Paula Carmona García. 27 de Noviembre 2014 ¿EL AHORRO DE HEMODERIVADOS SE ASOCIA CON MEJORES RESULTADOS Y DISMINUCIÓN DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA CARDÍACA? Paula Carmona García. 27 de Noviembre 2014

OBJETIVOS Magnitud del problema Dificultades para su abordaje Transfusión y sus riesgos: INFECCIÓN Protocolos de terapia transfusional restrictiva

MAGNITUD DEL PROBLEMA Los pacientes en CCA consumen el 14-20% de los recursos del banco de sangre*. La transfusión en CCA es la más alta de todas la cirugías y la más variable: 7,8%-92.8%**. Los pacientes sometidos a CCA presentan con frecuencia episodios de anemia y estan frecuentemente expuestos a transfusión. Ausencia de estandarizacion de algoritmos y y evidencias. La transfusion y la anemia no solo estan asociados a efectso adversos, sino que son tb causa independientes. * Transfusion 1996; 36: 699-706. ** Rev Esp anestesiolo Reanim 2010;57: 604-11. Can J Anaesth 2005 ; 52: 581-90

MAGNITUD DEL PROBLEMA Estudios observacionales de amplio tamaño muestral: Dificultad para controlar variables de confusión**. Estudios observacionales prospectivos o retrospectivos no pueden controlar variables de confusion. Estudio retrospectivo que mira el efecto de la transfuion de RBC en el dia 90 en la mortalidad. En analisis multivariantes usando emparejamiento estadistico por nivelacion ( porpoensite score matching observaron que la transfusion no era un predictor de mortalidad, pero si factores como la probabilidad de ser transfundidos ( datos hemodinamicos, comorbilidades, parametros ventilatorios, fueron asociados a un incremento en la mortalidad. El estudio sugiere que el fallo en el control de estas vairables lleva a asociaciones erroneas. No podemos inferir relaciones causales de estudios observaconales. La sangre es mala La anemia es mala **J Intensive Care Med 2012; 27:112-118

MAGNITUD DEL PROBLEMA RCTs en otro tipo de pacientes no extrapolables a CCA por la especial vulnerabilidad de nuestros pacientes*. Hasta ahora todos los estudios de terapia restrictiva vs liberal no tenían suficiente potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes. Estudios observacionales prospectivos o retrospectivos no pueden controlar variables de confusion. Estudio retrospectivo que mira el efecto de la transfuion de RBC en el dia 90 en la mortalidad. En analisis multivariantes usando emparejamiento estadistico por nivelacion ( porpoensite score matching observaron que la transfusion no era un predictor de mortalidad, pero si factores como la probabilidad de ser transfundidos ( datos hemodinamicos, comorbilidades, parametros ventilatorios, fueron asociados a un incremento en la mortalidad. El estudio sugiere que el fallo en el control de estas vairables lleva a asociaciones erroneas. No podemos inferir relaciones causales de estudios observaconales. *Chest 2001; 119(5): 1461-1468

MAGNITUD DEL PROBLEMA CONCLUSIÓN: La variabilidad indica que las políticas de transfusión NO obedecen a CRITERIOS relacionados con el paciente, sino a políticas individuales y hospitalarias por ausencia de evidencia científica. National Heart lung and blood institutes (NHLBI) ha seleccionado la necesidad de aclarar y definir el umbral transfusional en CCA como uno de los temas top 10 que necesitan ser investigados*. Lo más importante para darle sentido a este trabajo es ….. Dudas e incertidumbre son lo peor, pero tb son el motor del cambio, de la investigación y de la busqueda de respuestas. Variabilidad de transfusion que oscila entre el 10-90% entre las distintas instituciones. Ni siquiera entre cirujanos o profesionales, sino entre centros, lo que va a favor de que la transfusion obedece a criterios culturales que a criterios cientificos. * Transfusion 2011;51 (4): 828-41

