Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO Hospital Universitario LA FE VALENCIA ESPAÑA Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA VALENCIA 24 ENERO 2008 Dr. ANGEL MOYA HERRAIZ

Cancer de páncreas Duodenopancreatectomía Única posibilidad de cura Mortalidad < 5% Morbilidad entre 30-40% 1- Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200

Morbilidad Fístula pancreática / dehiscencia Retraso del vaciamiento gástrico Hemorragia Abscesos Hemorragia digestiva Infección herida Fístula biliar

80% de mortalidad por esta causa2 Fístula pancreática Varía entre el 5 y 30%1 80% de mortalidad por esta causa2 Dos tipos de fístulas2: Escape anastomótico Fuga desde el muñón 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51. 2- Suzuki Y et al. Arch Surg 2002; 137: 1044-7

Prevención de la fístula pancreática Variantes técnicas Catéteres Análogos de somatostatina Sellantes 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.

Prevención de la fístula pancreática Todos los procedimientos son cuestionados Discusión sobre los métodos óptimos para prevención y manejo de las fístulas 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.

Factores de riesgo de fistula Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61

Caso clínico 66 años Acude a Urgencias Mujer Hermano muerto por neoplasia de páncreas

Antecedentes personales DM tipo II en tratamiento con ADO Dislipemia. Proliferación fibrovascular de ojo derecho con trombosis. HTA.

Sintomatología Dos meses de evolución Dolor epigástrico Pirosis Síndrome constitucional (adelgazamiento y anorexia) Poliuria y polidipsia No ictericia, ni coluria.

Analítica Bilirrubina T/D: 4,9/2,99 mg/dl GGT: 1973 UI/L FA: 1386 UI/L GOT/GPT: 152/165 UI/L CA 19.9: 61,4 UI/ml

Vesícula distendida alitiásica ECO ABDOMINAL Hígado homogéneo Vesícula distendida alitiásica Vía biliar intra/extra hepática dilatada Colédoco de 11 mm de tamaño Wirsung dilatado Obstrucción brusca distal Imagen hipoecogénica de 20 mm en cabeza del páncreas De Carlis L, et al. Transplant Proc 2001; 33: 1411-1413 Reed A et al. Transplant Proc 2005; 37: 1161-1163

TAC TORACO-ABDOMINAL Cabeza de páncreas con imagen mal definida hipodensa de 8 mm Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas y Wirsung. No invasión vascular. No adenopatías

TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio Vesícula biliar Tumoración

TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio Vasos libres

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA PAAF TRANSDUODENAL MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS: Imágenes citológicas compatibles con carcinoma.

HALLAZGOS OPERATORIOS Páncreas algo atrófico, no blando y con signos de inflamación crónica. Wirsung de 3 mm diámetro Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza pancreática no infiltra a tejidos adyacentes ni elementos vasculares

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA TECNICA OPERATORIA DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA WHIPPLE CLASICO

TECNICA OPERATORIA ¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO o la PRESERVACION PILORICA? No diferencias evidentes Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200.Revisión y metaanalisis Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232 - Metaanalisis

Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Hepático-yeyunostomía RECONSTRUCCIÓN Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Hepático-yeyunostomía Gastro-yeyunostomía Y de Roux

Anastomosis pancreatoyeyunal terminolateral

Preguntas prevención de la fístula ¿Prefiere una PY o PG?1,2 ¿Es mejor una anastomosis simple, una invaginación del páncreas o una ducto-mucosa? 3 ¿añadirías un tutor? 4 ¿externo & interno? 5 1- Mc Kay A et al. Br J Surg 2006; 93: 929-36--- No evidencia (MA) 2- Wente MN, et al. Am J Surg 2007; 193:171-83 – No evidencia (MA). 3- Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61 – Evidencia a favor D-M. 4- Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: 425-35--- Evidencia a favor del stent. 5- Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10:1280-90.(no stent interno)

Preguntas prevención de la fístula ¿Es útil el Octreotide? ¿Emplearía un sellante? ¿Usarías sellante + Octreotide? ¿No es necesario sellante ni Octreotide? Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232– No costo-beneficio (MA)

Adenocarcinoma ductal páncreas ANATOMIA PATOLÓGICA Adenocarcinoma ductal páncreas Pobremente diferenciado Infiltrando grasa posterior, coledoco distal y duodeno Tamaño del tumor 3x2 cm TNM: pT2 No G3.

EVOLUCION Al 4º día: Dolor subcostal derecho moderado Drenaje peritoneal abundante, de aspecto hemático retenido. Hiperglucemia importante 24h más tarde, Aumenta el drenaje peritoneal y se hace más hemático Las molestias dolorosas abdominales, se difunde por todo el Abdomen con peritonismo evidente.

EVOLUCION ECOGRAFIA ABDOMINAL: Escasa cantidad de líquido peritoneal interasas. Derrame pleural derecho. Empieza con taquipnea en reposo y se objetiva anemización con Hb de 8 mg/dl y Hto del 25%. Posteriormente refiere un dolor abdominal brusco e intenso y comienza con drenaje seroso sucio por drem..

sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar EVOLUCION Decidimos reoperación urgente. Hallamos una peritonitis de líquido sucio pancreático, por fuga mínima a nivel de la anastomosis pancreato-yeyunal. Realizamos limpieza de la cavidad, sutura de la dehiscencia con prolene y parche sellante sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar Drenaje selectivo.

Preguntas tratamiento de la fístula ¿Tratamiento conservador? ¿ Tratamiento quirúrgico? Kazanjian KK, et al. Arch Surg 2005; 140: 849-855 (U de los Angeles) 95% Conservador

Preguntas tratamiento de la fístula ¿Considera correcta la aptitud del cirujano? ¿ Despegaría el asa del yeyuno, cerrándola y uniría el páncreas al estómago? ¿Haría una pancreatectomía total?1 ¿Cerraría el yeyuno con stapler y dejaría el páncreas con drem selectivo? ¿Cerraría el yeyuno con stapler y ocluiría el conducto de Wirsung con un sellante? 1-Henegouwen et al. J Am Coll Surg 1997; 185: 18-24

EVOLUCION Ingresa en la Unidad de Reanimación, Hipotensa pero responde bien a las catecolaminas, se extuba a las 24h, pero ante el importante trabajo respiratorio y la aparición de infiltrados bilaterales pulmonares, se íntuba. Acompañando a este proceso debuta con una debilidad muscular global, sin objetivarse causa en todos los estudios neurológicos (TAC craneal, RMN troncoencefálo y medular, EMG y potenciales evocados).

EVOLUCION Empeoramiento pulmonar por SDRA, se practica traqueostomia. Se hace EEG y se etiqueta de encefalopatia metabólica. Ante la sospecha de cuadro miasteniforme se trata con neostigmina y mestinon, con mejoría de su hipotonía. Empeoramiento pulmonar por SDRA, se practica traqueostomia.

Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus EVOLUCION Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus a los 24 días.