Tuberculosis y Control de Infección: La Epidemiología de Tuberculosis en los Trabajadores de Salud Michael Lauzardo, MD Director, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Division. of, Mycobacteriology University of Florida College of Medicine Deputy Health Officer for TB – State of Florida

Epidemiología de TB

1.7 billones (33% población) Epidemiología de TB GLOBAL MEXICO Casos Infectados 1.7 billones (33% población) 10-25% población Incidencia de Casos 8-10 millones/año ~ 18,000/año Prevalencia de Casos 40-50 millones 30,000 Mortalidad 1.9 millones/año ? MDR Mas de 15% (RD y Ecuador) 450,000 casos mundial <10%

Incidencia de Tuberculosis, 2008 Estimado casos nuevos por 100,000 poblacion Sin datos 0-24 25-49 50-99 100-299 300 o mas

TB con Resistencia Múltiple a los Medicamentos (MDR) TB Se define como resistencia a isoniazida y rifampin Es creada por manejo deficiente de los programas de TB No-adherencia al tratamiento Deficiencia en la calidad o el suministro Conlleva a malos resultados Tratamientos más largos (de 6 a 24 meses) Regimenes tóxicos Incremento del costo de 10-100 Tasa de mortalidad elevada Resultados desastrosos en entornos con VIH

TB Resistente a los medicamentos From NEJM 356;7:2007

TB con Resistencia Extensa a los Medicamentos XDR TB Resulta del tratamiento inadecuado de MDR TB conllevando a la resistencia a los medicamentos de segunda línea Desde octubre 2006 se define como MDR TB más resistencia al menos a las fluoroquinolonas y cualquier medicamento inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina, y capreomicina) Si se puede usar fluoroquinolona e inyectable, los resultados de MDR son mejores (69% tasa de curación vs. 30%)

Brotes de XDR TB, Sudáfrica 2005-2006 119 pacientes en un estudio con tratamiento de TB/ARV 14 muertes de las cuales 10 eran MDR 6 a 10 aislados fueron resistentes a todos los medicamentos examinados. Sugiere la probable existencia de tasas muy elevadas de resistencia en el área Impulsó la realización de una investigación de Enero 2005 a Marzo 2006

Investigación de resistencia los medicamentos de Sudáfrica De 542 cultivos de M. TB, 221 (41%) fueron MDR TB. 53 (10%) XDR TB. 52 de los 53 pacientes murieron dentro de los 25 días después del diagnóstico. Todos eran VIH positivos y entre los fallecidos están incluidos los que estaban en terapia ARV. Es probable que la XDR se haya diseminado a países africanos vecinos.

Carga Global de TB resistente a los medicamentos El brote de XDR en Sudáfrica provoco la investigación de la prevalencia en los laboratorios nacionales La carga global de MDR y XDR se estima que esta sobre 450,000 Muchos países han confirmado casos de XDR con probable diseminación en África sub-Sahara en poblaciones con tasas altas de VIH.

XDR TB como una nueva amenaza ¿Porqué ahora? Factores convergentes para la “tormenta perfecta” Prácticas de control de TB sub-óptimas Alta omisión de tasa Cuestiones en el suministro de medicamentos Introducción de medicamentos de segunda línea en países de bajos y medianos recursos Falta de atención en el control de infección Alta prevalecia de VIH Alta carga de TB

Transmisión

Transmisión de Tuberculosis La diseminación del M. tuberculosis consiste en un proceso de tres pasos: Transmisión de la bacteria Establecimiento de la infección Progreso a enfermedad

Transmisión de la M. tuberculosis Se transmite por vía aérea; droplet nuclei La transmisión se ve afectada por: Infecciosidad del paciente Condiciones ambientales Duración de la exposición La mayor parte de las personas no se infectan

Patogénesis de la TB (1) Infección Latente de TB Una vez inhalada, la bacteria viaja a los alvéolos pulmonares y se establece la infección 2-12 semanas después de la infección, la respuesta inmune limita la actividad; la infección es detectable Algunas bacterias sobreviven y permanecen por años en estado latente pero viables (infección latente de tuberculosis.