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: TRANSFUSIÓN Incremento del riesgo de complicaciones con la transfusión: No infecciosas: TRALI (mortalidad de 5-13%), reacción febril no hemolítica e inmunosupresión(1). Errores administrativos(2) Edema pulmonar (3) Transmisión viral y bacteriana. Amenaza constantes de nuevos patógenos: 1:155000-350000(4) Incremento de IRA(6) Incremento de los costos (7) Reacciones alérgicas transfusionales (8) La trasnfusion no solo se asocia a efectos adversos, es una causa..,!!!!!! TRALI 1:1000 a 1: 4000 unidades transfundidas La transfusion de plaquetas se asocia mucho mas a infecciones nosocomiales y contaminación bacteriana. 1-Blood. 2005 Mar 15;105(6):2266-73, Crit Care. 2011;15(1):R59, Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2813-20.2..Transfusion Medicine Reviews 2002 Jul;16(3):187-99. 3.New Engl J Med 1999; 340: 409-17. 4. Transfusion 2007;47(2):316-25 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1, 2012: pp 117-133 5.Chest 2002;119(5): 1461-1468, Ann thorac surg 2013, 95:2194 6. Ann thorc surg 2002(74):1180 7.Transfusion 2004; 44: 1479,1486, Curr Opiin Cardiol 2008, 23(6): 607-612. . 8. Clin Lab haematol 1983; 5:371-7.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: TRANSFUSIÓN INFECCIÓN

Correlación entre transfusión y morbi-mortalidad en cirugía cardiaca Resultados similares en : IMPORTANTE 38. Koch CG, Li L, Duncan AI, et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and bloodcomponent transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med. 2006;34(6):1608- 1616. 45. Gauvin F, Champagne MA, Robillard P, et al. Longterm survival rate of pediatric patients after blood transfusion. Transfusion. 2008;48(5):801-808. Rama restrictiva: Transfusión de Hto<24% Rama liberal: Transfusión de Hto<30% 502 pacientes:253 vs 249 JAMA 2010, 13(304): 1559-1567

Correlación entre transfusión y morbi-mortalidad en cirugía cardiaca El número de CH es un factor independiente de complicaciones o muerte a los 30 d: Por cada unidad: OR 1,25 (IC 95% 1,1-1,4, p=0.002.) Compl respiratorias: OR 1,27(IC95%, 1,12-1,45, p<0,001) Compl cardiacas: OR 1,28(IC 95%, 1,14-1,45, p<0,001) Compl renales: OR 1,26(IC 95%, 1,08-1,46, p>0,004) Compl infecciosas: OR 1,2 (IC 95%, 1,05-1,37, p<0,007) Resultados similares en : IMPORTANTE 38. Koch CG, Li L, Duncan AI, et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and bloodcomponent transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med. 2006;34(6):1608- 1616. 45. Gauvin F, Champagne MA, Robillard P, et al. Longterm survival rate of pediatric patients after blood transfusion. Transfusion. 2008;48(5):801-808. JAMA 2010, 13(304): 1559-1567

Correlación entre transfusión y morbi-mortalidad en cirugía cardiaca Es un subestudio del TRACS Background: Allogeneic red blood cell (RBC) transfusion has been proposed as a negative indicator of quality in cardiac surgery. Hospital length of stay (LOS) may be a surrogate of poor outcome in transfused patients. Methods: Data from 502 patients included in Transfusion Requirements After Cardiac Surgery (TRACS) study were analyzed to assess the relationship between RBC transfusion and hospital LOS in patients undergoing cardiac surgery and enrolled in the TRACS study. Results: According to the status of RBC transfusion, patients were categorized into the following three groups: 1) 199 patients (40%) who did not receive RBC, 2) 241 patients (48%) who received 3 RBC units or fewer (low transfusion requirement group), and 3) 62 patients (12%) who received more than 3 RBC units (high transfusion requirement group). In a multivariable Cox proportional hazards model, the following factors were predictive of a prolonged hospital length of stay: age higher than 65 years, EuroSCORE, valvular surgery, combined procedure, LVEF lower than 40% and RBC transfusion of > 3 units. Conclusion: RBC transfusion is an independent risk factor for increased LOS in patients undergoing cardiac surgery. This finding highlights the adequacy of a restrictive transfusion therapy in patients undergoing cardiac surgery. Trial registration: Clinicaltrials.gov identifier: NCT01021631. Keywords: Transfusion, Galas et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:54

Probabilidad de muerte por cada unidad transfundida JAMA 2010, 13(304): 1559-1567. TRACS RCT

