Tratamiento de las Intoxicaciones Facultad de Farmacia y Bioanálisis Escuela de Bioanálisis Tratamiento de las Intoxicaciones Prof. José Rafael Luna

El tratamiento de un paciente intoxicado, es un tratamiento especial que debe ser realizado por el Médico Toxicólogo. Sin embargo, eso no implica que el equipo de salud que está involucrado en la recuperación del paciente, se mantenga al margen del conocimiento necesario, para colaborar en caso de ser requerida su asistencia como personal especializado.

El diagnóstico oportuno y el tratamiento racional son factores determinantes para disminuir significativamente la mortalidad en un proceso de intoxicación:

El proceso de detoxificación debería iniciarse cuando el paciente se encuentre estable y las complicaciones corregidas.

Objetivos del Proceso de Detoxificación Prevenir la Absorción o Reabsorción del Tóxico y sus Metabolitos Activos Incrementar la excreción del Tóxico y sus Metabolitos Activos Contrarrestar los Efectos con Antídotos y Antagonistas.

La finalidad es bloquear el paso del tóxico a la sangre La finalidad es bloquear el paso del tóxico a la sangre. Algunas de estas medidas son: - Administración de agentes eméticos - Aplicación de lavado gástrico - Administración de purgantes o catárticos

Administración de eméticos Existen algunos criterios en los cuales se sugiere utilizar inicialmente el lavado gástrico, sin embargo la decisión dependerá de factores como el tiempo que tarde el paciente en ser atendido en el centro asistencial Por lo general la emesis es inducida por dos sustancias: 1. El jarabe de ipecacuana: 2. La apomorfina

El jarabe de ipecacuana del 5 al 7%: El frasco de este jarabe debe decir de manera especial Jarabe de Ipecacuana, no se debe confundir con el Extracto Fluido de Ipecacuana debido a que el mismo ha ocasionado la muerte. En cuanto a la posología se debe administrar 15 ml en niños de hasta 12 años. En adultos se puede administrar de 15 a 20 ml e inclusive hasta 30 ml. Pudiéndose repetir la dosis en caso de no ser efectiva a los 15-20 minutos. Se deben administrar entre 240 a 500 ml de agua 5 minutos después del jarabe. El vómito puede ocurrir entre 15-30 minutos

El mecanismo de acción está explicado debido a que actúa originando irritación en las terminaciones nerviosas gástricas del vago. Es útil inclusive cuando el tóxico involucrado sea un medicamento con propiedades antieméticas como las fenotiazinas (clorpromazina) http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-98682002000100006&script=sci_arttext&tlng=es

Apomorfina La apomorfina se administra vía subcutánea o intramuscular en niños Se debe administrar previamente 500 ml de agua corriente. Dosis: 0,06 mg/Kg en niños, 2-8 mg intramuscular en adultos, dosis diaria máxima 10 mg.

Su mecanismo de acción se basa en su actuación sobre la zona gatillo de los quimiorreceptores en el área postrema del bulbo La desventaja es que puede potenciar la depresión neurológica o respiratoria inducida por el tóxico. Los efectos de la apomorfina se pueden eliminar con 0,02 mg/Kg I.M. de Levalorfan (Lorfan(E)) o con 0,1 mg/Kg I.M. de Nalorfina (Narcan(P)).

Lavado gástrico Se realiza insertando una sonda nasogastrica -calibre de 36-40 French para los adultos, 16-28 para los niños- en el estomago y administrando y sacando agua en un volumen de 150-300 ml por vez. El lavado se debe repetir hasta que el producto sea claro y se necesita alrededor de 1.5 a 4 litros de agua.

Colocar al paciente en posición de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posición de sentado o semisentado)

Para la aplicación el paciente debe reposar el decúbito lateral izquierdo debido a la asimetría anatómica del estomago con la cabeza colgando al borde de la mesa y la cara hacia abajo (en posición Trendelemburg.

Se ha recomendado su utilidad hasta 4 horas post-ingestión, sin embargo, muchos venenos pueden causar piloroespasmo, retardar el vaciamiento gástrico o adherirse a las paredes de la mucosa gástrica por lo que se recomienda hasta 12 horas post-ingestión

Contraindicaciones del Lavado Gástrico Estado de conciencia del paciente: Los inconscientes (estado de coma, estupor, delirio) tienen disminuidos o abolidos los reflejos que le defienden de una broncoaspiración razón por la cual se debe intubar.

