CANCER DE RIÑON

Introducción Representa 2-3 % de todo tipo de cáncer. El tipo más frecuente de lesión solida. 1,5- 1 + frecuente en hombres. Pico de incidencia entre 60-70 años Factores cigarrillo, obesidad, terapia antihipertensiva Incremento de la detección incidental.

Epidemiologia El cáncer de riñón representa un 3% de los tumores solidos 12/100.000 hombres 6/100.000 mujeres En los últimos años aumento su incidencia tanto en hombres y mujeres Leve aumento de mortalidad

Sexta causa de muerte por cáncer debido a la falta de una terapia efectiva para la enfermedad localmente avanzada o metastatica 15 a 20% de pacientes con mts al diagnostico 40-50% desarrollan mts en el seguimiento

Diagnóstico y estadificación Más del 50% son detectados en forma incidental. La tríada clásica de dolor en flanco, hematuria y masa abdominal palpable es actualmente rara (6-10%).

Diagnóstico y estadificación Síndrome paraneoplásico en 30% de los CR sintomáticos. Hipertensión, caquexia, pérdida de peso, fiebre, neuromiopatías, amiloidosis, anemia, vsg elevada, función hepática alterada, hipercalcemia, policitemia.

Diagnóstico y estadificación Una minoría de pacientes se presentan con síntomas de enfermedad. El examen físico tiene valor limitado. Hemoglobina, vsg. F. Alc. Calcio Dx imágenes ecografía, TC, RMN, CO, Evaluación de enfermedad en tórax por TC.

Diagnóstico y estadificación RM reservado en pacientes con enfermedad local avanzada, compromiso venoso, IR, alergia Evaluar cámara gamma por cirugía conservadora renal Evaluación SNC Limitada aplicación de arteriografía, biopsia

Clasificacion y factores pronosticos TNM 2002 T0 sin evidencia de tumor T1 T de 7cm 1a 4cm 1b 4-7 cm T2 T mayor de 7 cm T3 T en venas, invasión de adrenal o grasa perinefrítica sin compromiso de gerota T3a adrenal o grasa perinefrítica, T3b invade vena renal o vena cava por debajo del diafragma, T3c compromiso de vena cava por arriba del diafragma.

Clasificacion y factores pronosticos Ganglios regionales N0 ausencia de ganglios N1 Mts de 1 ganglio regional N2 mts de mas de 1 ganglio Metástasis M0 ausencia de Mts M1 mts a distancia

Carcinoma renal de células claras (carcinoma renal convencional) Carcinoma de células claras multilocular Carcinoma papilar de células renales Carcinoma cromófobo de células renales Carcinoma de conductos colectores de Bellini Carcinoma medular

Factores histológicos Grados de Fuhrman Subtipo histológico células claras(80-90), papilar(10-15), cromófobo(4-5) Presencia de formas sarcomatoides Invasión micro vascular Necrosis tumoral Invasión del sistema colector

Tabla 4. Grado nuclear de Fuhrman Grado 1. Núcleos redondos, uniformes (aprox. 10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400X Grado 2. Núcleos más grandes (aprox. 15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400X Grado 3. Núcleos más grandes (aprox. 20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100X Grado 4. Características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides)

Factores clínicos Estado de performance Karnofski,SWOG Síntomas locales Caquexia Anemia Recuento plaquetario

Tratamiento de la enfermedad local Nefrectomia radical Embolizacion Nefrectomia parcial absoluta, relativa,electiva. Radiofrecuencia, crioablacion, ablasion por laser, hifu.

Sistema nervioso central 5-7% Sitios comúnes de mts Pulmon 75% Hueso 20% Higado 18% Ganglios 10-15% Sistema nervioso central 5-7%

Tratamiento quirúrgico en Mts Tratamiento quirúrgico en enfermedad mts Resección de mts. Radioterapia de mts Terapia sistémica Inf, Il2 sunitinib, sorafenib, tensirolimus

TRATAMIENTO MEDICO EN EL CÁNCER DE RIÑON METASTASICO

1999 Pyrhomen y col demuestran una mayor sobrevida con la utilizacion de INF + vinblastina en CR avanzado o mestastatico JCO VOL 17-9-1999 2859

Clasificados en tres grupos: Grupo 1: sin factores (favorable) 1999 Motzer identifica 5 factores pronosticos para prediccion de sobrevida LDH, Calcio corregido, hemoglobina, indice Karnofsky, nefrectomia previa Clasificados en tres grupos: Grupo 1: sin factores (favorable) Grupo 2: 1-2 factores ( intermedio) Grupo 3: 3 o + factores ( desfavorable) Sobrevida a 3 años g1 31% g2 7% g3 0% JCO Vol 17,N8 1999 2530-40

Vías moleculares y sitios de acción de agentes antiangiogenicos Normoxia y VHL normal Hipoxia y/o función VHL anormal HIF pvhl HIF PVHL E3 ligasa HIF E3 ligasa HIF HIF mTOR U U U TEMSIROLIMUS HIF Activación de genes blanco HIF Degradación proteosomal Bevacizumab VEGF PDGF VEGFR PDGFR HIF degradado SUNITINIB SORAFENIB SUNITINIB SORAFENIB

Drogas antiangiogenicas actuales con eficacia en cáncer renal metastasico Sunitinib (SUTENT) VEGFR, PDGFR Sorafenib (NEXAVAR) VEGFR, PDGFR, RAF Temsirolimus (TORISEL) mTOR Bevacizumab (AVASTIN) VEGF

Cáncer renal estadio IV METASTASIS MULTIPLE UNICA HIGADO, HUESO, CEREBRO PULMON ,NODULO RESECABLE IRRESECABLE NX SUNITINIB X 12SEM NX + MX REEVALUACION SUNITINIB X 12SEM RP EP EE NX + METASX SUNITINIB X 12 SEM 2da LINEA REEVALUACION EP RP EE NX + METASX

Conclusiones El arsenal terapeutico en CRM ha cambiado en los últimos 2- 3 años. El tratamiento antiangiogenico es efectivo y permite una prolongada sobrevida libre de progresión y también problablemente la sobrevida total. Sunitinib, Sorafenib, Tensirolmus y Bevacizumab son las drogas que se disponen en la actualidad

Conclusiones Los mayores desafios Conseguir respuestas completas y prolongadas. como? Nuevas combinaciones, nuevas drogas, nuevos estudios clínicos Desafios quirurgicos Determinar el rol y momento optimo de la nefrectomia en CRM Definir el rol de las nuevas drogas en adyuvancia y neoadyuvancia

MUCHAS GRACIAS