Dr. Carlos Rondini Dr. Victor Miranda Guias Clínicas SODUP 2 Dr. Carlos Rondini Dr. Victor Miranda

Vejiga Hiperactiva

Diagnóstico Vejiga Hiperactiva El clínico debe: documentar síntomas y signos característicos de VH y excluir otros trastornos que puedan causar los síntomas del paciente, para lo cual son requisitos mínimos: Historia clínica detallada Examen físico Ex de orina completa Algunos pacientes requieren procedimientos y mediciones adicionales para validar el diagnóstico de VH, excluir otros trastornos y planificar el tratamiento (a discreción del médico) Urocultivo Medición del residuo post miccional (RPM) Diario miccional Cuestionarios de síntomas (ej. OABq) En el estudio inicial de un paciente no complicado no es necesario realizar cistoscopía, ECO abdomial /pelviana o estudio urodinámico

Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional Urológicas ITU Hiperactividad del detrusor Vejiga de baja capacidad Cistitis intersticial Retención crónica de orina Lesiones de mucosa vesical Obstrucción infravesical Divertículos uretrales Uretritis Litiasis Cuerpos extraños Ginecológicas Embarazo Cistocele Masas pelvianas Cirugías pelvianas previas Radioterapia/ Fibrosis Atrofia urogenital postmenopáusica

Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional Sexual Coito ETS Diafragma Médicas Diuréticos Función renal alterada Insuficiencia Cardíaca Congestiva (Poliuria Nocturna) Endocrinas Diabetes Mellitus Diabetes insipidus Psicológicas Ingesta excesiva Hábitos Ansiedad

Diagnóstico Vejiga Hiperactiva La VH no es una enfermedad, es un complejo sintomàtico que en general no amenaza la sobrevida por lo que luego de excluir condiciones que requieran consejo o tratamiento una opción válida para médicos y pacientes puede ser no realizar tratamiento (Expert opinion) El clínico debe educar al paciente en: Funcionamiento normal del tracto urinario inferior Que se sabe de VH Beneficios vs riesgos de las alternativas de tratamiento disponibles Que para lograr un control aceptable de los síntomas pueden ser necesarias múltiples opciones terapéuticas

Tratamientos de Primera línea Tratamientos conductuales ( Evidencia Grado B) Entrenamiento vesical Estrategias de control vesical Manejo de la ingesta de líquidos Ejercicios musculares del piso pelviano Los tratamientos conductuales pueden combinarse con uso de antimuscarínicos (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Segunda línea Deben ofrecerse antimuscarínicos orales como primera opción de segunda línea ( Evidencia Grado B) Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o trospio (orden alfebético sin implicación gerarquica) IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA??????? Cuando existan disponibles formulaciones de liberación inmediata (LI) y retardada (LR) deben privilegiarse las de LR por tener menor incidencia de boca seca (Evidencia Grado B) Puede ofrecerse oxibutinina transdérmica (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Segunda línea Si el paciente experimenta control inadecuado de sus síntomas o efectos adversos con la terapia antimuscarínica se recomienda modificar la dosis o cambiar a otro antimuscarínico El médico: No debe usar antimuscarínicos en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado salvo que sea aprobado por su oftalmólogo Aplicar extremo precaución en pacientes con vaciamiento gástrico lento o historia de retención urinaria Debe realizarse un manejo adecuado de la constipación o boca seca antes de abandonar la terapia con antimuscarínicos

Tratamientos de Segunda línea Se debe tener precaución al indicar antimuscarínicos en: Pacientes usando otros medicamentos con propiedades anticolinérgicas Pacientes deteriorados o médicamente frágiles (movilidad limitada, pérdida de peso o debilidad sin causa aparente, deterioro cognitivo) Pacientes que fracasan a terapia conductual y a terapia médica deben ser evaluados por un especialista si desean tratamiento adicional (Opinion de expertos)

Tratamientos de Tercera línea Aprobados por FDA Neuromodulación central o sacra (SNS): En pacientes cuidadosamente seleccionados portadores de síntomas refractarios severos que no son candidatos a terapia de segunda línea o están dispuestos a ser sometidos a cirugía (Evidencia Grado C) Neuromodulación tibial posterior (PTNS) Pacientes con frecuencia y urgeincontinencia moderada a severa Dispuestos a mantener el protocolo y a tener visitas médicas frecuentes Dispuestos a mantener la terapia en el tiempo dado que al suspenderla los efectos tienden a disiparse (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Tercera línea No Aprobados por FDA Inyección intradetrusor de Toxina Botulinica A (Evidencia Grado C) Pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea Dispuestos a acudir a control del residuo postmiccional frecuente Dispuestos a realizarse cateterismo o autocateterismo por periodos prolongados en caso necesario Pacientes deben ser informados de: Pueden requerir intervenciones médicas secundarias (Ej por ITU o Retención de orina) Los efectos se pierden en el tiempo y se requieren intervenciones sucesivas para mantener el efecto