Propiedades físico-químicas del tóxico: Los corrosivos ácidos y álcalis, producen quemaduras graves de mucosas y si se intenta el lavado se corre el riesgo de causar rotura esofágica con la sonda Los derivados del petróleo pueden aspirarse y causar neumonitis química

Esta contraindicado en la ingestión de material cortante, asi como en la ingestión de paquetes con drogas Se deben controlar las convulsiones ya que la introducción de la sonda pueden incrementar la frecuencia e intensidad de las mismas

Administración de purgantes o catárticos La elección del purgante está subordinado a la naturaleza del tóxico: Salinos: son los más utilizados –sulfato de sodio o magnesio- Estan contraindicados en caso de insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión, en caso de obstrucción o perforación intestinal, cirugía intestinal reciente, vómitos, shock, trastorno electrolítico o coingesta de cáusticos. Oleosos: Aceite de ricino, están contraindicados cuando se trate de evacuar tóxicos liposolubles, ya que facilitan la absorción del veneno

Eliminación respiratoria Eliminación renal

Constatar que la vía aérea se encuentre libre Retirar cuerpos extraños Colocar canula de Guedel

Eliminación respiratoria Respiración artificial: es de gran valor para aliviar la hipoxia. Siempre que no se trate de tóxicos que produzcan edema pulmonar

Oxigenoterapia: se realiza con ayuda de mascaras nasobucales aplicadas contra la cara y tiene la ventaja de permitir inhalaciones de oxigeno puro para proveer una buena ventilación pulmonar.

Es utilizado en envenenamientos por gases irritantes, sofocantes como cloro, amoniaco, etc., y cuyos síntomas observables son: disnea, cianosis y estertores en ambas bases con lesiones del alvéolo pulmonar (edema pulmonar)

Eliminación renal La diuresis forzada, ácida o alcalina, resulta de gran utilidad para incrementar la excreción del tóxico y sus metabolitos. Para ello, es importante conocer las propiedades físico-químicas del tóxico, principalmente su pKa.

La diuresis forzada tendrá sentido solo en aquellas intoxicaciones graves en las que el producto tóxico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente por esta vía.

Diuresis forzada ácida: pH orina: 5-6 Se administra furosemida + vitamina c Es útil en intoxicaciones por paraquat, diquat, anfetaminas, quinidina, fenciclidina, estricnina, fenfluramina.

Diuresis forzada alcalina: pH orina: 7-8 Se administra furosemida + bicarbonato de sodio Es útil en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos, herbicidas, fenoxiácidos

Destrucción o neutralización del tóxico Estos tratamientos son efectuados por la administración de sustancias denominadas antídotos. El mecanismo de acción puede ser: Mecanismos físicos Mecanismos Químicos

ANTIDOTO Sustancia capaz de contrarrestar o reducir el efecto de una sustancia potencialmente tóxica actuando directamente sobre el tóxico. antagonista no competitivo antagonista competitivo

“Few poisons have antidotes, but most antidotes are poisons”

Mecanismos físicos Carbón activado: polvo en pequeñas esferas Superficie con cargas eléctricas por lo que actúa como adherente (adsorbente) Se administra por vía oral en suspensión acuosa Se utiliza en dosis múltiples por vía oral para bloquear las sustancias presentes en el estomago y el intestino, después del lavado gástrico Es utilizado en la técnica conocida como diálisis gastrointestinal Evita la reabsorción de aquellas sustancias con recirculación enterohepática activa

Casos en los cuales el carbón activado es ineficaz: Intoxicaciones por cáusticos, ácido bórico, carbonatos, cianuro, hierro, litio, malathion, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, N-metil-carbamato y derivados del petróleo.

Sustancias con recirculación enterohepática activa: Digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos triciclicos, amanita phalloides.

Sustancias en la que se ha demostrado que pueden ser absorbidas por el carbón activado a partir de la mucosa intestinal: Fenobarbital, digoxina, teofilina

Posología Disolver 50 g en un vaso con agua 250 mg en 250 ml de agua Niños 1-2 g/Kg. de peso Adultos 50-100 g/dosis, 25 g en 200 ml de agua. Se administra vía oral o SNG Suspensión de 1:4 o 1:8 Dosis múltiples: intervalos de 6h y asociar con catárticos e inclusive metoclopramida

Mecanismos Químicos Intoxicación Antídoto Producto Ag Soluc. NaCl AgCl Ac. Oxálico CaCl2 Oxalato de Calcio Talio Soluc. I2 TlI Metales Agua Albuminosa Albuminatos Metálicos

Intoxicación Antídoto Producto HCl HNO3 H2SO4 HClO4 Mg(OH)2 MgCl2 + H2O NaOH KOH Ca(OH)2 CH3COOH CH3COONa

Intoxicación Antídoto Producto Fósforo blanco KMNO4 H3PO4 Quelantes BAL Versanato

Dimercaprol BAL 2,3 dimercaptopropanol Antídoto de intoxicaciones por: As,Hg y Au Se administra por vía IM. Dosis: Primer día: 2,5 mg/Kg. Cada 4 h Segundo día: 2,5 mg/Kg. Cada 6 h Tercer día: 2,5 mg/Kg. Cada 12 Luego 2,5 mg/Kg. Cada 24 h Es una solución oleosa. Bloquea los grupos -SH de las proteínas

Versanato EDTA Acido etilen diamino tetra acético sódico cálcico Es un antídoto en intoxicaciones por: Pb, Ni, Co, Zn, Cd y Cu. Se administra por vía EV en 75-150 ml de solución glucosada al 5% Dosis: cantidad máxima 75 mg/Kg/24 h dividida en dos dosis