María Beneyto Lluch R2 Consuelo Vázquez Gomis ANEMIA NEONATAL María Beneyto Lluch R2 Consuelo Vázquez Gomis

CASO CLÍNICO RNAT/AEG (39+4/3160 gr) procedente de Hospital. ………. por ANEMIA severa a estudio Embarazo Parto Controlado, curso normal Hipotiroidismo en tto eutirox DM tipo II ID Serología: rubeola inmune, resto neg SGB+ (pauta ATB completa) Espontáneo Amniorrexis <18h. Líquido teñido ++ Vaginal eutócico Monitor no satisfactorio: deceleraciones ocasionales Reanimación superficial, Apgar 9/10

CASO CLÍNICO A la EF al ingreso Analítica Sanguínea Pruebas dx PALIDEZ CUTÁNEA QUEJIDO POLIPNEA CTES MANTENIDAS A la EF al ingreso Analítica Sanguínea Pruebas dx Transfusión de concentrado de Hematíes a 15cc/kg + ATB Hb 6,8 g/dl; Ht 21,9%; Reticulocitos 14,7% ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFÍA CEREBRAL

CASO CLÍNICO EF ingreso en nuestro Hospital Analíticas Hb Ht Reticul CTES ESTABLES COLORACIÓN PÁLIDO-ICTÉRICA POLIPNEA INTERMITENTE SOPLO SITÓLICO 2/6 EF ingreso en nuestro Hospital Analíticas Hb Ht Reticul 12 hdv 6,8 g/dl 21,9% 14,9% 24 hdv 9,8 g/dl 31,5% 36 ddv 10,9 g/dl 33,8% 3 ddv 34,4% 8,67% 6 ddv 12,0 g/dl 38,7%

CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias No signos de hemólisis Ecografía abdominal Ecografía cerebral No signos de hemólisis Test de Kleihauer SIN HALLAZGOS TEST DE COOMBS DIRECTO NEGATIVO CIFRAS DE BILIRRUBINA ESTABLES POSITIVO Hb FETAL en la madre 7,4%

CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICOS AL ALTA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR ANEMIA REGENERATIVA NEONATAL SEVERA. TRANSFUSIÓN FETO-MATERNA

ANEMIA NEONATAL Definición: Hematocrito central < 45% o Hb < 15 g/dl o valores por debajo de 2 desviaciones estándar durante la primera semana de vida Anemia fisiológica del RN RN término 8-12 semanas RN pretérmino Hb 11g/dl ANEMIA DE LA PREMATURIDAD 4-8 semanas Cifras 9 mg/dl (1)

ANEMIA NEONATAL ETIOLOGÍA ANEMIA NEONATAL Antes y durante el parto Período neonatal Hemolíticas Hipoplásica Hemorragia placentaria Hemorragia de cordón umbilical Hemorragia fetal Enfermedad hemorrrágica del RN Hemorragias del RN Anemia yatrogénica Isoinmunizacion Autoinmune materna Infecciones Constitucionales Tóxicos Anemia hipoplásica fisiológica Anemia aplásica congénita Anemia aplásica secundaria (1)

ANEMIA NEONATAL CLÍNICA Signo más frecuente Velocidad de instauración AGUDA CRÓNICA PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS HIPOVOLEMIA Y SHOCK INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA CARDÍACA MALA PERFUSIÓN ACIDOSIS METABÓLICA PALIDEZ + ICTERICIA EN CRÓNICA HEMOLITICA ANEMIA DEL PREMATURO FATIGA EN LA ALIMENTACIÓN APNEAS ESTANCAMIENTO PONDERAL AUMENTO DE FiO2 TAQUIPNEA/TAQUICARDIA ACIDOSIS METABÓLICA (1)

ANEMIA NEONATAL DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploraciones complementarias Antecedentes familiares Historia obstétrica Hemograma Recuento de reticulocitos Bilirrubina Grupo ABO, Rh y test de Coombs (1) Bonastre-Blanco E, Thió-Lluch M, Monfort-Carretero L. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80

ANEMIA NEONATAL EXTENSIÓN SP TEST KLEIHAUER TEST DE APT ECOGRAFÍAS (2) EXTENSIÓN SP TEST KLEIHAUER TEST DE APT ECOGRAFÍAS ESTUDIO INFECCIONES CONNATALES MÉDULA ÓSEA ELECTROFORESIS ESTUDIO PADRES