Tratamientos Adicionales Uso de sondas permanentes uretrales o suprapúbicas no se recomiendan como una estrategia de manejo Sólo deben ser usadas como último recurso en pacientes muy seleccionados Cistoplastía de aumento o derivación urinaria en casos muy raros de VH refractaria , severa y complicada Sólo existe evidencia de su uso de pacientes neurogénicos Existe alto riesgo de cateterismo permanente y de malignidades secundarias

Seguimiento Idealmente Objetivos del seguimiento Determinar tolerancia (compliance) Eficacia Efectos secundarios Uso de tratamientos alternativos Idealmente Establecer mediciones de síntomas e impacto de calidad de vida basales Usar los mismos instrumentos en el seguimiento Estimular a los pacientes a permanecer en tratamiento al menos 8 semanas (período suficiente para identificar los respondedores)

Se logran los objetivos Algoritmo de diagnóstico y manejo de VH Historia y sedimento de orina Diagnóstico poco claro o se necesita información adicional Urocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios de síntomas Se descarta VH, o VH complicada: tratar o derivar Signos y síntomas de VH, microscopía urinaria (-) Signos /sintomas de VH Educación al paciente: Normal funciomaniento del tracto urinario Beneficios/riesgos de tratamientos Acuerdo en los objetivos a lograr Paciente interesado en tratarse Seguimiento para eficacia y control de efectos adversos Cambios de hábitos (Considerar antimuscarínicos de acuerdo a respuesta) Se logran los objetivos En casos extremadamente raros considerar cistoplastia o derivación urinaria No se logran objetivos de tratamiento, Antimuscarínicos: manejo activo de sus efectos adversos Terapias aprobadas por la FDA Terapias NO aprobadas por la FDA Neuromodulación sacra o Toxina botulínica intradetrusor Neuromodulación tibial post. No se logran objetivos de tratamiento Signos/síntomas consistentes con diagnóstico de VH Re-evaluar o Derivar: Urocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios de síntomas, urodinamia, cistoscopía u otro test adicional

PROPUESTA DEL MANEJO KINÉSICO EN VEJIGA HIPERACTIVA 01/04/13 PROPUESTA DEL MANEJO KINÉSICO EN VEJIGA HIPERACTIVA 17

INTERVENCIONES CONDUCTUALES 01/04/13 INTERVENCIONES CONDUCTUALES Modificación de hábitos y estilo de vida Ejercicios del Piso Pélvico para manejo de la urgencia e incontinencia urinaria

INTERVENCIONES CONDUCTUALES 01/04/13 INTERVENCIONES CONDUCTUALES Modificación de hábitos y estilo de vida Educación al paciente (Cartilla miccional) Entrenamiento vesical Reducción de irritantes vesicales Regular ingesta de líquidos (R: C) Evitar la constipación Control del peso (N: 2 R: B) Eliminar el tabaquismo (R: B)

INTERVENCIONES CONDUCTUALES 01/04/13 INTERVENCIONES CONDUCTUALES Ejercicios de distracción Ejercicios respiratorios Ejercicios de Piso Pélvico Fuerza y resistencia Diferentes posiciones Bio Feed Back Electroestimulación Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD005654 (2010) Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1- 120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)

Recomendaciones para realizar una terapia kinésica en APS 01/04/13 Terapia de PP debe ser dirigida por un kinesiólogo La Terapia Conductual debe estar dirigida a individuos cognitivamente intactos El kinesiólogo debe contar con instrumentos de evaluación La supervisión de las pacientes que no localizan bien el PP debe ser personalizada e instrumental Espacio Físico Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline) “Rehabilitación versus Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia: resultados a largo plazo”. Rachel Kafri & Jeffrey Shames & Meir Raz & Michal Katz-Leurer.2007.

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN KINÉSICA EN EL TRATAMIENTO DE VH 01/04/13 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN KINÉSICA EN EL TRATAMIENTO DE VH

01/04/13

Incontinencia anal

Incontinencia Fecal (IF) La definición más aceptada, corresponde al paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de consistencia sólida, liquida y gases por períodos de al menos un mes, en pacientes mayores de 4 años. La incontinencia fecal es un problema complejo que afecta desde 2% de la población general, hasta un 45% de pacientes de casas de reposo. Más frecuente en mujeres, multíparas (daño esfinteriano), > 65 años, cirugía perianal previa y en pacientes con mala salud general Matibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ. Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.

