Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos: “Estamos enfermando las GES, espero no sea culpa del Trastorno Bipolar” Dr. Manuel Inostroza Palma Pdte. Consejo Académico del ISPAB 21 de Junio de 2013

Una breve referencia conceptual para entender nuestros desafíos en la función de Aseguramiento

Rectoría o Autoridad Sanitaria Regulación y marco legal Sistema de Gobernanza Demanda de servicios PRESTACIÓN Mercado de Insumos: Personal Medicamentos Equipamiento Médico Prestadores de Servicios: Prestadores públicos o privados Modelo de funciones del Sistema de Salud Para Cualquier gobierno de Chile el desafío es el mismo Definición del Plan de Salud o Beneficios: Oportunidad y Protección financiera ASEGURAMIENTO Recaudación de ingresos Agregación de Riesgos Compra estratégica Pacientes y Población: Frecuencia de enfermedades Factores ambientales Determinación de demanda

La Regulación de la función de aseguramiento: Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima). Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia P * Precio P) Promoción y Prevención Regulación Gestión del Riesgo: Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica.

¿y que ha pasado con el Plan AUGE o GES?

Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES

Evolución anual de casos GES por FONASA e ISAPRES, según Decretos AUGE (4)

GES/AUGE Sistema de Priorización y Gradualidad Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Implementación Gradual y en Régimen a junio 2010 GES - 25 GES - 40 GES - 56 D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 Si bien el guarismo legal para 56 problemas fijo una Prima Universal en 3.06 UF, de acuerdo a información de Hacienda, a la fecha y por índice de remuneraciones sector privado del INE, es de 3.82 UF para los mismos 56 problemas de salud

GES/AUGE Sistema de Priorización y reajustes legales de Prima Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Implementación Gradual y en Régimen GES - 25 GES - 40 GES - 56 GES - 69 D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 D.S. N°1 Julio 2010 Prima Universal 1.02 UF UF Prima Universal 2.04/ UF Prima Universal 3.06 UF Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Adicional sin financiamiento legal adicional solo con el reajuste D.S. N° XX Julio 2013 GES - 80 Prima Universal 3.06 UF / 3.86 UF

GES/AUGE Sistema de Priorización para el Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles GES 69: Sosteniendo un D.S. N°1 Julio 2010 Prima Universal 3.06 UF / 2,62 UF: Aquí no hay déficit pero un menor uso de prima. D.S. Nº “XX” Julio 2013 GES 69 mejorado o GES 80: Tenemos un Financiamiento GES 56 Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Si bien se mantiene un menor uso de prima, se agregan 11 nuevos problemas 0,4 UF y por ende se proyecta un déficit de a lo menos U$ 200 millones Prima Universal 3.86 UF / 4.5 UF Déficit de U$ 400 millones proyectado de NO cambiar la LEY

Evolución de la evaluación del GES o AUGE Questions Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE Fuente: Superintendencia de Salud

12 Evolución de la evaluación general del Plan AUGE-GES B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base 1: Total Entrevistados (2286) Base 2: Solo usuarios del AUGE-GES, personal o familiar (533) MUESTRA TOTAL USUARIOS DE AUGE-GES (1728)(2286) (413)(493) (138) * En la medición 2007, la pregunta sólo se aplicó a quienes habían usado personalmente el AUGE-GES ** En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y (822)(533) (2317)(2286) La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud PROM5,5 5,3 5,85,75,85,55,4

Evolución de la evaluación global del plan AUGE-GES SISTEMA PRIVADO Bases * % notas 6 y % notas 1 a SISTEMA PÚBLICO Bases * % notas 6 y % notas 1 a TOTAL Bases * % notas 6 y % notas 1 a Valores estadísticamente superiores a la medición anteriorValores estadísticamente inferiores a la medición anterior B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base: Quienes se atendieron personalmente o algún familiar. * En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.

INDICES DE SALUD Indicador de Experiencia de Calidad Base total entrevistas 2012 (RM-V-VIII)(n=800) Base total entrevistas 2011 (RM-V-VIII)(n=800) Base total entrevistas 2010 (RM-V)(n=600) Indicador de Expectativas Indicador de Percepción de Calidad

Los desafíos del AUGE 80 Continuar implementando aspectos pendientes de la Reforma como la acreditación de calidad de los prestadores. Una Superintendencia de Salud con plena autonomía política de las autoridades sectoriales para garantizar equidad fiscalizadora. Una nueva institucionalidad regulatoria con lógica ETESA para la definición del plan de beneficios. NICE Chileno. Modificar la ley AUGE para subir la prima a 4,5 UF Mejorar las canastas de prestaciones y ajustar sus respectivas Guías Clínicas

Muchas Gracias