Inducción del parto Jesica Gabutti 2006

.... Es para ustedes los mas “chiquitos” Diferencia conceptual entre induccion y estimulacion del trabajo de parto .... Es para ustedes los mas “chiquitos”

Induccion del parto Induccion: termino que indica estimulacion de las contracciones uterinas antes de que estas se inicien espontanamente Estimulacion: es el incremento de las contracciones uterinas consideradas inadecuadas por falta de dilatacion o descenso fetal.

Para saber... Theobal en 1948 uso por primera vez un estracto de hipofisis posterior endovenosa para indicir un parto 5 años despues se sintetiza el primer polipeptido para uso corriente.

Cuales son las indicaciones para inducir un parto?

Indicaciones RPM HIE y asociados Postermino (>41 semanas) A termino (viven alejadas del centro de salud) Corioanmionitis Desprendimiento placentario incompleto Condiciones medicas maternas( DBT-enf renal- enf pulmonar- colestasis etc) Compromizo fetal (isoinmunización – RCIU) ACOG no recomienda la induccion planeada por comodidad del profecional o paciente!!!

Cuales son las contraindicaciones tanto maternas como fetales? Te ayudo.. en su mayoria son las mismas que del tdp

Contraindicacion fetal Macrosomia marcada Hidrocefalia Situacion transversa u oblicua Sospecha de sufrimiento fetal por posible intolerancia al trabajo de parto Prolapso del cordón

Contraindicacion materna Desproporcion fetopelviana Herpes genital Asma (PG)

Contraindicaciones uterinas Cesarea previa corporal Miomectomias Placenta previa Vasa previa

De estas contraindicaciones hay casos especiales a considerar

Contraindicaciones relativas .. Presentacion podalica: hay hospitales donde se realiza parto de nalgas de rutina La ACGO propone cesarea programada salvo que el parto sea inminente.Williams manual of obstetrics.Ed. 21°. 2004 Cesarea previa: el riesgo de ruptura uterina es mas elevado con el uso de prostaglandinas por lo que no se aconseja (ACGO N° 271, abril 2002 comité de opiniones: Induccion de parto vaginal despues de cesarea previa)

Contraindicaciones relativas... Polihidramnios Embarazo gemelar

Factores a considerar Estado del cervix: Bishop Se considera desfavorable una puntuacion menor a 5 (Bishop EH. Pelvic scoring for elective induccion .Obstet Gynecol 1964;24:266-268) Si la puntuacion es de 8 o > se considera un éxito de parto vaginal similar al de inicio espontaneo (ACOG practice bolletin 2000) Se plantea entonces la maduracion cervical antes de la induccion propiamente dicha

Puntuacion de Bishop 0-30% -3 1 1-2 40-50 -2 2 3-4 60-70 -1 3 >5 puntos Dilatacion Borramiento Descenso Consistencia Posicion Cerrado 0-30% -3 Firme post 1 1-2 40-50 -2 Media Medio 2 3-4 60-70 -1 blando Anterior 3 >5 >80 +1-+2 :(Bishop EH. Pelvic scoring for elective induccion .Obstet Gynecol 1964;24:266-268)

Metodos de induccion

Metodos de induccion mecanicos Laminaria japonicum : dilatador osmotico Se asocia a infecciones periparto. No se aconseja (Kramer J. William MC. Preinduction cervical ripennig: a randomized comparison of two methods. Obstet Gynecol 1995)

Metodos de induccion farmacologicos Analogos de prostaglandinas Comienzan su accion a la hora y su maxima accion es a las 4 hs, pueden continuar las contracciones y persistir El uso de oxitocina debe retrasarse de 6 – a 12 hs por intruccion del fabricante se asocia con mayor incidencia de ruptura uterina 7.7/1000 en relacion con tdp espontaneo 5.2/1000 e inducidos con cesarea previa 24.5/1000 (ACOG committee opinion. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery)(PGE2)

Metodos de induccion farmacologicos Dinoprostona pgE2 disponible en gel intracervical de 05 mg, gel intravaginal de 10 mg y supositorio vaginal de 10 mg, de liberacion mas lenta Ambos aprobados por la FDA desde 1992 y el supositorio desde 1995 Comprobado que disminuye el tiempo de tdp, disminuye el uso y dosis de oxitocina (Brindley BA. Induction and augmentation of labor: basis and methods for current practice. Obstet Gynecol 1988)

