FREE LIGHT CHAINS KILLS TO HENRY BENCE JONES

LAS CADENAS LIGERAS LIBRES SÉRICAS … ¿ ACABARÁN CON LA PROTEINURIA BENCE JONES ?

PRODUCCIÓN MONOCLONAL

ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS Zona de reconocimiento Superficie Expuesta Superficie Oculta carbohidrato Cadenas ligeras Cadenas Pesadas de antígenos Kappa Lambda

PRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS Kappa (2/3) Lambda (1/3)

PATOLOGÍAS CON PRODUCCIÓN MONOCLONAL DE INMUNOGLOBULINAS 50-70 años  1 % >70 años  3 % Incidencia < 40 años  2 % 40-50 años  15 % > 50 años  83 % Distribución por edad 5 años  6 % 10 años  17 % 20 años  30 % Evolución Amiloidosis M. Waldenström (M) M. Osteosclerótico Plasmocitomas, Linfomas, LLC, … M.M. de Ig intactas (G, A, D, E) M.M. de Cadenas Ligeras M.M. No Secretor M.M. Quiescente Secundarias a patologías infecciosas y autoinmunes, principalmente

DIAGNÓSTICO DE GMM 1. Lesiones Osteolíticas 2. % Células Plasmáticas en Médula Ósea 3. Componente Monoclonal Sérico y/o Urinario (¿ MT ideal ?)

TÉNICAS DE VALORACIÓN DE COMPONENTES MONOCLONALES COMPONENTE MONOCLONAL (Ej.): IgG – Kappa 2500 mg/dL 25 g/L Metodología Resultado Parámetro Muestra NEFELOMETRÍA Cuantitativa Ig. Intactas k l Totales (k/l) k l Libres (k/l) Suero y Orina Suero y Orina Orina Suero y ELECTROFORESIS * (Agarosa o CZE) Cuantitativa (asociada a medición de PT) Componente Monoclonal Suero y Orina INMUNO- * ELECTROFORESIS (Agarosa o CZE) Cualitativa Componente Monoclonal Suero y Orina

PATOLOGÍAS MAL RESUELTAS PROBLEMAS 1. No todos los Componentes Monoclonales son detectables: - Mieloma Múltiple de Cadenas Ligeras (Bence-Jones) - Mieloma Múltiple No Secretor - Amiloidosis 2. No todos los CM son correctamente cuantificados: - Componentes pequeños y/o ocultos (tanto GMM, como MGUS) SOLUCIÓN ¿ Detección de Proteinuria de Bence-Jones ? *: - Cribado (k/l en orina, totales o libres) - Confirmación (IFE en orina) - Confirmación (IFE en orina) - Cuantificación (EF en orina con Proteínas totales en orina)

DIFICULTADES CON LA PROTEINURIA DE BENCE-JONES PROBLEMAS 1. FALTA DE ESTANDARIZACIÓN DE RESULTADOS: Correcta identificación  IFEo Incorrecta cuantificación  EFo ó Nefelometría (Química Clínica 2003; 22:392-4) (totales o libres) ¿ Cómo interpretar y utilizar los resultados ? 2. PROBLEMAS TECNOLÓGICOS (Múltiples métodos): - COMPLEJO y CARO  Tanto en material como en tiempo. SOLUCIÓN ¿ Detección de Cadenas Ligeras Libres en Suero ?

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO: FISIOLOGÍA 1. PRODUCCIÓN: En células plasmáticas sanas siempre se produce un exceso de cadenas ligeras respecto a las pesadas, en la formación de las inmunoglobulinas  500 mg/día. 2. ELIMINACIÓN: Es renal. Filtran por el glomérulo (pequeño tamaño) y se reabsorben en el túbulo proximal casi totalmente (sistema de reabsorción para proteínas pequeñas  10-30 g/día), por lo que solo se excretan en condiciones normales  5–10 mg/día.

