MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL SISTEMA REPRODUCTOR Dra Mariana A Rojas

Malformaciones congénitas que afectan las gónadas 1.- Anorquia: ausencia bilateral de testículos 2.- Monorquia: ausencia congénita de un testículo. 3.- Hipoplasia testicular (debido a la ingesta de dietilbestrol durante el embarazo) 4.- Criptorquidia (descenso incompleto del testículo). 5.- Ovotestes

Hermafroditismo verdadero Ovario Testículo Las personas con hermafroditismo verdadero tienen ovario y testículo. En ocasiones los tejidos ovárico y testicular están presente en la misma gónada (ovotestes). La mayoría de los hermafroditas verdaderos tienen una constitución 46XX, aunque también puede ser 46XY (como en Africa) o mosaicos 45X/46XY. Los genitales externos son ambiguos o femeninos, pero el tubérculo genital es prominente.

Hermafroditismo verdadero El tejido gonadal se puede ubicar en las regiones ovárica, inguinal o labioescrotal. Un ovotestis puede ser reconocido por palpación, ultrasonido o resonancia magnética. Generalmente existe un útero que puede ser hipoplásico y puede haber menstruaciones. En estas personas se desarrollan glándulas mamarias, durante la pubertad. La mayoría de las veces se les asigna un sexo masculino debido a un falo prominente. Es mucho mayor la proporción de tejido testicular que ovárico, en un ovotesti. Existe una gran confusión en cuanto al conocimiento de las causas que determinan esta malformación. Se cree que podría deberse a quimerismo, es decir, la presencia en un mismo individuo de dos o más líneas celulares, que por definición son derivadas de cigotos diferentes. ( Bart C.J.M. Fauser ( 2003) En “Reproductive Medicine molecular, Cellular and Genetic Fundamentals”

Malformaciones congénitas que afectan las vías genitales 1.- Persistencia de las estructuras paramesonéfricas en el varón. 2.- Malformaciones uterinas

Síndrome del conducto Mülleriano persistente gónada Derivados mesonéfricos Derivados paramesonéfricos

En algunos varones (XY) se puede describir la formación de tubas uterinas, utero y un tercio de la vagina, además de sus propias vías genitales. Se trata del Síndrome del conducto paramesonéfrico (Mülleriano) persistente. Se han demostrado mutaciones de genes tanto para la hormona antimülleriana como para su receptor.

Las malformaciones del útero o de la vagina se atribuyen a anomalías de la fusión o la regresión de los extremos caudales de los conductos paramesonéfricos. La agenesia de la vagina se ha atribuído a la ausencia de formación de la lámina vaginal epitelial en el lugar donde se unen el tubérculo de Müller y el seno urogenital. Anomalías del útero y la vagina A) utero doble con vagina doble, B) utero doble con vagina única, C) utero bicorne, D) utero septo, E) útero unicorne, F) atresia del cérvix. (Carlson, 2003)

Malformaciones congénitas que afectan los genitales externos Hombres Hipospadia Epispadia Duplicación del pene (Difalia) Ausencia congénita del pene (Afalia) Mujeres Aumento de tamaño del clitoris Escrotalización de los labios mayores

Hipospasdias Modificado de Carlson, 2003 La uretra desemboca en la superficie ventral del pene, en vez de desembocar en la punta del glande. El grado de epispadia puede variar desde una leve desviación ventral del meato uretral hasta un orificio alargado que representa la porción no fusionada del seno urogenital. Se debe a falta de fusión de los pliegues uretrales

Pseudohermafroditismo femenino Son mujeres, desde el punto de vista genético (46XX). Los genitales internos suelen ser femeninos, pero los externos están masculinizados, ya sea a causa de una producción excesiva de andrógenos por parte de la suprarrenal (hiperplasia suprarrenal congénita virilizante), o por un tratamiento hormonal inapropiado a la mujer embarazada (para evitar un aborto espontáneo). El grado de masculinización externa puede ir desde un aumento de tamaño del clítoris hasta la fusión parcial de los labios mayores en una estructura similar a un escroto. La hiperplasia suprarrenal congénita se debe al estímulo del feed-back hipofisiario con incremento de la secreción de ACTH provocado por el déficit enzimático que bloquea la síntesis normal de hormonas esteroídeas. La virilización está causada por la acumulación de los precursores hormonales con efecto androgénicos. En el 90 % de los casos el defecto reside en la enzima 21 hidroxilasa (21-OH). Con una incidencia global de 1/ 15.000 recién nacidos. En este caso además del exceso de andrógenos que provoca ambigüedad sexual existe un déficit de mineralocorticoides con pérdida de sales demostrada bioquimicamente. El nivel de ACTH se encuentra elevado y se produce un aumento de las glándulas suprarrenales compensándose parcial o totalmente el defecto de mineralocorticoides. El defecto de 21 hidroxilasa se hereda de forma autosómica recesiva, probablemente ligado al complejo HLA en el cromosoma 6. En el varón no se reconoce generalmente este defecto enzimático a no ser que se asocie a una insuficiencia suprarrenal, siendo normal la diferenciación masculina. Vea la página de notas

