Protocolos en Ecocardiografía-Cardiología Clínica Ecocardiografía en la Indicación y Seguimiento de la Comunicación Interauricular tratada con cierre percutáneo Angel M Alonso Gómez Laboratorio de Ecocardiografía Hospital Txagorritxu Vitoria-Gasteiz Protocolos en Ecocardiografía-Cardiología Clínica

Objetivo Protocolizar el número y tipo de estudios ecocardiográficos que deben realizarse en el paciente con Comunicación Interauricular que es candidato a cierre percutáneo. En cada caso se concretará que parámetros hay que valorar y cuantificar. Este protocolo no incluye el estudio que se debe realizar durante la implantación del dispositivo

Criterios Ecocardiográficos Cierre percutáneo de CIA CIA tipo II (Ostium secundum) Criterios Eco Transtorácico: Tamaño del defecto ≤ 30 mm Mínimo diámetro de bordes >5 mm Criterios Eco Transesofágico: Tamaño del defecto <30 mm y presencia de bordes (salvo el antero-superior si no hay raíz aórtica dilatada) Estos criterios coinciden con la práctica clínica, pero lógicamente han de ser los hemodinamistas que vayan a realizar el procedimiento, quien indiquen cuales son los criterios de su grupo. En la práctica clínica actual, no es infrecuente que se acepten tamaños de CIA de hasta 35-40 mm, ya que en la actualidad existen dispositivos mas grandes que los primeros que se comercializaron. Proksejl K, J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1167-72

Número, Tipo y Objetivos del Estudio Ecocardiográfico I. Eco diagnóstico previo (<1 mes) Confirmar el diagnóstico Cuantificar la Severidad Evaluar la repercusión II. Eco Transesofágico previo (<1 semana) Cuantificar la severidad Integridad del borde del anillo Lesiones asociadas del septo interauricular III. Eco inmediato posterior (<1 semana) Confirmar el éxito primario Detectar complicaciones IV. Eco posterior tardío (3-6 meses) Detectar complicaciones tardías

I. Eco diagnóstico previo (<1 mes) Confirmar el diagnóstico CIA tipo Ostium secundum & fosa oval Descartar lesiones asociadas (prolapso mitral y estenosis pulmonar) Cuantificar la severidad Tamaño del defecto en A4C o S4C Anchura del chorro color Cálculo del QP/QS Evaluar la repercusión Tamaño y función del VD y AD Diámetro del anillo tricuspídeo Severidad de la regurgitación tricuspídea Cálculo de la presión sistólica de Arteria pulmonar Presencia de cortocircuito bidireccional por eco contraste

I. Eco diagnóstico previo (<1 mes) Cuantificar la severidad Cálculo del QP/QS QP= 0.785 x DPulmonar2 x IVTTSVD QS= 0.785 x DAórtico2 x IVTTSVI

I. Eco diagnóstico previo (<1 mes) Evaluar la repercusión Se realiza el cálculo de la presión sistólica de arteria pulmonar a partir del gradiente VD-AD, al existir regurgitación tricúspide asociada.

I. Eco diagnóstico previo (<1 mes) Eco contraste VD AD AI Se observa en el fotograma de la izquierda el paso de contraste de AD hacia AI y al lado el efecto del cortocircuito izquierda-derecha que provoca un efecto de contraste negativo.

II. Eco Transesofágico previo (<1 semana) Cuantificar la severidad: Máximo diámetro del defecto a 0º (diámetro antero posterior) y a ~80-85º (diámetro superoinferior) Cálculo del volumen de la comunicación por el método PISA Mathewson JW, J Am Soc Echocardiogr 2004;17:62-9

II. Eco Transesofágico previo (<1 semana) Integridad del borde del anillo Aorta Vena cava Superior V. Tricuspide Vena cava Inferior Se muestra el esquema anatómico del borde del anillo de la comunicación interauricular y los planos correspondientes por Eco transesofágico, que permiten la visualizacion de la porción anatomica de cada borde: posterosuperior(PS), anterosuperior (AS), anteroinferior (AI), posteroinferior (PI). Van den Bosch AE, J Am Soc Echocardiogr 2006;19:815-21

II. Eco Transesofágico previo (<1 semana) Integridad del borde del anillo (se considera borde AUSENTE si su longitud es ≤ 3 mm) Ausencia borde Posteroinferior Tambien se debe evaluar la textura del borde: Espesor, movilidad, perforación… Ausencia borde Anterosuperior Prokselj K, J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1167-72

II. Eco Transesofágico previo (<1 semana) Lesiones asociadas Aneurisma del septo interauricular Otras CIA asociadas o doble orificio septal Desembocadura parcial de venas pulmonares

ETE-3DTR durante cierre percutáneo En la diapositiva se muestra un vínculo que permite visualizar la utilidad de el ETE-3D en tiempo real, para el cierre de una CIA con un dispositivo percutáneo. Zekry SB, J Am Coll Cardiol Img, 2008; 1:515-517 http://www.medical.philips.com/main/products/ultrasound/cardiology/ie33/images_live3d_tee.html

III. Eco inmediato posterior (<1 semana) Confirmar el éxito primario Eco Doppler color convencional Excepcional Eco Transesofágico Detectar complicaciones Leak residual Suelta del dispositivo Perforación-erosión Insuficiencia mitral Trombos Endocarditis

III. Eco inmediato posterior (<1 semana) VD VI Plano de cuatro cámaras correspondiente a un paciente con un dispositivo implantado. Se aprecian las dos estructuras que consta (flecha roja), así como la presencia de una regurgitación tricuspídea ligera (flecha blanca).

Imagen 3DTR del dispositivo III. Eco inmediato posterior (<1 semana) Imagen 3DTR del dispositivo Aunque no es necesario la realización de una eco 3D, la imagen aporta una información anatómica excelente del dispositivo.

Imagen 3DTR del dispositivo III. Eco inmediato posterior (<1 semana) Imagen 3DTR del dispositivo Además a partir de la imagen con eco 3D, es posible visualizar el eco bidimensional en la angulación que prefiramos.

Imagen 3DTR del dispositivo III. Eco inmediato posterior (<1 semana) Imagen 3DTR del dispositivo Igualmente se puede obtener un da imagen de Doppler color del dispositivo, lo que facilita descartar la presencia de leaks.

IV. Eco posterior tardío (3-6 meses) Confirmar el éxito primario Eco Doppler cardíaco convencional Detectar complicaciones Movimiento-Suelta del dispositivo Leak residual Perforación-erosión Insuficiencia mitral Trombos Endocarditis Como en el caso del eco realizado tras la implantación, casi nunca es necesario realizar eco transesofágico.

IV. Eco posterior tardío (3-6 meses) Eco transesofágico de un paciente intervenido de cierre quirúrgico de CIA, en el que se realizó eco de contraste con suero fisiológico, sonicado manualmente con la técnica de dos jeringas en T, visualizándose paso a AI secundario a dehiscencia de la sutura.

Apéndice. Planos de estudio ecocardiográficos Recientemente se han definido los planos que se han de realizar, como mínimo, para un estudio ecocardiográfico completo. Evangelista A, Eur J Echocardiogr 2008;9:438–448

Apéndice. Planos estudio Eco Transesofágico Se detallan los planos transesofágicos que siempre se han de realizar para la evaluación completa de un paciente con sospecha de CIA tipo ostium secundum y que permiten el estudio de la integridad de los bordes del anillo de la CIA. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900 Eur J Echocardiography 2001;2: 8–21