Medicina A – Modulo 4. Derrame Pleural Dr. Alfredo Semberoiz.

Organización de la clase. Definición. / Mecanismo de formación. Síntomatología y examen físico. Estudios complementarios.

Líquido pleural. Producción diaria: 15 ml en cada pleura (cantidad no visible en imágenes). Composición: (cocientes respecto a las concentraciones séricas) proteinas < 0.5 LDH < 0.6 glucosa 0.6 - 0.8. pH 7.60.

Fisiopatología: Aumento de presión hidrostática. Disminución de la presión oncótica plasmática. Disminución de la presión del espacio pleural. Aumento de la permeabilidad capilar pleural. Bloqueo del drenaje linfático. Movimiento del líquido desde el espacio abdominal.

Clasificación del derrame pleural: Trasudados (mecanismos 1-2-3). Ejemplos: Insuficiencia cardíaca. Hipoalbuminemia. Neoplasias: 10%. Exudados (mecanismo 4). Ejemplos: Neumonía. Embolia pulmonar. Neoplasias. Trauma /cirugía.

Vocabulario asociado. Empiema. Quilotórax. Hemotórax. Hidrotórax. Hidroneumotórax.

Etiología (frecuencia de los cuadros más comunes). Insuficiencia cardíaca izquierda(36%). Neumonía (22%). Neoplasias (14%). Embolia pulmonar (11%). Enfermedades virales (7%). Otras causas: traumatismos, cirrosis hepática, artritis reumatoidea, pancreatitis aguda, etc.

Síntomas: Tos no productiva. Dolor torácico / referido. Disnea. Fiebre. Otros síntomas: trepopnea, platipnea.

Examen físico. Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.

Palpación y percusión. Abolición de las vibraciones vocales. Matidez pulmonar. Curva de Damoiseau - Ellis. Matidez de la columna vertebral.

Auscultación. Ausencia del murmullo vesicular. Sonido respiratorio bronquial* (“soplo pleural”). Frote**. Broncofonía*. Egofonía*. *En el límite superior del derrame. **En las pleuritis secas.

Estudios complementarios. Radiografía de tórax. Ecografía pleural. TAC de tórax. Punción pleural. Biopsia pleural.

Rx de tórax. 75 ml para velar el seno costofrénico posterior. Par radiográfico frente y perfil y en decúbito lateral. La lateralidad del derrame a veces es orientadora. Pericarditis: 60 % solo del lado izquierdo. Cirrosis: 67 % solo del lado derecho. Pancreatitis: 100% del lado izquierdo. Estimación de la cantidad de líquido pleural: 75 ml para velar el seno costofrénico posterior. 175 ml para velar el seno costofrénico lateral 500 ml para borrar el contorno diafragmático. 1000 ml para alcanzar el 4º arco costal anterior.

TORACOCENTESIS. Los derrames nuevos (sin diagnóstico) y los derrames paraneumonicos deben ser punzados siempre. Atención: el escape de solo 1 ml de sangre en el espacio pleural es suficiente para teñir el líquido.

Examen del líquido pleural. Aspecto macroscópico. Bioquímica: proteinas, albúmina, LDH, glucosa, pH. Recuento celular con % diferencial. Tinción Gram y cultivo. Citología. Considerar (según el cuadro clínico): triglicéridos, amilasa, ADA.

Aspecto macroscópico. La mayor parte de los trasudados y muchos de los exudados suelen ser claros, amarillentos, poco viscosos y sin olor. El hallazgo de un aspecto sanguinolento tiene implicaciones diagnósticas limitadas (15 % de lso trasudados son sanguinolentos).

Criterios diagnósticos de Light : Exudado: presencia de por lo menos uno de los tres criterios siguientes: [ Prot ] pleural / [ Prot ] sérica > 0.5. [ LDH ] pleural / [ LDH ] sérica > 0.6. [ LDH ] pleural > 2/3 del valor máximo de LDH sérica. Trasudado: no tiene ninguno de los criterios anteriores.

Pseudoexudado. Derrame pleural que cumple con uno o más de los criterios anteriores, pero que en realidad es un trasudado. Se debe generalmente al uso de diuréticos en la insuficiencia cardíaca o en los cuadros de hipoalbuminemia. El gradiente entre la albúmina sérica y la albúmina pleural es superior a 1.2

Glucosa pleural Valores inferiores a los 60 mg/ dl orientan hacia los siguientes cuadros: Derrame paraneumónico complicado. Tuberculosis. Neoplasia. Artritis reumatoidea.

Otros análisis bioquímicos: Amilasa elevada: pancreatitis, ruptura esofágica, procesos malignos. Adenosina deaminasa (ASA): TBC. Triglicéridos (> 110 mg/dl): quilotórax.

Recuentos celulares. Recuento de leucocitos > 1000 /mm3: exudado. Neutrofilia: neumonía. Linfocitosis (>85%): TBC, procesos malignos, pseudoexudados. Eosinofilia (>10%): neumotórax, micosis. Células mesoteliales: son raras en los derrames por TBC.

Citología. Se debe mandar siempre una muestra de líquido pleural para el estudio citológico. En los procesos malignos pleurales, la primera citología es positiva en el 60 % de los casos.

Derrame paraneumónico complicado: Presencia de cualquiera de los siguientes datos: pH < 7.20. Glucosa < 60 mg /dl. Tinción gram o cultivos positivos. Engrosamiento de la pleura parietal (TAC). Derrame libre de gran tamaño. Derrame loculado de cualquier tamaño.