CAUSAS DEL PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO 1.- Hiperplasia suprarrenal congénita: constituye la causa del 70% de los intersexos diagnosticados en período neonatal. Puede deberse a un déficit de las enzimas 21 hidroxilasa (21-OH), 11 hidroxilasa (11-OH), o bien a la 3B hidroxiesteroide-deshidrogenasa (3BHSD). 2.- Fuente de andrógenos endógena Tumor ovárico o suprarrenal virilizante en la madre 3.- Fuente de andrógenos exógena Por administración de medicamentos androgénicos a la madre en el primer trimestre de embarazo

Vías de síntesis hormonal en la glándula suprarrenal fetal.

Pseudohermafrodita masculino Constitución genética 46 XY Son varones desde el punto de vista genético, Este problema suele ser el resultado de la producción inadecuada de testosterona por los testículos fetales. Los conductos mesonéfricos no se diferencian, los testículos no descienden, y puede haber grados variables de persistencia del conducto paramesonéfrico. Los genitales externos y la identidad de género son femeninos. Como los niveles de testosterona no ascienden en la pubertad, la feminización no retrocede.y la persona puede seguir teniendo un aspecto femenino normal Un pseudohermafrodita masculino puede ser causado por mutaciones que afectan a las enzimas necesarias para la síntesis de testosterona como la 20-22 desmolasa, la 17 hidroxilasa, la 17-20 desmolasa, y la 17ß hidroxiesteroide deshidrogenasa. ¿Porqué se forman glándulas mamarias? ¿Por qué se desarrollan glándulas mamarias? Los conductos mamarios masculinos responden a la presencia de testosterona e involucionan con rapidez. Si se permite que los conductos mamarios se desarrollen en ausencia de testosterona, adquieren una morfología femenina. Estas personas con genotipo masculino carecen de receptores de testosterona, y por tanto desarrollan fenotipo femenino, incluido el tipico desarrollo de la glandula mamaria de la mujer,puesto que sin receptores, el tejido no puede responder a la testosterona.

Pseudohermafroditismo masculino debido a déficit de 5 alfa reductasa La enzima 5∂ reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona.Este andrógeno es el que masculiniza a los genitales externos. Las personas que presentan un déficit de esta enzima, al nacer, tienen sus testículos situados en los canales inguinales o en los engrosamientos labioescrotales, Estos testículos producen testosterona y hormona antimulleriana normalmente (por lo tanto, no existen derivados paramesonéfricos) y los derivados mesonéfricos se diferencian en epidídimo y conducto deferente. Son considerados como niñas al nacimiento, pero durante la pubertad el clítoris se alarga, Los testículos descienden a los pliegues labioescrotales, El tono de voz se hace grave, y se producen erecciones frecuentes. No se produce ginecomastia En una pequeña localidad de República Dominicana, la incidencia de esta malformación afectó al 1% del total de varones existentes. Casi el 50% decidieron cambiar al sexo masculino. En esta comunidad se conoce a estos pacientes como “guevedoces”, queriendo significar con este término: el crecimiento peneano que ocurre a los 12 años. Estas personas tienen un sentimiento de identidad de género masculino y pueden ser fértiles y tener hijos

Sindrome de feminización testicular, Insensibilidad a los andrógenos Las personas afectadas por este síndrome son varones desde el punto de vista genético, 46XY, tienen testículos internos, pero tienen una apariencia fenotípica femenina y son criados como mujeres. A menudo se descubre cuando la mujer busca un tratamiento para la amenorrea, o se le determina la cromatina sexual antes de las competencias deportivas. Los testículos producen testosterona pero debido a la deficiencia de los receptores causada por una mutación del cromosoma X, la testosterona no puede actuar sobre los tejidos adecuados. Por lo general, el útero y los dos tercios superiores de la vagina están ausentes, debido a que la hormona antimülleriana es normalmente elaborada, pero se puede formar una vagina de fondo ciego.

CRONOLOGIA DEL DESARROLLO DEL APARATO REPRODUCTOR (Pomerol, 1994)

2 4 1 3 Indique los nombres de las estructuras marcadas con los números 1, 2, 3 y 4

Fal ¡Describa la formación de la uretra, utilizando los esquemas presentados!

fin