MinProtección Social - Asociación Colombiana de Infectología Guía provisional de estudio y manejo de casos y sus contactos para enfermedad similar a influenza, incluyendo el diagnóstico, manejo clínico y terapéutico Ver 29 de abril de 2009 MinProtección Social - Asociación Colombiana de Infectología

Guías “Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a los profesionales de salud en la toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado de la salud en circunstancias clínicas específicas”

Grupo de trabajo 2007-2009 Expertos en metodología Enrique Ardila, MD Juan Sebastián Castillo, MD, MSc (c) Julio César Gómez, MD Sociedad de Pediatría María Cristina Mariño, MD Sociedad de Neumología Pediátrica María del Socorro Medina, MD Medicina de Urgencias Leonar Aguiar, MD Asociación de Médicos Generales Jorge Alberto Cerón, MD Asociación Nacional de Internos y Residentes Luis Fernando Torres, MD Asociación Colombiana de Infectología Martha Isabel Álvarez, MD, MPH John Carlos Castaño, MD, PhD Jaime Castellanos, PhD María Mercedes Gonzalez, MSc Henry Mendoza, MD Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia Janeth Damián Apoyo: Margoth Coba Sonia Jeaneth Guerrero Coordinación general Jorge Alberto Cortés,MD

Modificación guía provisional 29 de abril Gustavo Aristizábal,MD Carlos Awad,MD Martha Alvarez,MD, MPH Cristina Mariño Jorge A. Cortés,MD

Recomendaciones

Definición de caso

Definición de caso sospechoso Infección respiratoria aguda 2 de los siguientes: Rinorrea o congestión nasal Dolor faríngeo Tos Fiebre (temperatura mayor a 38C) Enfermedad similar a influenza Fiebre (temperatura mayor a 38C) más tos o dolor faríngeo

Definición de caso sospechoso Menos de 5 días de síntomas Contacto estrecho con viajero con síntomas respiratorios Mortalidad por infección respiratoria

Factor epidemiológico Haber estado 7 días antes en: México Alguno de los estados de EEUU (NY, California, Kansas, Texas, Ohio, Arizona, Indiana, Massachussetts, Michigan, Nevada) Cánada ? España ? Inglaterra ?

Estrategias preventivas Comunidad: Lavado de manos frecuente Evitar saludar de mano y de beso Evitar frotarse los ojos En lo posible, evitar asistir sitios de concentración masiva, que no sean necesarios.

Estrategias preventivas Trabajadores de salud: Lavado de manos Guantes Mascarilla quirúrgica Toma de muestras, aerolización, intubación: Máscaras N95, guantes, bata

Manejo de pacientes

Estrategias preventivas Instituciones: Cohortización de pacientes Cohortización de trabajadores Mascarilla quirúrgica para casos e higiene respiratoria Limitar visitas de personal y circulación en áreas

Manejo clínico

Contactos asintomáticos Toda persona que ha cuidado, vivido o tenido contacto estrecho con el caso sospechoso, probable o confirmado o ha estado compartiendo riesgo laboral, o haber tenido contacto directo con sus secreciones respiratorias o fluidos corporales. Se incluye el personal de salud. Contactos de alto riesgo: Familiares Trabajadores de la salud con contacto estrecho sin protección Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no están en contacto estrecho (menor a 2 metros). Estos individuos no presentan síntomas.

Manejo contactos asintomáticos Vigilancia 7 días con temperatura dos veces al día y síntomas respiratorios. No amerita consulta médica. Evitar la presencia en sus lugares de trabajo, escuelas, centro académico u otro tipo de lugar público. Incapacidad si laboran o estudian. Recomendaciones No solicitar estudios microbiológicos

Pacientes que no requieren atención médica

No atención médica Rinorrea, dolor faríngeo, fiebre, tos, cefalea, dolores musculares, malestar general que no compromenten su estado general No presentan dificultad respiratoria No hay alteración del estado de conciencia Tolera la vía oral En niños menores de dos meses la presencia de fiebre obliga a consultar, así como la disminución de la ingesta.

Manejo Acetaminofén Líquidos apropiados y abundantes. - Reposo y permanencia en casa. No fumar y evitar exponerse al humo. NO uso de aspirina en menores de 18 años Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 7 días No usar antitusivos, antibióticos ni medicamentos que no sean prescritos por médicos. Estar atentos a síntomas o signos que requieren atención médica

Requieren atención médica Deshidratación Disnea (dificultad respiratoria) Dolor torácico Vómito persistente Deterioro neurologico Reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial Esputo purulento asociado a alguno de los síntomas anteriores

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en primer nivel? Manejo clínico ¿Cuáles son los criterios de hospitalización en primer nivel?