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO: PATOLOGÍA FALLO RENAL: Cuando la cantidad de proteínas es muy elevada o el túbulo proximal esta dañado, las cadenas ligeras libres se unen a la proteína Tamm-Horsfall en el asa de Henle para formar cilindros, los cuales causaran la nefropatía: La cantidad de cadenas ligeras libre en orina será superior. Suero Orina >

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO: TECNOLOGÍA ANTICUERPOS POLICLONALES ALTAMENTE ESPECÍFICOS: Zona de reconocimiento Superficie Expuesta Superficie Oculta carbohidrato Cadenas ligeras Cadenas Pesadas de antígenos Diana del anticuerpo Superficie Expuesta DETERMINACIÓN CUANTITATIVA: - Nefelométrica (Beckman, Dade…) ó Turbidimétrica (Roche, Olympus…) - Valoración en base al intervalo de referencia, al cociente k/l y a un normograma informatizado.

PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO DETECTADOS Rango Normal k/l (0,26-1,65) l (mg/L) k (mg/L) 0.1 1 10 100 1000 10000 100000 Sueros normales MM CL k MM CL l Amiloidosis MM No Secretor Sensibilidad SPE Sensibilidad IFE

PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO DETECTADOS AMILOIDOSIS y EDCL: Brit J Haematol 2003; 122: 78-84 Am J Clin Pathol 2003; 119: 274-78 Brit J Haematol 2004; 125: 681-700 (GPC Amiloidosis: 685 y 687) Clin Chem 2005; 51: 878-81: 110 casos de AL  Ensayo Sensibilidad k/ls libres ……………………………… 91 % IFEs ……………………………………………………………………..…………. 69 % IFEo ….………………………….… 83 % k/ls libres + IFEo ……………. 91 % IFEs + IFEo ………………….... 95 % k/ls libres + IFEs + IFEo ó k/ls libres + IFEs ………...... 99 % MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS: Clin Chem 2002; 48: 655-7 (mayor sensibilidad  detección precoz) Lancet 2003; 361: 489-91 MIELOMA MÚLTIPLE NO SECRETOR: Blood 2001; 97: 2900-2 (detecta 2/3 de los no diagnosticados) Clin Chem 2005; 51: 878-81:

OTRAS PATOLOGÍAS MONOCLONALES ¿ ? SEGUIMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE DE IGs INTACTAS: 1. Su concentración se relaciona con el estado del mieloma  Mejor correlación, que el CM de Ig intacta, con % CP en MO. 2. Su concentración se relaciona con la nefrotoxicidad y es útil para evaluar el tipo de diálisis a utilizar. 3. Pueden identificar enfermedad residual  Mayor sensibilidad que EF o IF. 4. Pueden identificar precozmente una recaída  En recaídas rápidas, en cambio de tipo de MM desde Igs intactas a CLL solo (2-5%)... 5. Pueden identificar precozmente una respuesta al tratamiento  Menor t1/2. MIELOMA MÚLTIPLE QUIESCENTE (SMOULDERING) J Clin Oncol 2002; 20: 1625-34 (Factor pronóstico de evolución) Blood 2004; 104(11): 4880 (Factor pronóstico de evolución)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIELOMA MÚLTIPLE International Myeloma Working Group 1 / Foundation 2 Br J Haematol 2003; 121:749-757 1 Haematol J 2003; 4:3779-98 2 Clin Oncol 2005;23:3412-3420 Presencia de células plasmáticas clonales en MO y/o plasmocitoma documentado + Presencia de CM en suero y/u orina + (en ausencia de CM, un cociente anormal de cadenas ligeras libres en suero, substituye y satisface este criterio) Lesiones líticas óseas y/o Ca > 11,5 mg/dL y/o Crea > 2 mg/dL y/o Hb < 10 g/dL