ANEMIA NEONATAL TRATAMIENTO TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS (2) RIESGOS Sobrecarga de volumen Hemólisis Hiperpotasemia Reacción hipertermia Injerto contra huésped Reaccción alérgica/anafilaxia Infecciones Daño pulmonar agudo por atrapamiento NO INDICACIONES INAMOVIBLES MÁS RESTRICTIVOS SE TRASFUNDE PACIENTE GUÍAS MÁS RESTRICTIVAS DISMINUYEN Nº TRASFUSIONES ESTUDIOS No beneficios claros en actuaciones más liberales (2) SEN; Protocolos actualizados AEP año 2008; G.Arca, X. Carbonell-Estrany. Anemia neonatal. Servicio de Neonatología. Hospital Clínic. Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona

ANEMIA NEONATAL EPO RECOMBINANTE Tratamiento con EPO + Fe INICIO DEL TRATAMIENTO CON EPO Clínicamente estable Inicio de la EPO a los 3–7 días de vida; dosis de 250 U/kg 3 veces /semana + FE 2-4 mg/kg/d ANEMIA DEL PREMATURO PN <1.000 g o 1.000 1.250 g + F Riesgo transfusión - Hematocrito 46% al nacer y necesidad de CPAP o VPPI durante más de 48 h; - Extracciones sanguíneas 9 ml en las primeras 48 h mientras precisa CPAP o VPPI; - Transfusión sanguínea en las primeras 48 h. OTROS EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA EPO Neuroprotección Favorece al desarrollo del TGI Anemia hemolítica del RN EFECTOS ADVERSOS Neutropenias/trombocitosis Anticuerpos anti EPO: anemia aplásica en IRC Prematuros: efectos angiogénicos (hemangiomas, ROP) (2)(3) (3) J. Figueras Aloy. Eritropoyetina en neonatologıa. An Pediatr (Barc). 2010;73(6):301–304.

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA 40-50% de todas las gestaciones 5-20% de la volemia del RN Kleinhauer 0,1%-5% Se considera masiva 20-50% de la volemia del RN Kleinhauer >5% a las 24-48 horas (4) 98% casos hemorragia <0,1ml (5) (4) Benito V, et al. Transfusión fetomaterna masiva: presentación de 2 casos. Prog Obstet Ginecol 2004;47(4):191-5 (5) Kenneth J Moise Jr, MD Diagnosis and management of massive fetomaternal hemorrhage. Up to Date Oct. 2013.

CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias No signos de hemólisis Ecografía abdominal Ecografía cerebral No signos de hemólisis Test de Kleihauer SIN HALLAZGOS TEST DE COOMBS DIRECTO NEGATIVO CIFRAS DE BILIRRBINA ESTABLES Hb FETAL en la madre 7,4% >150 ml (> 50% de la volemia de nuestro paciente) POSITIVO Hb FETAL en la madre 7,4%

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA Incidencia 48 pacientes con FMH >20 ml de 48180 partos 30944 partos FMH >20ml: 4,6/1000 FMH >30 ml: 3,8/1000 FMH >80 ml: 0,7/1000 60% examen de rutina 40% Sospecha clínica FMH >80ml: 0,9/1000 FMH >150 ml: 0,2/1000 (5)

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA Etiología Secundaria a trauma Espontánea Clínica Disminución de los movimientos fetales Patrón sinusoidal Deceleraciones en monitor Taquicardia fetal Hidrops fetal FMH masiva REVISIÓN DE 120 CASOS DE FMH>50 Ml Anemia al nacimiento Movimientos fetales ausentes o disminuidos Muerte fetal Hidrops Distress neonatal Retraso en el Crecimiento Intrauterino Patrón sinusoidal Fibrilación auricular FMH crónica (5)

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA Diagnóstico Test de Kleihauer Citometría de flujo Indicaciones para el estudio Kleihauer > 0,1%: positivo  Transfusión fetomaterna (5 ml) > 5%: Transfusión fetomaterna masiva Kleihauer >5% mujer gestante Transfusión intrauterina Finalización de la gestación MUERTE FETAL DISMINUCIÓN DE MOV FETALES MONITOR PATRON SINUSOIDAL HIDROPS FETAL TRAUMA ABDOMINAL MATERNO ESTUDIO DE ANEMIA NEONATAL (5)

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA Manejo (5)

TRANSFUSIÓN FETOMATERNA Post natal: Actitud expectante Considerar transfusión de concentrado de hematíes