Primer nivel Paciente que requieren atención médica y presentan: Disnea leve que logran saturación mayor a 90% a 2lt/min. Toleran bien la vía oral Evolucionan favorablemente con el manejo inicial en las primeras 24 hrs. Motivos socioeconómicos o geográficos que imposibiliten su seguimiento.

Manejo primer nivel Medidas para evitar la transmisión Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral) Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min Acetaminofén Monitorización de signos vitales cada 4 hrs Remitir en caso de evolución desfavorable. Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en segundo nivel? Manejo clínico ¿Cuáles son los criterios de hospitalización en segundo nivel?

Segundo nivel Evolución desfavorable en el primer nivel Dificultad respiratoria dada por: aleteo nasal, retracciones supraclavicular, o intercostales, uso de músculos accesorios, cianosis peribucal, saturación O2 menor de 90% con FI O2 de 21%, Presencia de sepsis severa, definida por dos ó más de los siguientes: taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto) taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto) leucocitosis (más de 12.000 leucocitos /µl) o leucopenia (menos de 4.000 leucocitos / µl) fiebre (temperatura mayor a 38ºC) o hipotermia (temperatura inferior a 36ªC) más disfunción de un órgano, que puede corresponder a uno de los siguientes: hipotensión Alteraciones neurológicas (obnubilación, confusión, etc.) Falla renal (oliguria o elevación de creatinina) Falla cardiovascular Radiografía de tórax que muestre lesión lobar o multilobar Paciente con comorbilidad de base (EPOC, diabetes, falla cardíaca, cardiopatía).

Manejo segundo nivel Medidas para evitar la transmisión Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral) Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min Acetaminofén Monitorización de signos vitales cada 4 hrs Remitir en caso de evolución desfavorable. Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso Tomar hemograma, RX tórax, pruebas de función renal Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor a 85% al aire ambiente.

Manejo clínico niños Dificultad respiratoria (taquipnea según la edad, y retracciones). Vómito incoercible o incapacidad para alimentarse. Deshidratación. Alteraciones neurológicas (letargia, confusión, o coma, convulsiones, fontanela abombada, rigidez de nuca). Apariencia tóxica. Palidez y mala perfusión distal.

Manejo clínico ¿Cuáles son los criterios de hospitalización en tercer nivel/ Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)?

Criterios de UCI Criterios hospitalización en UCI para pacientes adultos y pediátricos incluye alguno de los siguientes o de acuerdo a la consideración del equipo de la UCI: Falla multiorgánica. Inminencia o falla ventilatoria. Paciente con deterioro neurológico progresivo.

Manejo con antivirales

Manejo con antivirales Paciente con progresión rápida de su enfermedad Paciente previamente sano con criterio de hospitalización en UCI Paciente con diagnóstico clínico y radiográfico de neumonía que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel. Trabajador de salud con enfermedad similar a influenza con exposición a casos sospechosos, probables o confirmados

Manejo con antivirales Gestante en 2 y 3 trimestre EPOC o patología pulmonar previa que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel Falla cardiaca o patología cardíaca previa que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel Terapia inmunosupresora, transplante o sida

Manejo con antivirales - pediátrico Paciente con progresión rápida de su enfermedad Paciente previamente sano con criterio de hospitalización en UCIP Paciente con diagnóstico clínico y radiográico de neumonía que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel.

Manejo con antivirales - pediátrico Pacientes que tienen alto riesgo de presentar influenza severa y complicada: Enfermedad pulmonar crónca que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel Cardiopatía congénita compleja que requiera hospitalización en segundo o tercer nivel IRC que requiera hospitalización Inmunosuprimidos, transplantados e infección por VIH

Manejo con antivirales Oseltamivir: 75 mg cada 12 hrs x 5 días Primeras 48 horas de inicio de síntomas

Efectos adversos de oseltamivir Náuseas 10% Vómito 9% Insomnio, vértigo 1% <1% Agravación de diabetes, arritmias, confusión hepatitis, colits pseudomembranosa, fiebre, rash, convulsiones, edema de la lengua, necrólisis epidermolígica tóxica

Uso de antibióticos Neumonía Mejora y luego deterioro respiratorio o sistémico Tratamiento con ampicilina/sulbactam En pacientes con uso previo de antibióticos el uso se hará de acuerdo a a la epidemiología local de las infecciones respiratorias nosocomiales.

¿Qué medicamentos no se deben administrar? Salicilatos (aspirina) en menores de 18 años

Profilaxis Trabajador de salud con contacto de alto riesgo Efectos adversos en profilaxis: Menores que tratamiento Cefalea (20%) Fatiga (8%) Tos (6%) Diarrea (3%) Lancet Infect Dis. 2007 Jan;7(1):21-31. Review.

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