Patogénesis de la TB (2) Infección Latente de TB Las personas con LTBI son Asintomático No infecciosa LTBI anteriormente solo se podía diagnosticar con la prueba cutánea Ahora también se puede usar QFT-G

Patogénesis de la TB (3) Enfermedad de TB activa La LTBI progresa a enfermedad de TB en Pocas personas justo después de la infección En algún punto de su vida del 5%–10% de las personas con LTBI no tratada Alrededor del 10% por año en personas con VIH y LTBI no tratada

Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M. tuberculosis (1) Contactos cercanos Personas nacidas en zonas con alta incidencia de TB Residentes y trabajadores de lugares de residencia institucionalizada de alto riesgo Trabajadores de salud que prestan servicios a personas de alto riesgo

Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M. tuberculosis (2) Trabajadores de salud que desconocen su exposición a la TB Grupos con bajos recursos y con limitado acceso a servicios de salud Grupos de riesgo definidos localmente Jóvenes expuestos a adultos de alto riesgo

Personas en alto riesgo para progresión de LTBI a enfermedad Personas coinfectadas con VIH y M. tuberculosis (riesgo más alto) Aquellos con infección reciente de M. tuberculosis (durante los primeros 2 años) Niños menores de 4 años Personas con ciertas condiciones médicas u otros condiciones de inmunosupresión Aquellos con historia de TB sin tratar o con un tratamiento deficiente

Características del paciente con TB que incrementa el riesgo para la transmisión (1) Tos Inducción de tos o procedimientos generadores de aerosoles No cubrir la tos Presencia de cavidad en la radiografía de tórax

Características del paciente de TB que incrementa el riesgo para transmisión (2) Baciloscopia positiva Enfermedad del tracto respiratorio y laringe Enfermedad del tracto respiratorio y pulmón o pleura Tratamiento inadecuado de TB

Factores ambientales que incrementan el riesgo para la transmisión Exposición en lugares pequeños y cerrados Ventilación inadecuada Recirculación de aire que contiene droplets Limpieza y esterilización inadecuada de equipo Procesos de manejo de especimenes inadecuado

Riesgo para la transmisión de M Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis relacionada con los servicios de salud (1) Los riesgos varían por: Prevalencia de TB en las instituciones de salud Prevalencia de TB en comunidad La población a la que se le presta servicio Ocupación de la trabajador de salud La efectividad e las medidas de control de infección

Transmisión of M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud(1) Brote intrahospitalario, 1980s–1990s MDR TB se disemina entre los pacientes y el personal de salud Muchos pacientes, algunos trabajadores de salud infectados con VIH Progresión rápida de infección a enfermedad Factores Retraso en el diagnostico Lapsos en todas las precauciones Lapsos en protección respiratoria

Transmisión of M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud(2) Seguimiento La transmisión dentro de las instalaciones disminuye de manera importante o cede cuando se implementan las medidas de control de infección recomendadas Sin embargo, la efectividad de cada una de las medidas no puede determinarse

Riesgo de Tuberculosis en los Trabajadores de Salud

Riesgo para la transmisión de M Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud La transmisión de M. tuberculosis es un riesgo en las instituciones de salud La magnitud del riesgo varia por: la institución, grupo ocupacional, prevalencia de TB en la comunidad, la población de pacientes y la efectividad de las medidas de control de infección.

Riesgo para la transmisión de M Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud La transmisión en establecimientos de salud se ha asociado a: contacto cercano con personas con enfermedad durante procedimientos que generan aerosoles, incluyendo broncoscopia, intubación endotraqueal, succión, otros procedimientos respiratorios, irrigación de abscesos abierto, autopsias, tratamientos de aerosol que inducen tos

Riesgo para la transmisión de M Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud En los brotes reportados en instituciones de salud, muchos son con transmisión de cepas de MDR TB en ambos, los pacientes y los trabajadores La mayoría de los pacientes y ciertos trabajadores tenían VIH y la progresión de la TB y la MDR TB a enfermedad fue mas rápida.

Riesgo para la transmisión de M Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyen: retraso en el diagnostico, retraso en la iniciación e inadecuadas medidas de precaución, lapsos en practicas de aislamiento respiratorio y precaución en los procedimientos inductores de aerosoles falta de una protección respiratoria adecuada. Muchos estudios sugieren que la disminución de la transmisión en establecimientos de salud esta asociada a l a rigurosa implementación de medidas de control de infección Porque son varias las medidas implementadas simultáneamente, la efectividad de cada una no se puede determinar

Conclusión