DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO NEUMONIA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Prof. Dr. Rolando Soloaga

NEUMONIA NOSOCOMIAL Segunda causa más frecuente de infección nosocomial (incidencia de 5-15 por 1.000 admisiones) Aumenta la estadía hospitalaria en 7-9 días y los costos en 40.000 USS por paciente Grupos de riesgo Internación en terapia intensiva Trauma Cirugía Transplante de médula ósea Intubación Mortalidad cruda del 30-70%; mortalidad atribuíble de 33- 50% Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

Kollef,M; et.al. Chest, 128; 2005.

NEUMONIA NOSOCOMIAL Dificil comparación de distintas series por diferencias en Población estudiada Gold estandard Metodología empleada Uso previo de antibióticos Limitaciones de gold estandar Histopatología Cultivo cuantitativo Pulmón entero vs muestras superficiales pequeñas Limitaciones del diagnóstico clínico-radiológico Coexistencia con procesos no infecciosos

Preguntas Técnicas broncoscópicas vs no Bronscoscópicas? BAL vs cepillo protegido? BAL + PSB? Secuencia? Preguntas Secreciones traqueales quantitativas vs muestras no bronscoscópicas? Puntos de corte? Rtos borderline? BAL Cepillo protegido Sec. Traqueales Muestras no bronscoscop.

Preguntas Cuál es el gold estandar? Existe? Cómo afectan los ATB a los cultivos cuantitativos? Preguntas Cultivos con recuentos superiores al punto de corte son diagnóstico “per se” de neumonía? Valor de los hemocultivos? Utilidad del exámen directo? Bacterias intracelulares? Cél. Escamosas? PMN? Cél bronquiales?

Preguntas Hay que separar la 1º fracción del BAL del resto? Sirve el BAL para anaerobios? Preguntas Sirve el PSB para micobacterias, hongos, PC? Gram del PSB? Cultivo cuantitativo de biopsia de pulmón o solo cualitativo?

Preguntas Criterios de rechazo? Sec.traqueales BAL Jerarquización de cultivos polimicrobianos? Jerarquización de levaduras? Puntos de corte?

Pacientes ≥ 48 hs de internación DEFINICION NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS ≥48- 72 hs de ARM Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

HEALTCARE PATIENS NEUMONIA EN HCAP Hospitalización por más de 2 d en los 90 días previos Residencia en geriátrico o similar Infusión endovenosa Quimioterapia Diálisis crónica dentro de los 30 d Herida Familiar con germen multiresistente Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

DEFINICION Temprana Primeros 4 días de hospitalización Tardía Luego del 5 día de hospitaliz Prevalecen MRSA, P.aeruginosa, Acinetobacter spp Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA DOS DE TRES CRITERIOS MAYORES Fiebre (>38,2ºC) Secreciones purulentas Infiltrado pulmonar Y PRESENCIA DE UNO O MAS CRITERIOS MENORES Leucocitosis (>12.000/mm3) Leucopenia (<4.000/mm3) Presencia de formas inmaduras (>10%) Hipoxemia Inestabilidad hemodinámica Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA INEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOS COMBINADOS Sensibilidad 20-25% Especificidad 80-95% POR SEPARADO Sensibilidad 98-100% Especificidad 3,4-20% INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES 30-35% De falsos positivos 20-25% De falsos negativos

PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS INNECESARIOS PROBLEMAS Selección de cepas resistentes (P.aeruginosa, A.baumannii, SAMR) Mayor tiempo de internación Mayor tiempo de ARM Costos elevados Mortalidad elevada PACIENTES CON NEUMONIA No reciben antibióticos Reciben antibióticos con cobertura inadecuada

DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA CRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MAS CRITERIOS RADIOLOGICOS Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde antes había infiltrado o condesación. CRITERIOS MICROBIOLOGICOS Aislamiento en ST de un gérmen aislado en hemocultivo o el líquido pleural. Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con recuento superior al punto de corte Aislamiento de Legionella spp o antígeno urinario + o aumento de 4 veces en el título de AC. CRITERIOS HISTOLOGICOS PMN en alveolos o en bronquiolos terminales de muestras de BX pulmonar o presencia de necrosis CRITERIO TERAPEUTICO Respuesta favorable al ATB dado por 7 días al menos, habiéndose descartado otros focos.