CRITERIOS INTERNACIONALES UNIFORMIZADOS DE RESPUESTA AL MIELOMA MÚLTIPLE (International Myeloma Working Group) Leukemia 2006 (Septiembre); 20: 1467-73 CATEGORÍAS DE RESPUESTA (Tabla 5): Respuesta completa estricta  Cociente k/ls normal + ausencia de CP clonales en MO Respuesta completa  … Respuesta parcial muy buena  … Respuesta parcial  > 50% disminución entre la diferencia entre k vs. l (si el CM no es “medible”  Tabla 4: CM sérico < 1000 mg/dL ó CM orina < 200 mg/24h) CATEGORÍAS DE RECAIDA (Tabla 6): Recaída Clínica  … Recaída desde Remisión Completa  … Enfermedad progresiva  > 10 mg/dL de disminución entre la diferencia entre k vs. l (si el CM no es “medible”). NECESIDADES PARA DESARROLLAR ESTOS CRITERIOS (Tabla 1): Incorporar ensayos de cadenas ligeras libres séricas.

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS) N Engl J Med 2006; 355: 2765-70  “Práctica Clínica” (Revisión) Blood 2005; 106: 812-817 1148 pacientes. Sueros congelados en el primer mes tras su diagnóstico (entre 1960-1994). Porcentaje de Progresión 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 Cociente normal FLC (K/L 0.26-1.65) Cociente anormal FLC (K/L <0.26 or > 1.65) Años AMILOIDOSIS y EDCL: Blood 2005; 106: 812-817 Cociente Cadenas Ligeras Libres Séricas 0.01 0.10 0.26 1.0 1.65 10 100 Lambda Normal Kappa 0.5 1.0 5 10 50 500 Riesgo relativo de Progresión

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS) Blood 2005; 106: 812-817 Factores de riesgo para la evolución de MGUS a GMM: CM > 1500 mg/dL; No IgG; Edad 0.26 > k/ls > 1,65 IgG < 1500 mg/dL k/ls normal 1,0 k/ls anormal 7,4 No IgG ó >1500 mg/dL k/ls normal 1,0 k/ls anormal 2,2 No IgG >1500 mg/dL k/ls normal 1,0 k/ls anormal 1,5 Riesgo Relativo Modelo de estratificación de riesgo para MGUS: 1. RIESGO BAJO (40%)  IgG; < 1500 mg/dL; 0.26 > k/ls > 1,65 2. RIESGO BAJO-IMTERMEDIO  1 factor anómalo. 3. RIESGO ALTO-INTERMEDIO  2 factores anómalos. 4. RIESGO ALTO  3 factores anómalos Monitorizar solo si síntomas Edad

COSTE en Proteinuria de BENCE-JONES Cadenas Ligeras Totales en orina  8 € Proteinograma en orina  5 € Inmunosustracción en orina  66 € Cadenas Ligeras Libres en orina  50 € Cadenas Ligeras Libres en suero  21 € (Clin Chem 2006; 52:1743-8)

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES INTERNACIONALES (GPC): 1. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO en patologías de CM NO DETECTABLE por EF o IF: AMILOIDOSIS, ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS, MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS, MIELOMA MÚLTIPLE NO SECRETOR. 2. SEGUIMIENTO en MM de CM “NO MEDIBLE”. * LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN: 1. ESTADIAJE Y PRONÓSTICO DE MGUS. 2. PRONÓSTICO DE MM ASINTOMÁTICO. 3. SUBSTITUCIÓN DE LA PROTEINURIA DE BENCE-JONES. 4. MANEJO DEALGUNSO ASPECTOS DEL MM DE Igs INTACTAS.

CONTROL EXTERNO DE GAMMAPATÍAS MONOCLONALES 24 CONTROLES: 100 % IFE OK 3 Aceptables / 7 Satisfactorios / 13 Excelentes -3 -2 -1 1 2 3 01-2005 a 12-2006 DE

RUEGOS Y PREGUNTAS

CZE - PROTEINOGRAMA Orina Suero

INMUNOSUSTRACCIÓN Suero Orina IgG IgA IgM k l EFs EFo ¿? ¿? ¿?

Cadenas Ligeras en Orina PROTEINURIA DE BENCE JONES Kappa + + Lambda Cadenas Ligeras en Orina Libres Monoclonales