48% requirieron al menos 1 CH. Cada bolsa de sangre incrementó el riesgo de infeccion mayor en un 29%. Neumonía y bacteriemia Estudio multivariable de riesgos proporcionales de COX. Cardiac surgery is the largest consumer of blood products in medicine; although believed life saving, transfusion carries substantial adverse risks. This study characterizes the relationship between transfusion and risk of major infection after cardiac surgery. In all, 5,158 adults were prospectively enrolled to assess infections after cardiac surgery. The most common procedures were isolated coronary artery bypass graft surgery (31%) and isolated valve surgery (30%); 19% were reoperations. Infections were adjudicated by independent infectious disease experts. Multivariable Cox modeling was used to assess the independent effect of blood and platelet transfusions on major infections within 60 5 days of surgery. Red blood cells (RBC) and platelets were transfused in 48% and 31% of patients, respectively. Each RBC unit transfused was associated with a 29% increase in crude risk of major infection (p < 0.001). Among RBC recipients, the most common infections were pneumonia (3.6%) and bloodstream infections (2%). Risk factors for infection included postoperative RBC units transfused, longer duration of surgery, and transplant or ventricular assist device implantation, in addition to chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, and elevated preoperative creatinine. Platelet transfusion decreased the risk of infection (p 0.02). Greater attention to management practices that limit RBC use, including cell salvage, small priming volumes, vacuum-assisted venous return with rapid autologous priming, and ultrafiltration, and preoperative and intraoperative measures to elevate hematocrit could potentially reduce occurrence of major postoperative infections. 5159 pacientes prospectivamente reclutados 5.8% desarrollaron infección 48% requirieron al menos 1 CH. Ann thorac surg 2013, 95:2194

Overall, 5,158 patients experienced 298 major infections (5.8%). The most commonly occurring major infections were pneumonia, C difficile colitis, and bloodstream infections. Surgical site infections were uncommon (Table 2). More than 40% of major infections occurred after hospital discharge. Overall, 2,481 patients (48%) received at least 1 unit RBC, with close to half of transfused patients receiving 1 or 2 units (48%).

Estudio retrospectivo: 7888 pacientes. 12,5% desarrollaron infección.

Estudio retrospectivo: 5158 pacientes5% desarrollan infección

Mortalidad a los 65 días: Pacientes no infectados: 5% Infectados :7% Tasa de readmisión a los 30 días: 14%. Las infecciones fueron las causas en el 16% de los reingresos.

TRANSFUSIÓN E INFECCIÓN “ La transfusión de sangre es de hecho un transplante de tejidos y como tal conlleva implicaciones inmunológicas para el receptor” Mark Ereth. Anesthesiology news may2011 Mecanismos: Inmunomodulación/inmunosupresión.

INMUNOMODULACIÓN La transfusión tienen profundos efectos negativos sobre el sistema inmune: Una gran variedad de efectos sobre la inmunomodulación. Descenso de CD4 y receptor de interleuquinas2 (IL 2) Incremento de CD8 Descenso de células natural natural killers Incremento de células B Descenso de produccion de IL2 Incremento de la producción de las prostaglandinas E2

EDAD DE LA SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS Estudios observacionales sin potencia estadística. Diferencias en USA vs Europa Diferente procesado Redefinición de tiempo mínimo y máximo Sangre leucodepleccionada ligrea mejoría

ANEMIA vs TRANSFUSIÓN Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1 (February), 2012: pp 117-133

PROGRAMAS DE CONSERVACIÓN DE LA SANGRE Implementación de programas y algoritmos en cada centro. Sensibilización. Abordaje multimodal: 3 pilares 2.Reducción de pérdidas hemáticas y hemodilución 1.Tratamiento de la anemia preoperatoria.Identificación etiología 3.Umbrales restrictivos de transfusión Programa promovido por los Coordinadores del centro de trnsfusiones. Abordaje multidisciplinar con coordinadores en 25 centros de ontario. Programa de conservacion de la sangre. Han reducido la transfusion un 23%. Los programas se basan incialmente en la identificacion de los pacientes en riesgo de ser transfundidos y etablecer procedimientos estandarizados para reducir la necesidad de transfusion.