Metodos de induccion farmacologicos Dinoprostona: Inestable, necesita cadena de frio Muy cara vaginal $165, gel $ 65 Facil aplicación Poca concomitancia con contracciones uterinas Requiere extraccion antes de comenzar con oxitocicos

Metodos de induccion farmacologicos Misoprostol PGE1: disponible en comp. Vo o endovaginal disponible de 200 mg puede fraccionarse pero sin distribucion uniforme de la dosis. No aprobada por la FDA para induccion si como prevension de ulcera peptida Muy barata.$0.36-$1.2 Estable a temperatura ambiente Facil de administrar. Vaginal u oral de similar eficacia

Metodos de induccion farmacologicos Vaginal: tiene eficacia similar o superior al dinosprost. Preocupa su asociacion con sindrome de hiperestimulacion, gralmente cuando se adm. > de 50mg (ACGO practice bolletin 2000)

Metodos de induccion farmacologicos Efectos adveros: Hiperestimulacion: 6 o mas contracciones en 10 min con alteracion del NST 1% -5% con gel intra cervical-intravaginal esto motivo el uso del pesario que se puede remover No se recomienda el lavado Vomitos, diarrea, fiebre son insignificantes (william 2004)

Metodos de induccion farmacologica Efectos adversos : Con misoprostol es mas frecuente la taquisistolia Se acuerdan cual es la diferencia conceptual entre taquisistolia e hiperestimulacion?

Metodos de induccion farmacologicos

Metodos de induccion farmacologicos Oxitocina: Responde aproximadamente despues de 3-4 min de su colocacion y persiste en plasma 40 min. Su respuesta depende de la edad gestacional, se incrementa desde la 20w hasta la30w y en plateau hasta el termino

Metodos de induccion mecanicos Despegamiento de membranas: Incrementa la actividad de la fosfolipasa A2 y prostaglandinas F alfa 2 Se asocia a menores inducciones por comienzo espontaneo del tdp (Allott H A, Palmer CR. Sweeping the membranes: a valid produre in stimulationg onset of labor?Br J Obtet Gynaecol 1993)

Metodos de induccion quirurgico Anmiotomia: Gralmente se usa cuando el cervix es favorable Como metodo unico no tiene buenos resultados pero combinado con oxitocina se comprobo que disminuye el tiempo de tdp (Moldin PG, Sundell G. Induction of labor: a ramdomised trial of amniotomy with oxitocin infution. Br J Obstet Gynecol 1996)

Como se administra las PG?

Se pueden colocar maximo 3 dosis (1 Se pueden colocar maximo 3 dosis (1.5 mg) de dinoprost gel en 24 hs con un intervalo de 6 hs minimo. En caso de pesario solo 1 durante 6 a 12 hs antes de removerlo y se debe esperar 60’ para comenzar con oxitocina Con misoprostol se pueden colocar dosis de 25 mcg cada 6 hs o 4 hs maximo de 3 dosis y oxitocina se recomienda esperar y evaluar según DU

Cuales son las complicaciones y como manejarlas?

Hiperestimulacion: Reanimacion Remover pesario o comprimido NO LAVAR!!! Colocacion de ritopar o terbutalina sc Nunca inducir con PG en cesarea previa Los Ef Adversos son dosis dependientes!!!

Se pueden usar en pacientes ambulatorias?

Con dinoprost se recomienda monitoreo por 2 hs y luego regresan a las 12 hs de colocado Con misoprostol no se recomienda el uso ambulatorio

Que complicaciones tiene la oxitocina?

No olvidar que cada paciente tiene un umbral distinto de respuesta y sus ef. Dependen de la DU que provoque Su injeccion ev en bolo puede provocar hipoTA

Que metodo utilizar en pacientes con RPM y cervix desfavorable ?

La FDA no aprueba el uso de PG pero hay estudios que demuestran que es efectiva y segura En un estudio se analizo pacientes a termino con RPM y se obtuvo una respuesta en el 86% con solo 1 dosis de misoprostol(Obstet Gynecol 1997; 89;909-912) No hay evidencia que incremente la infeccion perinatal(Obstet Gynecol 1997; 89;909-912)

Que se aconseja en caso de induccion de feto muerto en el 2° y 3° trimestre?

La oxitocina es util en el 3° trimestre no asi en menos de 30w Si es 28w o menos se aconseja PG en altas dosis combinado luego con oxitocina Recordar que da mas nauseas, vomitos y diarrea

fin