Rafael Garcia-Duperly Fundación Santafé de Bogotá Proctosigmoidectomia Laparoscopica Técnica Medial a Lateral resección de mesorecto Rafael Garcia-Duperly Fundación Santafé de Bogotá

Resección Anterior y Abdominoperineal por Laparoscopia Son procedimientos mas demandantes Desde punto de vista laparoscopico Desde punto de vista oncológico Resección Abdomino – Perineal Ventaja que procedimiento perineal es el mismo No manipulación del tumor desde aproximación abdominal Resección Anterior Desventaja anastomosis Márgenes de Resecciòn Resección completa del mesorecto

Resección de Meso recto Concepto introducido por Bill Heald 1982 Recurrencia local menor del 5% Recomendado en todo tumor en 10cm distales del recto Técnica Disección cortante de todo el meso-recto en bloque por plano avascular entre la fascie presacra y fascia propia Preservación de los nervios pélvicos

Resección de Mesorecto Complicaciones Mayor incidencia de dehiscencia de anastomosis Dificultad para determinar margen inferior de resección por laparoscopia

RESECCION TOTAL DE MESORRECTO PLANO SAGRADO RESECCION TOTAL DE MESORRECTO

Resección de Mesorecto

Resección Abdominoperineal 149 pte. Tiempo quirúrgico 221 min. Conversión 4% Complicaciones IO 6.7% Problemas de cicatrización herida perineal 25.4% Morbilidad 36.4% Reoperaciones 5.4% Mortalidad 2.0% Perforación espontánea o iatrogénica del tumor diseminación intra-operatoria de células 6% Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001 Resección Anterior 231 pte Tiempo promedio 200 min. Conversión 7.4 Complicación IO 5.2%principalmente lesiones al intestino 3% Reoperación 8.6% Filtración anastomosis 13.8% Ganglios promedios 13.8 Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Bordes de Resección Márgenes de resección Kockerling DCR agosto 98

RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL MESORRECTO 100 pts cáncer medio/bajo de recto 6.1 cms de la margen anal Tiempo quirúrgico 250 min Conversión del 12% Estancia hospitalaria 12 dias Sobrevida a 4 años 82% Recurrencia local 4.2% a 4 años Morin et al. Ann Surg 2003

RESECCIóN ANTERIOR BAJA n=148 ptes, MILAN IT Duración mayor lpx Mayor sangrado abierta Conversión 4% Dehiscencia similar (8 vs 6 %) Reoperación similar Tiempo de estancia similar Disfunción sexual menor por lpx Braga, CCF 2004

Colocación de Trocares Proctosigmoidectomia Colocación Supraumbilical (si no hay cicatrices previas) En caso de cirugía previa - trocar en Fosa iliaca derecha 10 mm Exploración de la cavidad Colocación 3 trocares adicionales: Línea media clavicular Izquierda flanco 5 mm Fosa iliaca derecha 10 mm (Camara) Suprapubico 3 cm a la Derecha 5 mm Ocasional 5 trocar epigastrio lateral derecho

Bordes de Resección Márgenes de resección Kockerling DCR agosto 98

=> Actualmente no hay estudios randomisados TME: Laparoscopica vs. Abierta 48 studies, 4224 Pts 33 prospective studies 8 retrospective studies 7 not classified studies 33 patient series 15 cohort studies => Actualmente no hay estudios randomisados Breukink, Cochrane Library, 2007

TME: Laparoscopica vs. Abierta Resultados Oncologicos Ventajas de TME laparoscopica : Menor perdida sanguinea, inicio VO, dolor pop y respuesta inmune No diferencia significativa para: Sobrevida libre de enfermedad,recurrencialocal, mortalidad, morbilidad, margenes de reseccion, Ganglios linfaticos obtenidos , filtracion anastomosis Breukink, Cochrane Library, 2007

Proctosigmoidectomia * * * * * Proctosigmoidectomia

Técnica Quirúrgica Traccion Arteria Mesenterica Inferior Apertura del peritoneo en la parte lateral derecha del rectosigmoide a nivel de la bifurcación de la aorta o nacimiento de vasos mesentéricos.

Técnica Quirúrgica Identificación del uréter izq. Identificación y sección de vasos mesentéricos Liberación hasta ángulo esplénico Disección del espacio retro-rectal ( plano sagrado Meso recto) desde el promontorio del sacro Identificación del plexo nervioso

Medial a lateral izq

Medial a lateral izq

Técnica Quirúrgica Ligadura Vascular

Gotera Izquierda

Angulo esplenico

DISECCION POSTERIOR

Técnica Quirúrgica Sección de ligamentos laterales Incisión del peritoneo recto-vesical separando las vesículas seminales y la próstata Disección hasta elevadores del ano y cierre y corte del recto con endo-grapadoras o TA Extracción del espécimen protegido con bolsa plástica Anastomosis con sutura circular Prueba neumática

DISECCION CARA ANTERIOR DE RECTO

SECCION DEL RECTO Ver video en Videoteca www.cielta.com/videoteca.html

ANASTOMOSIS Ver video en Videoteca www.cielta.com/videoteca.html

Procedimientos realizados 439 Colectomías derechas 91 Resecciones anteriores 97 Colectomías izquierdas y sigmoidectomia 170 Resección abdomino-perineales 16 Bolsas ileales 7 Rectopexia 6 Cierre de colostomias 13 Colectomías subtotales 8 Fístulas coló vesicales 4 Otros 27

Tipo de patología Patología benigna 41% Patología maligna 59%