PROGRAMAS DE CONSERVACIÓN DE LA SANGRE Identificación de la anemia con la suficiente antelación para poner tratamiento (3-4sem) Hierro IV EPO Donación autóloga EPO es una indicacion aceptada en Holanda y Suiza para pacientes con anemia preoperatoria. En otros paises no esta aceptado. Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:168–175

Ann Thorac Surg 2011;91:944–82 Dosis de hierro VO: 200 mg 3 semans antes. IV 200 mg EPO: 500 Uixkg Autores adminsitran dos dias nates 14000-14000-8000 dia de la cirugia-8000 1º po-8000 2º po. Ann Thorac Surg 2011;91:944–82

Terapias restrictivas de transfusión Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios. Abordaje basado en: 1) Umbrales individuales específicos basados en componentes genéticos y comorbilidades 2)¿Cuál es el umbral de Hb en el que el beneficio de transfusión supera el de la anemia?. 3) Caracterización de biomarcadores de hipoxia tisular para identificar valores umbrales de transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia. Podemos medir el O2 tisular?: NIRS/Metahemoglobinemia. Con la transfusion tratamos de restaurar el contenido tisular de oxígeno. . Podemos medirlo

Terapias restrictivas de transfusión Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios. Abordaje basado en: 1) ¿Cuál es el umbral de Hb en el que el beneficio de transfusión supera el de la anemia?. 2) Caracterización de biomarcadores de hipoxia tisular para identificar valores umbrales de transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia. 3)Umbrales individuales específicos basados en componentes genéticos y comorbilidades. TRATAMOS PACIENTES, NO NÚMEROS Podemos medir el O2 tisular?: NIRS/Metahemoglobinemia. Con la transfusion tratamos de restaurar el contenido tisular de oxígeno. . Podemos medirlo

Grupo de un programa con ahorro de sangre en AVR Sin tto con EPO, sólo umbral restrictivo de 8g/dL y medidas intraoperatorioas minimizando la hemodilución. Tras la instauracion del programa los pacientes tenían 2,7 menos posibilidades de recibir transfusiones y 1,7 menos posibilidades de tener una complicacion mayor ( muerte, fracaso renal, fallo respiratorio o sepsis)

testigos de Jehová vs 87453 no testigos de Jehová A total of 322 Witnesses and 87 453 non- Witnesses underwent cardiac surgery at our center from January 1, 1983, to January 1, 2011. All Witnesses prospectively refused blood transfusions. Among non- Witnesses, 38 467 did not receive blood transfusions and 48 986 did. We used propensity methods to match patient groups and parametric multiphase hazard methods to assess long-term survival. Our main outcome measures were postoperative morbidity complications, inhospital mortality, and long-term survival. Results: Witnesses had fewer acute complications and shorter length of stay than matched patients who received transfusions: myocardial infarction, 0.31% vs 2.8% (P=.01); additional operation for bleeding, 3.7% vs 7.1% (P=.03); prolonged ventilation, 6% vs 16% (P.001); intensive care unit length of stay (15th, 50th, and 85th percentiles), 24, 25, and 72 vs 24, 48, and 162 hours (P.001); and hospital length of stay (15th, 50th, and 85th percentiles), 5, 7, and 11 vs 6, 8, and 16 days (P.001). Witnesses had better 1-year survival (95%; 95% CI, 93%-96%; vs 89%; 95% CI, 87%-90%; P=.007) but similar 20-year survival (34%; 95% CI, 31%-38%; vs 32% 95% CI, 28%-35%; P=.90). Conclusions: Witnesses do not appear to be at increased risk for surgical complications or long-term mortality when comparisons are properly made by transfusion status. Thus, current extreme blood management strategies do not appear to place patients at heightened risk for reduced long-term survival. Arch Intern Med. 2012;172(15):1154-1160

Ajuste por nivelación del riesgo Arch Intern Med. 2012;172(15):1154-1160

CONCLUSIONES La anemia es altamente prevalente en CCA. El tto de la anemia con transfusiones no ha mejorado los resultados e incrementan la morbimortalidad No identificado por el momento el umbral crítico. ¿7-8mg/dL? Necesidad de programas de conservación de la sangre. La transfusión se asocia a un riesgo incrementado de infecciones. Probablemente la transfusión será una medida de calidad en el futuro Evidencia en los ultimos años de que la transfusion se asocia a eventos adversos. Estudios RCT demuestran ausencia de beneficios en la rama liberal. A pesar de ello todavía no hay un especial sensibilización. Anemia y transfusion son predictores independientes de efectos adversos.

GRACIAS

Indice de deformabilidad tras las transfusiones Y los efectos de la Duración de almacenamiento