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS). DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000 Item PUNTAJE T (Cº) ≥36,5 y ≤38,4 ≥38,5 y ≤39 ≤36 o ≥39 1 2 Leucocitosis ≥4000 y ≤11.000 <4000 o >11.000 Lobulados >500 Secreciones traqueales Ausencia Secrec. No purulentas Secrec. purulentas Oxigenación PaO2 /FIO2 (mmHg) >240 o ARDS ≤ 240 FiO2: fracción de O2 inspirado

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS). DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL Item PUNTAJE Radiología pulmón Sin infiltrado Infiltrado difuso Infiltrado localizado 1 2 Progresión del infiltrado Sin progresión Progresión (descartando ARDS y falla cardíaca congestiva) Cultivo y Gram de Secreciones traqueales 0/+ +/++/+++ patógenos potenciales CPIS >6 correlaciona con neumonía y con Cultivo en BAL!!!!!!!! Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR. INCIDENCIA Y MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon. Am J Respir Crot Care Med, 165. 2002 Autor Año N Incidencia Criterio Mortalidad Pctes en UCI Salata 1987 51 41 Clin-Autop 76 Craven 1986 233 21 Clinico 55 Langer 1989 724 23 Clinico 44 Fagon 1989 567 9 PSB 71 Kerver 1987 39 67 Clinico 30 Driks 1987 130 18 Clinico 56 Torres 1990 322 24 Clin-PSB 33 Baker 1996 514 5 PSB/BAL 53 Kollef 1993 277 16 Clinico 37 Fagon 1996 1.118 28 PSB/BAL 53 Timsit 1996 387 15 PSB/BAL 57 Cook 1998 1.014 18 Clin/PSB/Bal 24 Tejada 2001 103 22 PSB 44 Pctes con ARDS Sutherland 1995 105 15 PSB/BAL 38 Delclaux 1997 30 60 PTC/BAL 63 Chastre 1998 56 55 PSB/BAL 78 Meduri 1998 94 43 PSB/BAL 52 Marcowicz 2000 134 37 PSB/BAL 57

ETIOLOGIA Tipo de pacientes en UCI Duración de hospitalización y tiempo en UCI. Antibióticos previos Método diagnóstico Enfermedad de base

ETIOLOGIA ENFERMEDAD DE BASE EPOC FIBROQUISTICOS M.catarrhalis H.influenzae S.pneumoniae FIBROQUISTICOS P.aeruginosa S.aureus PCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOS

ETIOLOGIA Tiempo de desarrollo de neumonía asociada a VM Temprana M.catarrhalis H.influenzae S.pneumoniae MSSA Enterobacterias sensibles Tardía (≥ 5 días de hospitalización) P.aeruginosa Acinetobacter Enterobacterias multiresistentes MRSA

ETIOLOGIA Tratamiento antibiótico previo (principalmente cefalosporinas de 3º, fluorquinolonas, carbapenemes) Microorganismos P.aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacterias multiresistentes MRSA S.maltophilia Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ETIOLOGIA Otros germenes potenciales P.jiroveci Legionella spp Inmunocomprometidos Legionella spp Inmunocomprometidos (transplantados, HIV), diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad de base. Anaerobios Importante macroaspiración

ETIOLOGIA Hongos Raro en inmunocompetentes Principalmente en inmunocomprometidos (neutropénicos, transplantados, etc) Candida spp Baja especificidad de muestras broncoscópicas y de muestras endotraqueales Biopsia de pulmón es la única muestra de certeza No se aplican puntos de corte a los cultivos Aspergillus spp Baja sensibilidad de muestras respiratorias Biopsia de pulmón Construcciones cercanas a la UCI o ductos de aire contaminados Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ETIOLOGIA Flora orofaríngea S.viridans Estafilococos coagulasa negativos Difteroides Neisseria spp Rol controvertido Ocasionalmente, pueden producir neumonía en pacientes inmunocomprometidos y a veces en inmunocompetentes Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ETIOLOGIA Microorganismos multi-resistentes Terapia ATB en los 90 días previos Hospitalización actual por ≥ 5 días Alta frecuencia de gérmenes resistentes en el hospital o la comunidad Enfermedad inmunospresora y/o ATB Presencia de factores de riesgo para HCAP Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ETIOLOGIA Viral Influenza A es el más frecuente Influenza, parainfluenza, adenovirus y virus sincicial respiratorio representan el 70% de las neumonías virales nosocomiales. Las epidemias de bronquiolitis por virus sincicial respiratorio son más frecuentes en unidades pediátricas. Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24 estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002. Microorganismo Frecuencia (%) P. aeruginosa 24,4 Acinetobacter spp 7,9 S.maltophilia 1,7 Enterobacterias* 14,1 Haemophilus spp 9,8 S.aureus 20,4 S.pneumoniae 4,1 Streptococcus spp 8 SCN 1,4 Neisseria spp 2,6 Anaerobios 0,9 Hongos 0,9 Otros (<1% c/u) 3,8 *E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%; Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%

ETIOLOGIA

Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 31 centros. SIR 1996- 2001. Congreso de SADET 2002.