Definiciones de IF Incontinencia pasiva: Corresponde al paso involuntario de deposiciones o gas sin darse cuenta. Urgeincontinencia: Implica el paso de material fecal a pesar de un activo esfuerzo en tratar de retener las deposiciones. Ensuciamiento anal; Es la pérdida de pequeñas cantidades de deposiciones sin darse cuenta

Puede ser realizada por médico no especialista Los profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar una evaluación inicial de las personas con incontinencia fecal para identificar los factores que contribuyen a ello. Puede ser realizada por médico no especialista Esto debería comprender: Historia clínica completa Exámen físico completo Exámen proctológico y perineal Nivel de evidencia : V; Grado de recomendación: D.

Escalas de evaluación Existen múltiples escalas de severidad de incontinencia. Su utilidad se basa en objetivar el grado de incontinencia y poder comparar posteriormente el resultado de los tratamientos. La escala más usada es la escala de Jorge-Wexner: Frecuencia de los episodios de incontiencia Relación con el tipo de deposiciones Incontinencia a gases Necesidad de uso de paños o toallas higiénicas. Se incluye un ítem en relación al compromiso de calidad de vida producido por esta patología

Escala de severidad incontinencia de Jorge-Wexner Nunca: 0Rara vez: menos de una vez al mesA veces: menos de una vez por semana, pero mas de una vez al mes.Usualmente: menos de una vez al día, más de una vez por semanaSiempre: más de una vez al día0: continencia perfecta20: incontinencia total Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.

Intervención primaria Realizar actividad física Mejorar acceso a baño en pacientes institucionalizados,ropa fácil de sacar, privacidad Restricción medicamentos que pueden aumentar transito intestinal Educación: rutina de ir al baño Educación a enfermería o cuidadores de pacientes institucionalizados

Tratamiento Médico Uso de antidiarreicos Aumento en fibra soluble en la dieta en casos de incontinencia leve. Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B Uso de antidiarreicos Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación C Enemas, y supositorios pueden ayudar a un vaciamiento completo y disminuir ensuciamiento post defecatorio. Nivel de evidencia: V; Grado de recomendación D

Rehabilitación Pelviperineal (RPP) El Biofeedback es recomendado como parte del tratamiento inicial en pacientes motivados y que presentan algún grado de contracción esfinteriana voluntaria. Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación: B. La RPP puede ser considerada una opción de primera línea en pacientes que no responden a cambios en la dieta ni manejo farmacológico.

RPP Reahabilitación pelviperineal Intervención temprana Todo paciente debiera realizarla Bajo costo Poca disponibilidad geográfica Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):611-20 Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-15

Resultados de RPP en IF Revisión de 35 estudios publicados 1973 – 1999 : reporta mejoría entre 65-75% de los pacientes Revisión 46 estudios publicados: Reducción de los síntomas de incontinencia entre el 50 al 90% (75%) Cochrane Review : Falta evidencia ya que hay escasos trabajos randomizados, con grupo control . Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001 Respecto a los resultados de la reeduación del piso pelvio, existen multiples trabajos pero pocos de ellos randomizado y con grupo control . Además las técnicas usadas son muy dispares, realizadas por distiento profesionales, lo que hace dificil compararla y es por eso que una revisión de Cochrane concluye que falta evidencia aún. En una revisión realizada por Norton el año 2001 donde se revisaron 46 estudios se concluye que el manéjo de la incontinencia fecal con técnicas de reeducación pelviperineal reduce los síntomas de if entre el 50 al 90%. (Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001 En otra revisión hecha por Heymen de 35 estudios reporta mejoría de los pacientes entre 65 y 75% con estas tecnicas.(Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001 Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001

Endosonografia Anal Estudio fundamental para evaluar pacientes con incontinencia fecal. Sensibilidad y especificidad para la detección de defectos esfinterianos es de un 83 al 100 % . Identifica pacientes con indicación quirúrgica y diferencia tipo de defectos esfinterianos.

Manejo a nivel primario Identificar factores asociados: Historia médica completa. Medicamentos. Exámen físico completo. Exámen proctológico. Evaluación cognitiva (en casos específicos. Consulta por IF Tratar factores asociados Según evaluación inicial manejo personalizado en relación a: Educación del paciente Modificación hábito intestinal Modificación dieta Modificación de terapias farmacológica que incida en IF Proporcionar estrategias de afrontamiento y apoyo

Manejo a nivel primario Preguntar al paciente si los síntomas han mejorado. Si es necesario ajustar la intervención / combinación de intervenciones para la respuesta individual. Si los síntomas persisten discutir otras opciones de tratamiento con el paciente. Si el paciente no desea continuar con estudio proveer al paciente con estrategias de manejo conservador a largo plazo. Si IF persiste en ausencia de deterioro cognitivo grave iniciar el algoritmo de manejo especializado. Manejo especializado