NEOPLASIA CERVICAL PREINVASIVA Kathleen M. Schmeler, M.D. Department of Gynecologic Oncology

85% de casos ocurren en países en vía de desarrollo Cáncer Cervical 85% de casos ocurren en países en vía de desarrollo

Cáncer Cervical Para mujeres en países en vía de desarrollo: la 2da causa más frecuente de enfermedad y mortalidad 371,200 casos nuevos/año con un índice de mortalidad de 50% 80% ocurre en países en vía de desarrollo donde no existen programas de revisión A lo menos 400,000 mujeres se mueren cada año 3

Cáncer Cervical (por 100,00 mujeres) Incidencia Mortalidad Haiti 94 54 Nicaragua 61 26 Guatemala, Mexico 40 17 Costa Rica, Cuba 24 11 Puerto Rico 10 4 USA 8 3

Cáncer Cervical es una EST Tipos de VPH oncogénicos en más de 99% de casos VPH transmitida sexualmente infección usualmente a la edad de la adolesencia cáncer cervical puede tomar hasta 20 años para desarrollar Cáncer cervical como una EST causa mayor número de muertes más que todas las otras ESTs combinadas

Virus Human Papilloma (VPH) 80% de mujeres tendrán VPH antes de 50 anos Bajo Riesgo (6, 11): no asociados con cáncer Alto Riesgo (16, 18, 31, 45, etc.): precursores de cáncer más de 90% de cánceres muestran VPH

Virus Human Papilloma (VPH) Hay regresión en la mayoría de VPH de alto o bajo riesgo Parece que son necesarios unos cofactores para el desarrollo de cáncer cervical

VPH - Factores de Riesgo Edad <25 Número de compañeros sexuales La edad de empezar relaciones sexuales Comportamiento del compañero sexual Menos consistente – fumar, la nutrición, toma de anticonceptivos, falta de circuncisión, toma de inmunosupresores

Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC) Histology of squamous cervical epithelium Normal CIN I (condyloma) CIN I (mild dyspl) CIN II (moderate) CIN III (severe dysplasia/CIS) Invasive Carcinoma CIN ocurre en países en vía de desarrollo donde no existen programas de revisión Basal cell Basal membrane Key Point The CIN grading system classifies dysplasia into 3 categories based on histological changes. Although CIN caused by HPV infection often clears without treatment, the likelihood of progression to invasive cancer is greater in more severe grades (CIN 2/3). Background The CIN grading system classifies dysplasia into 3 categories based on histological changes: CIN 1 includes mild dysplasia and condyloma (anogenital warts), CIN 2 includes moderate dysplasia, and CIN 3 includes severe dysplasia and CIS.1 These lesions are graded based on the extent of abnormal proliferation of the basal layer of the cervical epithelium. In mild dysplasia (CIN 1), proliferation occurs up to the lower third of the epithelium. In moderate dysplasia (CIN 2), proliferation occurs up to the upper two thirds; and in severe dysplasia/CIS (CIN 3), the entire epithelium is abnormal.1 When stratified into the various grades of severity, the composite data from a review indicate that the approximate likelihood of regression of CIN 1 is 60%, persistence is 30%, progression to CIN 3 is 10%, and progression to invasion is 1%. The corresponding approximations for CIN 2 are 40%, 40%, 20%, and 5%, respectively. The likelihood of CIN 3 regressing is 33% and progressing to invasion greater than 12%.2 References 1. Bonnez W. Papillomavirus. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Clinical Virology. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 2. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12:186–192. Riesgo de pasa a invadir si no tratamiento: NIC 1 = 1% NIC 2 = 5% NIC 3 = 12-40% **** ~10 anos para progressar de NIC a cancer

Infección de VPH 13 to 27 años: 70% retrocede sobre 3 años NIC 3 pasa a invadir: 30% en 10 años 80% en 30 años Por eso aproximadamente 20% retrocede Cáncer invasivo en los Estados Unidos: Edad 13-19 = 0/100,000 (el mundo= 0.6/100,000) Edad 20-24 = 1.7/100,000

Prevención de Cáncer Cervical Prevención Primaria: Vacunación Prevención Secundaria: Identificar el precáncer (NIC) y tratarlo

Prevención Secundaria 3 Visitas en los Estados Unidos: Pap test/HPV testing Colposcopy with cervical biopsies Cervical conization/LEEP or cryotherapy: Removal or ablation of precancerous lesion

