un enfoque holístico basado en las realidades fiscales y macroeconómicas de cada país, con una responsabilidad compartida para: Establecer metas claras en términos de resultados de salud Financiarlas adecuadamente Usando los fondos eficiente y responsablemente Y siendo imputables por los resultados Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)