PATOGENESIS NEUMONIA COLONIZACION GASTRICA OROFARINGEA TRAQUEAL ALTO INOCULO VIRULENCIA RESISTENCIA A LOS ATB ASPIRACION ALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSA MECANICOS CELULARES HUMORALES NEUMONIA

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Objetivos Definir si un paciente tiene neumonía nosocomial como explicación a una constelación de nuevos signos y síntomas. Determinar el agente etiológico y dirigir específicamente el tratamiento antimicrobiano. Llevar un relevamiento de los gérmenes más frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos para optimizar la terapia empírica

Kollef,M

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Muestras broncoscópicas Cepillo protegido Lavado broncoalveolar Lavado broncoalveolar protegido Biopsia transbronquial Secreciones traqueales cuantitativas Muestras no broncoscópicas Combicath BAL-Cath Swan-Ganz Hemocultivos y líquido pleural Biopsia de pulmón

TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Idealmente dentro de los 30’ No más de 2 horas Sobrecrecimiento de colonizantes Disminución del recuento de S.pneumoniae, H.influenzae, anaerobios Cepillo protegido 1 ml de solución de Ringer Dentro de la doble cánula en una bolsa plástica estéril. BAL Frascos plásticos de boca ancha y tapa a rosca Fracciones separadas e identificadas

CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE FIBROBRONCOSCOPIO Combinación de 4 técnicas Uso de broncoscopio para tomar muestra directa del sitio de inflamación del pulmón Cepillo protegido por el uso de un sistema de doble catéter con oclusión distal Uso de cepillo para calibrar el volumen de secreciones tomadas Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte 103 ufc/ml)

CULTIVO DE CEPILLO PROTEGIDO Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Cepillo sumergido en CTS Punto de corte  103 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS, ACH, y MCConkey

AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINA AGREGAR MEDIOS SOLIDOS PARA ANAEROBIOS SOLO EN EL CASO DE NEUMONIA FRANCAMENTE ASPIRATIVA. AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINA

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS CEPILLO PROTEGIDO

PSB Especificidad Rango 50-100% Media 94% Sensibilidad Rango 33-100% 18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS. CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002

PSB. EXAMEN DIRECTO Especificidad Rango 95-100% Sensibilidad Utilizar dos cepillos o utilizar 1 cepillo, realizar centrifugado del eluido con vortex CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002

LAVADO BRONCOALVEOLAR Cuidadosa selección y colocación de la punta del broncoscopio en el lumen de la vía aérea. Aislamiento de esa vía de la vía aérea central. Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6 porciones, aspiración. 1 Millón de alveólos (1% superficie pulmonar) El volumen de retorno varía ampliamente

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

BAL Especificidad Rango 45-100% Media 82% ± 19% Sensibilidad META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY. CHEST, 117.2000

PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL Siembra cuantitativa para gérmens comunes Citocentrifugado, 10’, 3000 rpm Segunda porción del lavado Exámen directo

PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Segunda porción del lavado Punto de corte  104 UFC/ml < 1% de células escamosas Sembrar 10 µl en AS, ACH, y McConkey

SIEMBRA EN CASOS ESPECIALES Micobacterias Agitar en vórtex 1 min. Nocardia Hongos Primer o Segunda porción del lavado

BAL. EXAMEN DIRECTO CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION. EXAMEN EN FRESCO Filamentos tabicados o no Esférulas con esporos Levaduras multibrotadas o no COLORACION DE GRAM COLORACION DE GIEMSA Mejor visualización de bacilos Gram negativos Hongos PJ Especifico pero poco sensible COLORACION DE ZIEHL NEELSEN COLORACION DE KINYOUN COLORACIONES PARA P.JIROVECI Metenemina-plata Gram-Weigert Azul de orto toluidina Fluorescente con anticuerpos monoclonales

BAL. EXAMEN DIRECTO CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION. Marcadores de contaminación Cél. epiteliales escamosas (>1%) Células bronquiales Marcadores de infección PMN (idealmente>50%, no <10%) Sensible pero poco especifico Bacterias intracelulares (2-25%) Especifico pero poco sensible Marcadores de presencia de muestra respiratoria Macrófagos alveolares No hay neumonía sin neutrófilos (excepto Neutropénicos) La inversa no es cierto.

INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB Cultivo negativo (<100 ufc/ml) Pacientes sin tratamiento antibiótico previo: cultivo negativo Pacientes con tratamiento >3 días anteriores a FOB: cultivo negativo Pacientes con <3 días anteriores a FOB Cultivo negativo Neumonía (falso negativo) Cultivos borderline (103 ufc/ml BAL o 102 ufc/ml PSB) Evaluar germen Evaluar causas que afecten recuentos de microorganismos Sugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado hemodinámico del pcte) <3 días de ATB previo a FOB: continuar tratamiento y chequear resistencia Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥103 ufc/ml PSB) Evaluar CPIS Identificación y antibiograma Terapia dirigida

INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB Cultivos borderline (103 ufc/ml y <1% cel epit esc en BAL o 102 ufc/ml PSB). Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥103 ufc/ml PSB) Evaluar germen Dudoso valor SCN S.viridans Difteroides Bacillus spp Neisserias spp Criterio más conservador P.aeruginosa A.baumannii S.aureus Enterobacterias Otros bacilos no fermentadores

INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. FOB INCIDENCIA DE 25-50% JERARQUIZACION Todo tipo de colonia que supere el punto de corte 2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline. Aplicar Indice bacteriano Suma de los log10 de cada recuento individual Representativo BI>6 EVALUAR TIPO DE GERMEN Jerarquizar: P.aeruginosa, A.baumannii y otros BNF, enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis Dudoso valor: SCN, difteroides, micrococos, S.viridans, Bacillus spp.

INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos) 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml SCN (o difteroide o micrococo o Bacillus spp) P.aeruginosa 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml K.pneumoniae. 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae, 102 ufc/ml SCN. P.aeruginosa y K.pneumoniae 103 ufc/ml P.aeruginosa y 103 ufc/ml A.baumannii P. aeruginosa y A.baumannii 102 ufc/ml SCN; 102 ufc/ml S.viridans y 102 ufc/ml Neisseria spp Nada

INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos) 102 ufc/ml de P.aeruginosa y 104 ufc/ml SCN (o difteroide o micrococo o Bacillus spp) SCN 103 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae, 104 ufc/ml S.viridans. P.aeruginosa, K.pneumoniae y S.viridans 102 ufc/ml P.aeruginosa; 102 ufc/ml A.baumannii y 102 ufc/ml K.pneumoniae spp Nada

Interpretación Muestra UFC/ml Interpretación BAL ≤102 ufc/ml No NMN >105 ufc/ml Muy probable NMN 103-104 ufc/ml Incertidumbre* PSB <102 ufc/ml No NMN 102 -103 ufc/ml Incertidumbre* >105 ufc/ml Muy probable NMN * Evaluar CPIS

COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS BAL. MAYOR VOLUMEN DE MUESTRA Mayor dilución de ATB Mayor área testeada (1% de la superficie pulmonar) Sirve para micobacterias, hongos, P.jiroveci, Nocardia, gérmenes comunes. Permite realizar diversos exámenes directos y guiar inicialmente la terapéutica. Más fecuente compromiso de intercambio gaseoso CEPILLO PROTEGIDO En pacientes con pobre retorno (enfisema, vías aéreas colapsables) Sirve para anerobios, gérmenes comunes Más frecuente hemorragia y neumotórax

COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS Estudios que demuestran correlación entre BAL PSB Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989 Violan y col.Chest, 1993. Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1994 Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988. Jourdain y col. Chest, 1997. Chastre y col. J Bronchology, 1997.

Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia Chastre,J; Fagon, J et.al. Am J Respir Crit Care Med, 1995 N=20 Gold Standard: necropsia inmediata luego de muerte Sin modificación de ATB entre BAL o PSB y Bx

OPTIMIZACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS. Seleccionar los pacientes en base a un score clínico-radiológico. Experiencia del endoscopista. Evitar la succión de secreciones traqueales a medida que avanza el FOB. Realizar previa succión con un catéter distinto. No introducir lidocaína a través del canal de succión. Si se realizan ambas muestras, tomar primero el PSB. 1ºBAL y luego cepillo: 50% de falsos positivos del PSB; a la inversa solo 17%. (Meduri y cols, Am Rev Respir Dis, 143, 1991) No mezclar la primer fracción del BAL con el resto. 1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y cols, Am Rev Respir Dis, 147, 1993.; Davis y col. Am Rev Respir Dis, 1982) Respetar los tiempos de transporte o conservar a 4ºC. Realizar cultivos cuantitativos.

VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS. Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las 24-48 hs previas a la FOB. Estadíos precoces de la infección. Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas colapsables) Errores al realizar las diluciones o al interpretar los recuentos. Incorrecta conservación o toma de muestra. Pacientes altamente colonizados y/o con anormalidades anatómicas.

ARGUMENTOS A FAVOR DE LA FIBROBRONCOSCOPIA Confirmar la sospecha clínico –radiológica de neumonía. Dirigir especificamente la terapéutica antibiótica documentando microorganismos diferentes a los hallados en ST. Sacar antibióticos Disminuir costos Disminuir toxicidad Disminuir mortalidad asociada a emergencia de cepas resistentes Descartar otros focos de infección. ¿Disminuir morbi-mortalidad?

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA OPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALES Cultivo cuantitativo Determinación de fibras de elastina Sensibilidad 50% Especificidad 98-100% Determinación de anticuerpos ligados a bacterias Sensibilidad 50-70% Especificidad 98-100%

>10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuente) DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA CRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES Objetivos Disminuir costos Sobrecarga de trabajo innecesario >10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuente) Los cultivos son polimicrobianos Falta de visualización de bacterias en el Gram Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante de FPM. Zaidi,A; Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996 Morris,A; Tanner,D; Rller,L. J Clin Microbiol, 31, 1993.

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA COMPARACION DE MUESTRAS

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS VENTAJAS Menor invasibidad Menor costo inicial que FOB Menor compromiso del intercambio gaseoso Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño diámetro DESVENTAJAS Error en el muestreo debido a técnica a ciegas Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de lóbulos superiores No se puede separar la fracción inicial del resto.

MINI-BAL Sensibilidad: 78% Especificidad: 86% COMBI-CATH Sensibilidad: 78% Eespecificidad: 100%

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL Micobacterias Candida spp Aspergillus spp Nocardia spp Hongos de micosis sistémica P.jiroveci Pobre especificidad para gérmenes comunes.

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA CONSIDERADAS GOLD STANDARD Se realizan cuando No se ha podido llegar al diagnóstico por otra maniobra menos invasiva No hay respuesta al tratamiento empírico El paciente se sigue deteriorando Candida spp Aspergillus spp Nocardia spp Hongos de micosis sistémica P. jiroveci Micobacterias Gérmenes comunes y anaerobios Cultivo cuantitativo/g tejido: 104 ufc/g

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVO Pese a que la NMN en ARM es un proceso difuso No todos los lóbulos o segmentos pulmonares tienen neumonía Diferentes segmentos tienen diferentes concentraciones y hasta especies bacterianas Muestras pequeñas y/o únicas Muestras de áreas perifericas solamente Falsos positivos ante la invasión tisular post-mortem (demora en la necropsia) Incompleto procesamiento microbiológico

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE LA HISTOLOGIA Tratamiento corticoide (falsos negativos) Estadío precoz de la infección Enfermedad terminal sin capacidad de montar respuesta inflamatoria Presencia de neutrófilos Neumonía actual Episodio previo Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med, 1995 Torres y col. Am J Respir Crit Care Med, 1994. Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA La comparación de BAL o PSB con bx de pulmón es válida solamente si las muestras se tomaron En un intervalo de tiempo reducido No hubo modificación de esquemas antibióticos en ese lapso Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995

Hemocultivos. Valor en la neumonía nosocomial Solo 10% (10-30% en literatura) de los episodios cursaron con hemocultivos positivos. En otros trabajos, hemocultivos positivos en pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo de NMN, se asociaron con focos distintos a este en 60-70%. Importancia Valor pronóstico Ayuda a interpretar recuentos borderline de BAL, PSB o aislamientos en ST. Documentación de foco bacteriémico distinto a la neumonía. Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO PERIODO: AGOSTO 1992- DICIEMBRE 1995 TOTAL DE INTERNACIONES: 18.283 TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS: 5.446 TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG.: 12.837 Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS: 684 (4%) NEUMONIA DOCUMENTADA: 35,2% (241/684)

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995 ETIOLOGIA

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995 CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO (CEP) EN UFC/ML

BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE CORTE EN PACIENTES CON NEUMONIA

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995 CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML 57 46,4 Corte=10.000 ufc/ml NMN vs Control p<0,001 Riesgo relativo=8,47 (6,10<RR<11,78) 39,7 19 13,8 10 8 6

DETERMINACION DE ANTICUERPOS LIGADOS A BACTERIAS RELACION ENTRE AC.LIGADOS A BACTERIAS Y RECUENTOS EN BAL

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!