Prevención de Cáncer Cervical Sensitivity of Pap is only ~65% Requires up to 3 visits with communication of test results after each step Highly trained personnel Adequately equipped laboratories $$$$$$$$ Only 63% of women in developed countries receive cervical cancer screening Accurate, cost-effective prevention is needed

Prevención Primaria - La Vacuna de VPH Protege contra genotipos 6,11,16,18 Para mujeres de edad 9 - 26 3 Inyecciones (0, 2 meses, 6 meses) Protección por 5 años – ¿revacunación? Si ya había actividad sexual – no protegerá contra los genotipos ya expuestos

NIC 2-3 5% de las mujeres que se realizan PAP en los Estados Unidos Diagnosticado comunmente entre los 25 y 50 años Puede evolucionar a cancer de 8 a 13 años despues de el diagnostico de NIC 2-3 15

MANEJO NIC 2-3 NIC 2-3, y el cancer in situ son manejados de manera similar Existe mucha dificulitad entre los patologos para distinguir entre un NIC 2 y un NIC 3 16

NIC 2 Y NIC 3 NIC 2, SIN TRATAMIENTO: 40 - 58% REGRESION 22% PROGRESION A NIC 3 5% PROGRESION A CANCER INVASIVO NIC 3, SIN TRATAMIENTO: 32 - 47% REGRESION 12 - 40% PROGRESION A CANCER INVASIVO Castle et al., OB Gyn, 2009 17

Prevención Secundaria: Tratamientos de NIC 2-3 Tratamiento de Excisión: Conización con bisturí Conización con laser LEEP Tratamiento de Ablación: Ablación con laser Crioterapia

TRATAMIENTO DE NIC 2 Y 3 TERAPIA EXCISIONAL (CONO CERVICAL): SOSPECHA DE CANCER INVASIVO COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA LESION QUE SE EXTIENDE A CANAL ENDOCERVICAL CURETAJE ENDOCERVICAL POSITIVO (ECC) RECURRENCIA DESPUES DE UNA TERAPIA ABLATIVA O EXCISIONAL 19

CONIZACION CERVICAL EXCISION DE UNA PORCION DEL CERVIX EN FORMA DE CONO, BORDEANDO EL CANAL ENDOCERRVICAL INCLUYE TODA LA ZONA DE TRANSFORMACION EL TAMAÑO Y FORMA DE LA BIOPSIA DE CONO DEBE SER MEDIDA SEGUN EL TIPO DE LESION 20

ESCOGIENDO EL TIPO DE CONO SEGÚN LA CONFIGURACION DE LA LESION ECTOCERVIX LESION ENDOCERVIX CONO SUPERFICIAL CONO PROFUNDO

CONIZACION CERVICAL CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC) ELECTROCIRUGIA (LEEP), TAMBIEN CONOCIDA COMO EXCISION AMPLIA DE LA ZONA DE TRANSFORMACION (LLETZ) CONIZACION LASER ** NO SE DEBE REALIZAR HISTERECTOMIA COMO TRATAMIENTO INICIAL DE NIC 2-3 22

CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC) SE REALIZA EN QUIROFANO BAJO ANESTESIA GENERAL O REGIONAL REALIZADA CON BISTURI EVITA EL DAÑO TERMICO A MARGENES RECOMENDADO EN MUJERES CON ADENOCARCINOMA O MICROINVASION SOSPECHADA 23

LUGAR DE SUTURAS LATERALES EN LA UNION CERVICOVAGINAL COLOCACION DE SUTURA LATERAL SUTURA CERVICAL LATERAL COLOCADA

INICIO DE BIOPSIA DE CONO INCISION EN CIRCUNFERENCIA EN EXOCERVIX SE INICIA CON UNA EXCISION EN CIRFUNFERENCIA DEL EXOCERVIX

ESPECIMEN PARCIALMENTE LIBERADO, TOMADO CON PINZAS ALLIS REMOVIENDO EL ESPECIMEN (CONO) SUPERFICIE DE MUCOSA INTACTA ESPECIMEN PARCIALMENTE LIBERADO, TOMADO CON PINZAS ALLIS PIEZA PARCIALMENTE LIBERADA, ES TOMADA CON PINZAS DE ALLIS, EVITANDO LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA

CONO COMPLETO DE SUTURA LATERAL CORTE A TRAVES DEL ENDOCERVIX PARA COMPLETAR LA EXCISION DEL CONODEL LATERAL

CKC CURETAJE ENDOCERVICAL SE REALIZA POR ARRIBA DEL CONO HEMOSTASIA SE PUEDE LOGRAR CON CAUTERIZACION Y SOLUSION DE MONSEL 28

SEGUIMIENTO POSTERIOR A LEEP/CKC EN CASO DE MARGENES POSITIVOS: RE--TRATAMIENTO INMEDIATO CITOLOGIA Y CURETAJE A LOS 4 A 6 MESES SI ES PACIENTE JOVEN Y CON DESEO DE FERTILIDAD 30

PRONOSTICO EL TRATAMIENTO ABLATIVO O EXCISIONAL DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER INVASIVO EN UN 95% EN LOS PRIMEROS 8 AÑOS DESPUES DE LA TERAPIA LA TASA DE PERSISTENCIA O NIC RECURRENTE ES DEL 5 AL 17% POSTTRATAMIENTO EL ANTECEDENTE DE NIC AUMENTA EL RIESGO DE CANCER CERVICAL POR MAS DE 20 AÑOS 31

HISTERECTOMIA NO DEBE REALIZARSE COMO TRATAMIENTO INICIAL EN CASOS DE NIC 2-3 INDICACIONES: - MARGENES POSITIVOS EN PACIENTE CON NIC 2-3 EN LAS QUE NO SEA POSIBLE REPETIR LA TERAPIA EXCISIONAL - MALA CICATRIZACION DEL CERVIX O VAGINA QUE IMPIDA UN EXAMEN DE SEGUIMIENTO - NIC 2-3 RECURRENTE * CONSIDERAR BIOPSIA DE CONO PREVIO A LA HISTERECTOMIA, EN CASO DE MARGENES POSITIVOS. 32

EMBARAZO NO SE DEBE TRATAR NIC 2-3 REALIZAR EXCISION SOLO EN CASO DE SOSPECHAR CANCER. EN EL POSTPARTO HAY REGRESION EN UN 70% SANGRADO ACTIVO Y RIESGO DE PARTO PRETERMINO ES TRATADO DURANTE EL EMBARAZO. EL CURETAJE ENDOCERVICAL NO DEBE REALIZARSE DURANTE EL EMBARAZO REPETIR CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA DE 6-12 SEMANAS POSTPARTO 33

Crioterapia Una alternativa viable cuando los recursos son limitados La técnica de doble congelación tiene más éxito que la de una sola congelación Los índices de fallar están relacionados con el TAMAÑO DE LESIÓN, LA LOCALIZACION DE LA LESIÓN, y en último lugar por el grado de la lesión y el tipo y tamaño de aparato

Crioterapia

Crioterapia Indice de curación 89.5% Indices de curación más bajos para lesiones grandes que se extienden en el canal Un tratamiento diferente más apropiado cuando las lesiones cubren más de 75% del cérvix o cuando las puntillas no pueden cubrir la lesión Todavía preguntas quedan sobre el tiempo de congelación y la profundidad de la congelación

Seguridad de la Crioterapia Raramente hay mayores complicaciones No hay efectos a largo plazo en la fertilidad o en eventos obstétricos Puede ser efectuado por no-médicos

Aparencia del Cérvix después de Crioterapia Antes de tratamiento Inmediatamente después de crioterapia Después de 4 meses

RESUMEN EL TRATAMIENTO PARA NIC 2-3 ES PREFERIBLE AL MANEJO CONSERVADOR EXCEPTO EN ADOLESCENTES Y DURANTE EL EMBARAZO LA TERAPIA ABLATIVA Y EXCISIONAL TIENEN TASAS DE CURACION PARA NIC 2-3 SIMILARES EL CONO FRIO ES PREFERIDO AL ASA DIATERMICA EN CASOS DE ADENOCARCINOMA DONDE SE SOSPECHE MICROINVASION 39

Tratamientos de NIC Conclusiones: Ninguna técnica es superior de manera grande La selección de tratamiento debe estar basado en el costo, y la morbididad Un tratamiento de excisión ofrece un especimen de más confianza que una biopsia dirigida por colposcopía Crioterapia es la más fácil, más barata y está asociada con la más baja morbididad

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