Valor pronóstico a largo plazo para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica de velocidad de filtración glomerular estimada calculada con las nuevas ecuaciones CKD-EPI con cistatina C E. Zamora, J. Lupón, M. de Antonio, J. Vila, J. Peñafiel, A. Galán, A. Urrutia, M. Domingo, y A. Bayes-Genis Marzo de 2014 www.clinchem.org/content/60/3/481.full © Copyright 2014 by the American Association for Clinical Chemistry

Introducción Antecedentes La valoración adecuada de la función renal es esencial para evaluar el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Recientemente, se han propuesto dos nuevas ecuaciones para calcular la velocidad de filtración glomerular estimada (VFGe) con cistatina C sola o con creatinina y cistatina C: CKD-EPI-cistatina C CKD-EPI-creatinina-cistatina C Objetivos Evaluar el valor pronóstico de la VFGe calculada por estas nuevas ecuaciones en pacientes ambulatorios con IC.

Mediciones de desempeño Discriminación El área bajo la curva de COR (ABC) resumió la discriminación diagnóstica. Utilizamos el índice de correlación de rango, Somers D, que incorpora información de datos censurados. Las ABC entre modelos se compararon con 10,000 reproducciones de bootstrap. Calibración Se utilizó la versión de D'Agostino–Nam de la prueba de calibración de Hosmer–Lemeshow para calcular los 2 valores. Asimismo, se calculó el criterio de información bayesiano (BIC), el criterio de información de Akaike (AIC) y el indicador de medición Brier para cada modelo. Reclasificación Se utilizaron dos estadísticas principales para evaluar la reclasificación. La mejora en la discriminación integrada (IDI) y la mejora de reclasificación neta (NRI).

PREGUNTA ¿Es importante en la insuficiencia cardiaca evaluar el valor pronóstico de la VFGe calculada con las ecuaciones más recientes?

Característica del paciente Valor n 879 Edad promedio, años (amplitud intercuartílica) 70.4 (60.5-77.2) Sexo masculino 631 (71.8) Blanco 874 (99.6) Causa   Cardiopatía isquémica 463 (52.7) Miocardiopatía dilatada 87 (9.9) Hipertensiva 80 (9.1) Miocardiopatía alcohólica 50 (5.7) Tóxica 23 (2.6) Valvular 100 (11.4) Otra 76 (8.6) Duración de la IC, meses 26.9 (4,72) FEVI, en % 34 (26, 43) Índice de masa corporal, kg/m2 26.9 (24.2, 30.5) Clase funcional de NYHA I 65 (7.4) II 578 (65.8) III 228 (25.9) IV 8 (0.9) Característica del paciente Valor Hipertensión 537 (61.1) Diabetes mellitus 314 (35.7) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 146 (16.6) Creatinina, mg/dl 1.31 (1.01, 1.87) Sodio, nmol/l 139 (137, 142) Media de hemoglobina g/dl (SD) 13.0 (1.8) VFGe, ml min-1 (1.73 m2)-1   MDRD-4-IDMS 50.4 (33.3, 69.0) CKD-EPI 51.3 (32.7, 71.4) CKD-EPI-cistatina C 49.5 (32.7, 68.6) CKD-EPI-creatinina-cistatina C 50.4 (32.2, 71.0) Cistatina C, mg/l 1.21 (0.96, 1.61) Tratamientos Bloqueante del inhibidor de la ACE o receptor de la angiotensina II 791 (90.0) Betabloqueante 771 (87.7) Espirinolactona/eplerenona 345 (39.2) Diurético del asa 742 (84.4) Digoxina 267 (30.4) Desfibrilador cardiaco para implantación 93 (10.6) Terapia de resincronización cardiaca 47 (5.3) Tabla 1. Características demográficas de pacientes, datos críticos iniciales y tratamientos. Los datos son n (%) o mediana (porcentil 25, 75) excepto que se indique lo contrario

Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan–Meier a largo plazo según las categorías de VFGe de la National Kidney Foundation para todas las ecuaciones. MDRD-4-IDMS. CKD-EPI. (C) CKD-EPI-cistatina C. (D) CKD-EPI-creatinina- cistatina C. Traducción al español de términos: Supervivencia Años de seguimiento CKD-EPI-cistatina C CKD-EPI-creatinina-cistatina C

b I–II en comparación con III–IV. MDRD-4-IDMS CKD-EPI CKD-EPI0=-cistatina-C CKD-EPI-creatinina-cistatina C Variable HR 95 % IC P HR 95 % IC P HR 95 % IC P HR 95 % IC P Edad (años) Sexo femenino Clase funcional de NYHAb Causa isquémica de IC FEVI Duración de la IC Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad arterial periférica Sodio Hemoglobina Tratamiento betabloqueante Tratamiento bloqueante del inhibidor de la ACE o receptor de la angiotensina II VFGe, ml min-1 (1.73 m2)-1 > 90 60-89 30-59 < 30 Tabla 2. Análisis multivariable de regresión de Cox para el riesgo de muerte conforme a las categorías de VFGe de la National Kidney Foundation (Fundación Nacional del Riñón)a en todas las ecuaciones. a Las categorías IV y V de la National Kidney Foundation (Fundación Nacional del Riñón) se unieron en una categoría por motivos de tamaño de la muestra. b I–II en comparación con III–IV.

Traducción de términos al español Cociente de riesgo CKD-EPI-creatinina-cistatina C CKD-EPI-cistatina C Figura 2. Cocientes de riesgos de muerte por cualquier causa conforme a la VFGe según el cálculo con cada una de las 4 ecuaciones. En los gráficos se muestran las asociaciones al ilustrar el cociente de riesgos en comparación con una VFGe de referencia, que se indica con un rombo a 95 ml·min-1·(1.73 m2)-1. Los coeficientes por incrementos de VFGe de 1-ml min-1·(1.73 m2)-1 se calcularon en cada intervalo de VFGe (es decir, 30, 30 a 60, 60 a 90, 90+) y luego se creó un coeficiente obtenido de la suma de dichos coeficientes para todos los valores de VFGe.

PREGUNTA ¿Cuál es la posible explicación para las amplias diferencias en HR (implicación de pronóstico) encontradas en las diferentes ecuaciones para calcular una VFGe dada?

Tabla 3 MDRD-4-IDMS CKD-EPI-cistatina C CKD-EPI-creatinina-cistatina C Tabla 3. Desempeño del riesgo en la predicción de la muerte a los 4 años de CKD-EPI-cistatina C y CKD-EPI-creatinina-cistatina C en comparación con la ecuación MDRD-4-IDMS. a P < 0.001; b P =0.51; c P =0.11; d P =0.76; e P =0.045

Tabla 4 ABC (95 % IC) Hosmer-Lemeshow X2 Indicador de medición Brier AIC BIC IDI NRI Todo Casos Controles Tabla 4. Desempeño del riesgo en la predicción de la muerte a los 4 años de CKD-EPI-cistatina C y CKD-EPI-creatinina-cistatina C en comparación con la ecuación CKD-EPI. a P < 0.001; b P =0.68; c P =0.11; d P =0.76; e P =0.003; f P =0.360

La mejor ABC se obtuvo con la ecuación CKD-EPI-cistatina C. Sensibilidad MDRD-4-IDMS CKD-EPI CKD-EPI-cistatina C CKD-EPI- creatinina-cistatina C 1-especificidad Figura 3. ABC para el riesgo en la predicción de la muerte a los 4 años conforme a la VFGe calculada con las 4 ecuaciones. La mejor ABC se obtuvo con la ecuación CKD-EPI-cistatina C.

PREGUNTA ¿Por qué considera que la CKD-EPI-cistatina C fue la ecuación de mejor desempeño pronóstico a pesar de la existencia de estudios previos que demostraron que no es la ecuación más precisa para la estimación de la VFGe real (en comparación con la VFG isotópica)?

Conclusiones Las dos nuevas ecuaciones CKD-EPI con cistatina C son útiles para la estratificación del riesgo de presentar IC y demuestran un desempeño pronóstico mejor que las ecuaciones de VFGe basadas en creatinina solamente, principalmente en pacientes con VFGe intermedia. Estas ecuaciones parecen apropiadas para evaluar el pronóstico de pacientes que presentan IC con insuficiencia renal moderada.

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