Cirugía General Hospital Universitario de la UANL HERNIAS Cirugía General Hospital Universitario de la UANL

Hernias Definiciones Hernia.- Protrusión de órgano o tejido a través de un defecto de las paredes circundantes Sin protección de músculo estriado Sitios fecuentes Características Reductible Irreductible ó incarcerada Estrangulada

Hernias Hernias externas Hernias internas interparietales

Sitios de hernias

Combinadas (en panatalón) Hernias inguinales Tipos Dierectas Indirectas (Más frecuentes) Combinadas (en pantalón) Femorales Más frecuentes en mujeres 10:1 Combinadas (en panatalón)

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Anatomía

Anatomía de región inguinal Conducto inguinal

Vista interna

Sitio de hernias según anatomía

Diagnóstico Abultamiento Dolor, parestesias Diagnóstico diferencial de masas inguinales Hernia Hidrocele Adenitis Varicocele Criptorquidia Etc… Maniobras exploratorias

Abultamiento

Hernias Diagnóstico Examen físico Ultrasonografía Tomografía computarizada Resonancia magnética

Clasificación de Nyhus Type 1 Indirect hernia with normal internal ring Type 2 Indirect hernia with dilated internal ring. Posterior wall intact Type 3 Posterior wall defect A Direct inguinal hernia B Indirect inguinal hernia. Internal ring dilated. Posterior wall defective C Femoral hernia Type 4 Recurrent hernia

Tratamiento Conservador??? Pros Contras Fitzgibbons y cols.

Tratamiento quirúrgico Reparaciones anteriores SIN TENSIÓN

Aspectos técnicos Reparación Anterior

Reparaciones tisulares “Histórico” Bassini

Reparaciones tisulares “Histórico” McVay

Reparación sin tensión Lichtenstein

Reparación sin tensión Gilbert “plug and mesh”

Resultados reparación sin tensión Recidivas 0%-3.5% Complicaciones 4.5%-33%

Reparación preperitoneal Aspectos técnicos

Tratamiento laparoscópico TEP

Reparación preperitoneal

Tratamiento Laparoscópico TAAP

Resultados hernioplastías laparoscópicas

Randomized Trial #3 989 laparoscopic (90% TEPP) vs. 994 open, 1999-2001 Two year follow-up Complications: 39.0% lap vs. 33.4% open 2 port site hernias, 2 major bleeds in laparoscopic group

Randomized Trial #3 3 deaths in laparoscopic group (1 bowel injury) 1 death in open group Return to activity: 4 days lap vs. 5 days open Laparoscopic had less pain

Randomized Trial #3 Primary recurrence: 10.1% lap vs. 4.0% open Recurrent recurrence: 10.0% lap vs. 14.1% open, p=n.s. 250 lap hernias necessary to reduce recurrence rate Open recurrence rate not altered by experience Neumayer et al. NEJM, 2004

Summary Laparoscopic herniorrhaphy likely less painful Short term outcomes comparable Long term outcomes unknown Small, but real serious complication rate Experience is key

Current Practice Discuss, but don’t propose for primary Good option for recurrent (especially early) or bilateral Possible advantage in obese High index of suspicion for complications

Hernia Femoral Son una forma de herniación inguinal directa Son más frecuentes en mujeres, ancianas multíparas Aparece como masa irreductible en la base interna del triángulo femoral de Scarpa Las henias femorales e inguinales indirectas son más frecuentes en el lado derecho Tiene el mayor índice de estrangulación

Hernia femoral

Hernias femorales Reparación Detalles técnicos

Problemas especiales Hernias deslizantes Hernias recidivantes Hernias estranguladas Hernias bilaterales

Hernia Inguinal Complicaciones crónicas Complicaciones agudas Orquitis isquémica y atrofia testicular Neuralgia Recurrencias Complicaciones agudas

Hernias ventrales Protrusión a través de pared abdominal anterior Espontáneas Epigástricas Umbilicales 10% Hipogástricas Adquiridas Postincisionales 15-20% de todas la hernias

Hernias ventrales Anatomía

Hernias ventrales Diagnóstico Historia y exploración física

Hernia Umbilical Sitio común de herniación Son más frecuentes en mujeres La obesidad y embarazos repetidos son precursores comunes Es común que se estrangulen colon y epiplón

Hernia Umbilical Son comunes en lactantes y cierran solas si tienen un defecto aponeurótico de 1.5 cm o menos (hasta en dos años) La reparación clásica es con la hernioplastía de Mayo

Hernia Epigástrica Es una protusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo La mayoría de las veces no puede reducirse La reparación se realiza a través de una incisión cutánea vertical 3-5% población general Más frecuentes en hombres

Hernia Incisional Son un problema quirúrgico grave Tienden a agrandarse Causas principales Obesidad Infección EPOC Esteroides

Hernia Incisional Pérdida de la integridad de la pared abdominal Eventración Pérdida de la integridad de la pared abdominal Característica notable : disfunción respiratoria La función diafragmática se torna ineficaz La presión intraabdominal reducida por la hernia también causa edema del mesenterio y estasis en el sistema venoso esplácnico y la vena cava inferior Es frecuente el dolor de la espalda por la retracción de los músculos Pérdida de “Derecho de habitación”

Hernia Incisional La piel y tejidos subcutáneos de las hernias incisionales se estiran y dañan La piel es atrófica, hipóxica y sin grasa subcutánea La técnica del neumoperitoneo es útil para facilitar el retorno de las vísceras y mejor la función del diafragma

Hernia Incisional Henioplastia incisional Es la reconstrucción anatómica de la pared abdominal Consiste en: Cerrar el defecto parietal Restituir la presión normal intrabdominal Reinserción de los músculos laterales en las hernias de la línea media

Hernia Postincisional Reparación con mallas Polipropileno Riesgos e inconvenientes.- fístulas PTFEe Compuestas Biosintéticas Técnicas de colocación

Reparación laparoscópica

Reparación laparoscópica

Separación de componentes

Resultados de reparación hernias incisionales Abiertas vs Laparoscópicas Laparoscópicas mejores resultados??

Hernias inusuales

Hernia de Spieghel Son ventrales Ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea de Spieghel a través de la fascia de Spieghel (fusión entre el oblicuo menor y transverso del abdomen) Son raras

Hernia de Spieghel Se detectan con ultrasonido y tomografía computarizada Es más común entre el ombligo y la línea que une las espinas iliacas anterosuperiores, y justo debajo del ligamento arqueado

Hernia Lumbar Pueden ser: Congénitas Espontáneas Traumáticas Se pueden producir a través de los triángulos lumbares de Grynfeltt (superior) y de Petit (inferior)

Hernia Lumbar Triángulo de Petit: limitado por el músculo dorsal ancho, el oblicuo externo del abdomen y la cresta iliaca Triángulo de Grynfeltt: limitado por la última costilla, el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo sacrospinal

Otras Interparietal Isquiática Obturatriz Perineal